Реабилитация пациентов после ОНМК в составе мультидисциплинарной бригады!

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом разных патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови (гетерогенность инсульта). Соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1:4–1:5. Среди ишемических инсультов выделяют следующие подтипы:

• атеротромботический (34%);
• кардиоэмболический (22%);
• лакунарный (22%);
• гемодинамический (15%);
• гемореологический (7%).

Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом – люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400–450 тыс. человек, примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживают более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Инсульт, как правило, сопровождается двигательным дефектом в виде спастического гемипареза. В восстановительном периоде у большинства больных наблюдается определенный прогресс в восстановлении двигательных нарушений, и к концу первого года гемипарезы отмечаются лишь у половины больных. Восстановление движений происходит в основном впервые 3 – 6 месяцев после инсульта, поэтому наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации в этот период. Пик восстановления движений приходится на первые 2 – 3 месяца, хотя индивидуальные колебания возможны в больших пределах. Восстановление сложных бытовых и трудовых навыков может продлиться до года, а в отдельных случаях и более длительный период.

У большинства больных после инсульта снижается уровень бытовой и социальной активности и в целом качество их жизни по сравнению с прединсультным периодом. Повышению качества жизни больных может способствовать внедрение специальных социально – реабилитационных программ, включающих не только восстановление функций ходьбы, самообслуживания, но и восстановление прежних и новых увлечений, реинтеграцию больных в семью и общество. Основную роль здесь могут сыграть поликлинические реабилитационные центры. Тех больных, которые не могут сами посещать реабилитационные центры, должны наблюдать и посещать специальные реабилитационные команды в составе врача – невролога (при необходимости терапевта), психолога, методиста по лечебной гимнастике, логопеда и массажиста

Термин «реабилитация» происходит от латинских слов «habilis» – способность, «rehabilis» – восстановление способности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет реабилитацию как «комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности».

Реабилитация больных с инсультом и его последствиями отличается от реабилитации в кардиологии, хирургии, травматологии и других областях. Это объясняется тем, что у больных с поражением доминантного полушария мозга нарушается речевая и другие высшие психические функции и, как правило, возникают правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства из них имеются в той или другой степени выраженности психические расстройства. Реабилитация таких больных представляет особую сложность, так как требует комплексного анализа и воздействия, специально построенной системы лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным участием специалистов разного профиля, причем следует учитывать, что в этом процессе, особенно в резидуальном периоде заболевания, доминируют самые трудоемкие медико-психологические и медико-педагогические аспекты.

Для успешности реабилитационных мероприятий важно соблюдать ряд условий:

1. Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов, перенесших инсульт, для его реализации необходимо наличие в отделениях острого инсульта, стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации мультидисциплинарных бригад (МДБ), которые должны объединять различных специалистов, функционирующих как единая команда и обеспечивая тем самым комплексную реабилитацию постинсультных пациентов.
2. Адекватное определение целей лечения, которые определяются такими характеристиками, как согласованность целей со всеми специалистами МДБ; специфичность целей, учитывая пожелания пациента и его родственников; реалистичность поставленных целей, учитывая функциональное состояние и ресурсы пациента; возможность измерить цели и понять за какой период они будут достигнуты.
3. Стандартизированная оценка динамики состояния и степени функционального восстановления пациента с использованием различных шкал.
4. Вовлечение пациента и его родственников в лечебный процесс , обучение их правильному уходу за пациентом, анализ достигнутых целей и поддержания достигнутого уровня восстановления.

Реабилитация пациента перенесшего ОНМК происходит с первого дня постановки диагноза, это обеспечивает пациенту наиболее высокую вероятность на максимальное восстановление его функциональных возможностей, утраченных во время поражения ЦНС.

К средствам реабилитации относятся: психотерапевтическое воздействие, медикаментозная коррекция, ЛФК, кинезотерапия, физиотерапия, массаж, эрготерапия, курортно-санаторное лечение, музыкотерапия, фитотерапия, мануальная терапия и др. При последствиях инсульта могут применяться программы реабилитации с использованием различных средств и методик в зависимости от этапа восстановления. Подробнее рассмотрим некоторые, методики реабилитации постинсультных больных.

