Реабилитация пациентов с офтальмологической патологией

История вопроса

За последние 20 лет активно изучалось множество профилактических и лечебных физиотерапевтических факторов при офтальмологической патологии. При этом на сегодняшний день наиболее эффективным считается применение одного или нескольких физиовоздействий в сочетании с рефлексотерапией, массажем и фармакотерапией.

Большого внимания заслуживает создание комплексных программ, основанных на индивидуальном подборе физических факторов при дегенеративных и обменно\дистрофических заболеваний глаза.

В частности, в 2004 году В.В. Филатовым было установлено улучшение гемодинамики глаза и активации обменных процессов при добавлении в стандартную схему медикаментозного лечения инфразвукового фонофореза у пациентов с прогрессирующей миопией и герпетических кератитах.

Д.В. Сосоровой в 2005 году разработан комплексный метод чрезкожной электростимуляции зрительного нерва и медикаментозного лечения диабетической ретинопатии, что положительно отражается на динамике региональных проявлений и восстановлении функций зрительного нерва.

В 2008 году А.Х. Гауновой предложена методика применения инфразвука с частотой 4 Гц, интенсивностью 170 дБ, 10 мин., в гипобарическом режиме в комплексном лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации. Было отмечено значительное улучшение остроты зрения и повышение функциональной активности сетчатки и повышение диастолической скорости кровотока в глазной артерии.

В том же году Г.А. Емельяновым применена сочетанная методика низкоэнергетического лазерного излучения и скипидарных ванн для коррекции функциональных нарушений при близорукости. Было зафиксировано улучшение кровоснабжения зрительного анализатора, снижение частоты функциональных нарушений на 68,9%.

Хорошо зарекомендовала себя и схема комплексного восстановительного лечения ишемической невропатии зрительного нерва, разработанная Т.О. Сотниковой в 2008 году. Сочетанное воздействие талассотерапии и эксцедентной климатотерапии на черноморских курортах Кубани привели к увеличению реографического коэффициента и расширению поля зрения у пациентов.

В предоперационной подготовке по имплантации интраокулярных линз в 2009 году О.В. Гончаренко предложил воздействие морских процедур, аэро-, гелио-, ландшафтотерапии для профилактики наступления фиброзной экссудации. В результате были получены достоверные свидетельства купирования стойких цилиарных болей в постоперационном периоде.

В том же году В.Ф. Федуненко доказал высокую эффективность комбинированного применения биологически активного полиморфного гидрогеля и диадинамотерпии в лечении язв роговицы.

Практическое значение имеет также применение широкополосной магнитотерапии у пациентов с открытоугольной глаукомой благодаря сосудорасширяющему, противоотёчному действию магнитного поля и его корректирующему влиянию на вегетативную нервную систему.

В настоящее время интерес вызывает применение низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике функциональных нарушений зрения, визуальной цветостимуляции в лечении офтальмопатологии и трансконъюнктивальной электроимпульсной терапии. Обоснованием назначения электромагнитного излучения оптического диапазона видимого спектра улучшает микроциркуляцию и стимулирует тканевой обмен.

Аномалии рефракции

Аномалии рефракции – это группа офтальмологических заболеваний, при которых снижение остроты зрения обусловлено нарушением фокусировки изображения на сетчатке. Общие симптомы для всех патологий: расплывчатость зрения, быстрая утомляемость глаз при выполнении зрительной работы, дискомфорт или головная боль при глазной нагрузке.

В настоящее время аномалии рефракции-самая распространённая офтальмологическая патология у пациентов в зрелом возрасте. Её частота варьирует от 235 до 40%. Прогрессирование миопии может привести к необратимым изменениям в глазу и потере зрения, поэтому борьбу с близорукостью следует рассматривать как государственную задачу.

Механизм аккомодации связан с сокращением цилиарной мышцы глаза, приводящей к расслаблению цинновых связок хрусталика и изменением его кривизны.

Функциональная стимуляция, включающая лазерное излучение, электростимуляцию и локальную баротерапию, улучшает гидро- и гемодинамику, стимулирует рецепторные поля сетчатой оболочки, корректирует функциональные нарушения зрительной системы.

Противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур

1. Инфекционные заболевания в остром периоде
2. Эпилепсия
3. Декомпенсация сердечно\сосудистых заболеваний
4. Металлические инородные тела внутри глаза
5. Онкологические новообразования
6. Заболевания крови и кроветворных органов
7. Хронические инфекционные заболевания (бруцеллёз, туберкулёз).
8. Свежие кровоизлияния и риск их рецидива
9. Выраженное слезотечение
10. Глаукома в стадии декомпенсации
11. Отслойка сетчатки.

Низкоэнергетическое лазерное излучение

Учитывая оптимальные спектральные, энергетические и пространственно\временные характеристики метода дают возможность максимально безопасно и эффективно проводить лазерную стимуляцию.