Кинезотерапия – является основой ранней двигательной реабилитации. В основе лечебного действия кинезотерапии лежит стимулирование первичных двигательных центров в коре головного мозга и вторичных в шейном и поясничном утолщениях, которые являются основными генераторами формирования афферентных нервных импульсов с целью формирования двигательного акта человека. В результате проводимых кинезотерапевтических пособий образуется стойкая рефлекторная дуга утерянного безусловного рефлекса и устраняется патологическая проприоцептивная афферентная импульсация с дальнейшим восстановлением кинестетического восприятия регуляции нормального мышечного тонуса. В процессе стимулирования происходит пространственно-временная модуляция электро-химических процессов цитолеммы нейро и глиоцитов, приводящая к стабилизации их мембранного потенциала и ионного состава межклеточной жидкости в ткани мозга. Этим определяется активация функции морфологически сохраненных нейронов с дальнейшей стимуляцией аксонального и дендритного роста и уменьшение поляризации мембран повреждённых клеток. Суммация эффектов приводит к активации тканевого дыхания, повышению синтеза макроэргов, нейромедиаторов и пептидных нейромодуляторов, развитию спраутинг процессов и, как следствие к активации неспецефических механизмов адаптации с развитием комплексных компенсаторноприспособительных реакций в функциональных системах организма, в первую очередь в самой ЦНС. Целесообразность использования кинезиотерапии определяет лечащий врач на каждом этапе реабилитации пациента. Существует ряд противопоказаний: (гипертермия; ишемические изменения на ЭКГ; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; и др.). После стабилизации состояния некоторые элементы могут быть рекомендованы. К серьезным противопоказаниям относятся болезни свертывающей системы крови (гемофилия), злокачественные опухоли; несросшиеся сложные переломы; психические заболевания (шизофрения, тяжелая степень старческой деменции).

Лечебная физическая культура (ЛФК ) – научно-практическая, медикопедагогическая дисциплина, при применении которой в качестве основного лечебного средства используют физические упражнения.

ЛФК занимает ведущее место в комплексе восстановительной терапии, располагает огромным спектром различных методик, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно.

Задачи адаптивной физкультуры при постинсультном лечении:

1. повышение общего тонуса организма;
2. выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных центров;
3. предупреждение патологических состояний, стойких двигательных расстройств, контрактур (ограничение движения сустава) и анкилозов (неподвижность сустава);
4. борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями (непроизвольные движения);
5. профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией;
6. выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление двигательных навыков.

В процессе реабилитации используют лечение положением, пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий – непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию. В целях предупреждения контрактур, деформаций и суставных болей применяют пассивные упражнения. При инсульте легкой и средней тяжести со 2 – 3 дня, при тяжелом поражении мозга – после восстановления сознания. Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных (ближе к центру тела: плечо-локоть-кисть) отделов, постепенно включая в работу дистальные (дальше от центра тела) отделы конечностей. Они проводятся в медленном темпе с максимальной амплитудой, недопустимо появление боли и нарастание тонуса мышц. Необходимо добиваться расслабления спастичных мышечных групп, большое значение имеет скорость и однонаправленность движений.

Лечебная гимнастика (ЛГ) обеспечивает наиболее полное растормаживание временно «спящих» нервных клеток, старых условных связей и образование новых двигательных импульсов. В основном применяются активные движения: статические – вызывают тоническое напряжение, способность удержать сегменты конечностей в определенном положении и динамические – собственно движения. Основной задачей активной гимнастики является получение у больного изолированных движений, применяются облегченные движения с оказанием незначительного сопротивления. Все упражнения выполняются при помощи инструктора ЛФК. Для больных с повышенным мышечным тонусом применяют блоки, гамаки, перед проведением ЛГ целесообразно применение процедур массажа и парафина. Длительность занятий и исходные положения для упражнений выбираются исходя из общего состояния больного на данный момент и зависят от периода постинсультного лечения.

Лечебный массаж активно применяют при лечении инсульта. Массаж – комплекс научно обоснованных и практически проверенных приемов механического воздействия на организм человека с целью укрепления и восстановления его функций. Массаж оказывает глубокое воздействие на органы, системы органов и организм в целом: улучшается местное кровообращение, ускоряется отток лимфы и венозной крови из тканей, что облегчает работу сердца, нормализуется гемодинамика; оказывает успокаивающее или тонизирующее действие на нервную систему; нормализует обменные процессы в мышцах связках и суставах. Также как любое другое средство физической реабилитации, массаж назначают строго в соответствии с этапом восстановительного лечения при учете общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

После инсульта у больного наступает нарушения двигательных функций по гемитипу: парез руки и ноги на стороне, противоположной пораженному полушарию мозга. Массаж начинают в зависимости от клиники не ранее 3 – 4 суток после ишемического инсульта, при геморрагическом инсульте – значительно позже, особенно если потребовалось нейрохирургическое вмешательство.

В раннем восстановительном период после инсульта (2-2,5 недели) на фоне лечения положением требуется общий гигиенический, но очень поверхностный массаж (на месте). Массаж начинают со спины (положение пациента возможно лежа на боку), затем массируют здоровые конечности руку и ногу, и наконец, легкий массаж паретичных конечностей. Более глубокий массаж опасен ранним формированием грубой спастики. На время массажа лечение положением снимают, а после массажа снова укладывают паретичную руку в разгибательную для дистальных отделов лангету с отведением плеча на прикроватный стул с подушкой или низкую тумбочку, а ногу на стороне поражения прибинтовывают к лонгете для стопы и голени, сохраняя в голеностопном суставе угол 90 градусов, под колено валик. Лечение положением длится от 30 до 120 минут, повторяется 3 – 4 раза в день. При хорошей переносимости массаж проводят 2 раза в день. Средний восстановительный период характеризуется формированием типичной для центрального гемипареза позы Вернике-Манна с повышением тонуса мышц сгибателей и приводящих. Характер массажа меняется. После подготовительного массажа спины (поглаживание и растирание), когда пациент лежит на животе, и легкого массажа здоровых конечностей по типу гигиенического, переходят к массажу паретичных конечностей. Ригидные (повышенный тонус, перенапряжение мышц) и локально спазмированные мышцы требуют общих расслабляющих приемов классического массажа, выполняемых в медленном темпе с паузами отдыха между приемами, что бы ни вызвать гипертонус. Параллельно используют приемы точечного массажа, как на ригидных мышцах – тормозной метод, так и на гипотоничные мышцы-антогонисты возбуждающий метод. Как только тонус спазмированных мышц под действием массажа начинают слабеть, нужно подключить пассивные движения в соответствующих суставах и мышечных группах, закрепляя успех массажа. Движения должны быть поступательными, дробными (с паузами) и не достигать максимальной амплитуды: повторять каждое 2 – 4 раза. Затем процедура массажа продолжается. В конце процедуры желательно применить непрерывную вибрацию. Курс массажа состоит из 10 – 20 процедур и может повторяться до 4 раз в год. Массаж является важнейшим дополнением к лечебной физкультуре, при грамотном его применении усиливает эффект от занятий лечебной гимнастикой и ускоряет процесс восстановления двигательных функций. Имеется ряд противопоказаний: неконтролируемая артериальная гипертензия; кровотечение; психомоторное возбуждение; судорожная готовность и судорожный синдром (частое осложнение ОНМК); острая лихорадка инфекционного генеза; отек головного мозга.

Эрготерапия используется с целью восстановления бытовых навыков (обучение больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи и т.п.). При выраженных парезах очень важно использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку. Помимо бытовых навыков необходимо обращать внимание на творческие занятия, на то, что доставляет удовольствие. Даже если, пациент не увлекался чем то конкретным. Начать можно с лепки, рисования, аппликаций из бумаги, раскраска. Позже перейти на более сложное - подделки, вязание, шитье. Эрготерапия помогает сохранить мотивацию поверить пациенту в свои силы, что способствует более продуктивной мотивации. Пациенты учатся быть самостоятельными, проходит страх и чувство беспомощности.

Электростимуляция паретичных мышц является наиболее эффективным физическим методом в системе реабилитационных мероприятий. Ранее применение электростимуляции растормаживает и стимулирует временно инактивированные нервные элементы вблизи очага деструкции. Повышается активность ряда ферментных систем в мышцах, улучшается кровоснабжение, увеличивается двигательная активность мышц, вырабатываются и закрепляются двигательные навыки. Используется аппарат: «Амплипульс-5». Параметры тока: режим работы 1, род работы 2, глубина модуляции 50-75%, частота 50Гц, длительность посылок и пауз 1с. Активный электрод поочередно накладывают на двигательные точки лучевого, локтевого, срединного, малоберцового, большеберцового и бедренного нервов, а индифферентный электрод – на мышечную группу, которая иннервируется невром. Общее время стимуляции 15-20 мин ежедневно Курс лечение 10-15 процедур с последующим наблюдением в динамике.

Магнитная стимуляция паретичных мышц. Проводится самостоятельно или после курса электростимуляции. На аппарате АМТ2-«АГС» индукторы устанавливают на нервные стволы конечностей стабильно. Амплитуду магнитной индукции увеличивают до появления сокращений мышечной группы, которая иннервируется стимулируемым нервом. Интервал между импульсами 20мс. Продолжительность стимуляции каждой группы мышц 2-3мин. Общая продолжительность воздействия 15-20 мин ежедневно. Курс лечения 10-15 процедур.

Электростимуляция и магнитная стимуляции противопоказаны пациентам с уже имеющимся мышечными контрактурами, эпилепсией, пациенты у которых в период реабилитации обнаружено гнойное заболевание, кровотечение, зафиксировано нарушение сердечного ритма, а также имплантирован кардиостимулятор.

В последующем в течение года, по показаниям, неоднократно стимулируют группы мышц, находящиеся в гипотоническом состоянии. Однако мышцы-антогонисты с повышенной спастической активностью не стимулируют.