Непосредственное действие волн оптического диапазона проявляется в изменении объёма тканей вследствие взаимодействия с фоторецепторами. Также на прямое воздействие лазера реагируют молекулярные образования, в которых нарушаются слабые атомно\молекулярные связи.

Опосредованно, под влиянием лазерного облучения его энергия трансформируется, приводя к переизлучению клетками электромагнитных волн через жидкие среды организма.

Используется непосредственное воздействие на глазное яблоко гелий-неоновым или инфракрасным лазером ( аппарат МАКДЭЛ-00.00.09) с целью бесконтактного транссклерального инфракрасного облучения цилиарной мышцы.

Применяют импульсный режим, частота следования импульсов 40 Гц, длительность процедуры по 5 минут на каждый глаз, далее обязательно следует 30 минутный отдых. Длина волны 1.3 мкм, мощность 0.9 мВт. На курс 10-15 е\д сеансов. Повтор курса – через 4-8 месяцев.

При различных наблюдениях в оболочках глаза не наблюдалось никаких деструктивных изменений. Также отмечалось, что дозы малой мощности усиливают биосинтетическую и пролиферативную активность соединительной ткани цилиарного тела за счёт интенсивного накопления свободных гликозаминогликанов в основной цементирующей субстанции соединительной ткани цилиарного тела. Применение лазерной стимуляции улучшает работоспособность цилиарной мышцы, увеличивает реографический коэффициент, увеличивает объём крови в сосудах цилиарного тела.

Электростимуляция

Подразумевает воздействие импульсами электрического тока определённой формы и последовательности на сенсорный и нервно-мышечный аппарат глаза. В основе метода лежит активация регенераторных процессов мышечных клеток и следующее отсюда восстановление работоспособности мышечных волокон.

Применялась чрезкожную электростимуляцию, когда активный электрод накладывали на верхнее веко или закрытые веки пациента, а индифферентный большой контактной поверхности - на предплечье.

Аппарат «ЭЛЭСКУЛАП-МедТеКо». Применяют монополярный импульсный ток прямоугольной или трапециевидной формы, длительность импульса 100мс, частота следования импульса 1 в 2 секунды. Время процедуры 10-12 минут, курс 10-15 ежедневно.

Альтернативный вариант представляет трансконьюнктивальную электроофтальмостимуляцию с предварительной анестезией конъюнктивы глазного яблока.

Исследования доказали стабильность лечебного метода и оптимальность плотности электрического тока минимальными параметрами за счёт концентрации непосредственно на области воздействия.

Вместе с тем необходимо учитывать неблагоприятные изменения со стороны роговицы вследствие непосредственного наложения линзы-электрода на глаз и зависимость дозировки от субъективных ощущений.

Локальная баротерапия

В основе пневмомассажа лежат процессы компрессии и вакуумирования, проводится с целью развития коллатерального кровообращения, уменьшения спазма сосудов, усиления периферического кровообращения.

Разрежение, которое создаётся перед глазным яблоком, модулируется по частоте и амплитуде. В аппарате для вакуумного массажа офтальмологическом «ВМ-50» применяется частота инфразвукового диапазона, до 4 Гц. Время процедуры 10-15 минут, курс 10-15 процедур.

Отмечено благотворное влияние метода на оксигенацию тканей, гемо- и гидродинамику.

Комплекс упражнений при миопии

ИП. – стоя, кисти на затылке.

На 1-2 – поднять руки

4-5 вверх и поднять голову, глаза смотрят в потолок, прогнуться, 3-4 – вернуться в ИП.

ИП. – стоя или сидя. На 1-2-3-4 – медленные круговые движения головой по часовой и против часовой стрелки

ИП. – стоя или сидя, массаж затылка и мышц задней поверхности шеи (круговыми движениями пальцев по часовой и против часовой стрелке)

Круговые движения глазными яблоками по часовой и против часовой стрелке

ИП. – сидя или лежа. Закрыть глаза, выполнять слабое надавливание пальцами на глазные яблоки

ИП. – сидя на расстоянии 60-100 см от небольшого объекта (игрушка и т.п.) рассматривать объект, стараясь напрягать глаза.

ИП. – сидя или лежа. Закрыть глаза и выполнить поглаживание век от носа к наружным углам глаз и обратно.

Выполнить быстрые моргания

ИП. – стоя или сидя. На 1сильно сожмурить глаза, на 2-медленно открыть глаза, на 3-4- повтор

ИП. – сидя или лежа. Закрыть глаза и выполнить дыхательное упражнение.

Количество повторов 6-8 раз.

Комплекс упражнений в основном направлены на развитие и укрепление глазных мышц и мышечно-связочного аппарата, улучшение кровоснабжения тканей глаза. Противопоказан при кровоизлиянии в глаз и отслойке сетчатки.

Катаракта

Катаракта – это заболевание, характеризующееся помутнением хрусталика глаза. Может быть врожденным или приобретенным, чаще развивается в пожилом возрасте. Основным симптомом патологии считается постепенное снижение зрения вплоть до слепоты.