Электрофорез лекарственных препаратов. Используется в раннем восстановительном периоде для сосудорасширяющего действия (магния сульфат, эуфиллин, платифилин и др.) на воротниковую зону. Аппарат: Поток-1 . Плотность тока 0,01мА/см2. Продолжительность процедуры 12-15 мин ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур. Электрофорез никотиновой кислоты, гепарина (больным с ишемическим инсультом), йод-электрофорез (больным с геморрагическим инсультом) по глазо-затылочной методике. Сила тока до 3-4мА. Продолжительность воздействия 15-20 мин, курс лечения 15-20 процедур ежедневно.

Магнитное поле используется в раннем восстановительном периоде инсульта, в лечебных дозах не оказывает повреждающего воздействия на ткани головного мозга и производит выраженное противоотечное, болеутоляющее, трофическое действия, активизирует и улучшает местное кровообращение. Назначают низкочастотное переменное магнитное поле (аппарат «Полюс-1») трансцеребрально на область проекции ишемии головного мозга. Применяют непрерывный режим, контактную методику. Магнитная индукция 27-35мТл. Продолжительность воздействия 15-20 мин., ежедневно. Курс лечения 10-15 процедур. Противопоказания к методу выделяют склонность к гипотонии, наличие кардиостимулятора, системные заболевания крови, острый инфекционный или воспалительный процесс в организме.

Лазерная терапия рекомендуется на этапе ранней реабилитации ОНМК. Аппарат Азор 2К-02, Las-Expert на лобно/височные области по сканирующей методике на подзатылочные ямки и паравертебрально на шейный отдел позвоночника по стабильной методике, 50Гц, 50Вт, ежедневно курс 10 процедур. Происходит улучшения кровоснабжения головного мозга, активизация микроциркуляторного русла, улучшение трофики и обмена тканей.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Процедура проводится с использованием красного лазерного излучения на аппарате МАТРИКС-ВЛОК. Для проведения процедур ВЛОК используются стерильные одноразовые световоды КИВЛ-01 с иглой, которые подключаются к специальному разъему излучающей головки. Непрерывный режим облучения, выходная мощность излучения на торце световода 1,5 мВт. Длина волны 635нм. Продолжительность процедуры 20-30мин, ежедневно. Курс лечения 10 процедур. Лечение оказывает положительное влияние на основные звенья гемодинамических расстройств и реологические свойства крови, нормализуется сосудистый кровоток, выполняет иммунокоррегирующий эффект. Процедура противопоказана пациентам с геморрагическим инсультом, при нарушении свертываемости крови, при почечной недостаточности, низком уровне глюкозы крови, сепсисе.

Суховоздушные углекислые ванны показаны начиная с раннего этапа реабилитации ОНМК. Используют 600литтровые и другие установки со скоростью подачи углекислого газа 15-20л/мин, температура 32-36градусов , экспозицией 15-20 мин, в режиме 5-6 ваннв неделю, курсом до 12 процедур.

Во время лечения отмечается улучшение реологических свойств крови, улучшение микроциркуляции и обменных процессов, повышаются компенсаторные возможности организма.

Список используемой литературы:

1. С.В.Прокопенко, Э.М.Аракчаа, и др., «Алгоритм реабилитации больных, перенесших инсульт»., Учебно-методическое пособие.: Красноярск, 2008 - 40стр.
2. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения: Учебно-методическое пособие по неврологии для студентов медицинских вузов / под. ред. В.И. Скворцовой.- М.:Литтерра, 2006.-104 с.
3. Лечебная Физическая Культура. Справочник. Под редакцией Епифанова В.А. М.:, Медицина, 2001. 2. Белая Н.А. Лечебная физкультура и массаж. М. Медицина 2001
4. Епифанов В.А. – Лечебная физическая культура. Уч. пособие. Изд. гр.«ГЭОТАРМедиа», 2006, – 557 с.
5. Медицинская реабилитация (под ред. проф. Епифанова В.А.). – М.: МЕДпрессинформ, 2005. – 328 с.
6. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. М., 2009. 2. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 2009.
7. Борисов В.А., Маркин С.П. Восстановительное лечение больных в санаторно-курортных условиях. Воронеж, 2007.
8. А.А. Ушаков, Практическая физиотерапия: Руководство для врачей , 3-е изд., испр. и доп.- М.: ООО « Издательство «Медицинское информационное агентство». 2013-688с
9. Мерхольц, Ян. Ранняя реабилитация после инсульта : пер. с англ. / Ян Мерхольц ; ред. Г. Е. Иванова. – Москва : МЕДпресс-информ.
10. В.Е. Илларионов , Москва, 2005; ООО «АЗОР», Москва, 2005.Частные методические рекомендации лазерной терапии основных заболеваний и патологических состояний.
11. Ковальчук В.В. Особенности реабилитации пациентов после инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски 2012г.
12. А.М. Гурленя, Г.Е. Багель, В.Б. Смычек; Москва,2016., Медицинская литература, «Физиотерапия в неврологии».