Физиотерапия используются лишь в начальной стадии развития возрастной катаракты. Они позволяют отсрочить (но не остановить) прогрессирование заболевания.

Целью физиотерапии при катаракте является улучшение тканевого обмена, ускорение оттока продуктов распада, рассасывание помутневших тканей хрусталика.

Электрофорез Лидазы, Йодистого калия, Алоэ, Стекловидного тела

Применяются для улучшения крово- и лимфообращения в тканях глаза, повышения их резорбтивной способности.

Ванночковый электрофорез. Лечебные растворы наливаются в специальную ванночку, куда и погружается электрод. Пациент во время процедуры наклоняет голову вперед с целью контакта поверхности глаза и раствора медикамента. Второй электрод крепится к задней поверхности шеи. Сила тока 1 мА, время процедуры 12-15 мин, Курс 10-15 процедур е\д или ч\день. (Процедура не проводится на базе КБ№1)

Аппаратура: Поток-1, Поток-2, Элфор.

Магнитотерапия вращающимся магнитным полем

Методика проводится для достижения обменно\трофического эффекта, улучшения микроциркуляции. Проводится в импульсном режиме на частоте 25 Гц, индукция 10-15 мТл, период реверсии 5 с. Индуктор располагают перед глазным яблоком. Время процедуры 10-15 минут. Курс 12 процедур ежедневно.

Аппарат Полюс-3.

Магнитотерапия бегущим импульсным магнитным полем

Направление поля – правовращающееся, частота 100 Гц, индукция 2-5 мТл. Индуктор располагается перед глазным яблоком. Время воздействия 20 мин, курс 12 процедур ежедневно.

Аппарат Полимаг-01М.

Ультрафонофорез лидазы, фибринолизина, контрактубекса, актовегина (Процедура не проводится на базе КБ№!).

Назначается с дефиброзирующей, рассасывающей целью.

Процедуру проводят через специальную ванночку. Мощность ультразвука 0.1-0.2 Вт\см.кв, продолжительность воздействия 5-8 мин ежедневно или через день, курсом 10-12.

Под действием ультразвука происходит изменение рН среды в сторону алкалоза, усиливается активность ферментов, повышается регенеративная способность тканей.

Другим вариантом ультрафонофореза является воздействие ультразвука через закрытые веки. Используется головка излучателя 1 см. кв, методика стабильная. Продолжительность первой процедуры 3-4 минуты с увеличением до 5-6 минут. Мощность излучения 0.1 Вт\см. кв. с усилением до 0.2-0.3.

Аппаратура: Physioson-Expert, Ionoson-Expert

Комплекс упражнений при катаракте

ИП. – лежа или сидя. Глаза открыты. Движение глаз. 1-влево, на 2- прямо, на 3-вправо, на 4-прямо.

ИП. – лежа или сидя. Глаза открыты. Движение глаз. 1-вниз, на 2- прямо, на 3-вверх, на 4-прямо.

ИП. – сидя. Глаза открыты. Сведение глаз. На 1-прямо, на 2- к носу, на 3-прямо, на 4-к носу.

ИП. – лежа или сидя. Открытыми глазами «смотреть» на 1- вверх, на 2- вниз, на 3- влево, на 4 –вправо.

ИП. – сидя на стуле перед небольшим предметом. Фокусировать глаза на объекте, стараться рассмотреть мельчайшие детали.

ИП. – лежа. Закрыть глаза. Круговыми движениями указательных пальцев массировать веки

ИП. – лежа или сидя. На 1-2-3- закрыть глаза, немного напрягая, на 4- открыть глаза.

ИП. – сидя. Поочередно сожмурить глаза.

ИП. – сидя или лежа. Выполнить медленное дыхательное упражнение. На вдохе закрыть глаза, на выдохе –открыть глаза.

Количество повторов 7-8.

Комплекс упражнений направлен на поддержания и незначительное повышение остроты зрения.

Глаукома

Глаукома – это необратимое глазное заболевание, характеризующиеся

повышенным внутриглазным давлением. Прогрессирование глаукомы приводит к патологии диска зрительного нерва вплоть до его атрофии и полной слепоты.

Электростимуляция при глаукоме улучшает метаболические процессы и кровообращение, создавая предпосылки к восстановлению миелиновой оболочки вокруг осевых цилиндров волокон зрительного нерва. Это ведёт к ускорению проведения потенциала действия и возрождению анализа зрительной информации. Электростимуляция мышц цилиарного тела активирует отток внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление.

Магнитная симпатокоррекция бегущим импульсным магнитным полем

Методика расширяет возможности нейропротекторной и стимулирующей терапии. Улучшение биоэлектрической активности мозга при воздействии магнитным полем на регуляторные центры уменьшает количество абсолютных и относительных скотом у 80% больных первичной открытоугольной глаукомой. А также улучшает показатели гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях на 46 %.

Во время проведения процедуры индукторы располагают на боковую поверхность шеи, магнитная индукция 25 мТл, частота 50 Гц, продолжительность 15-20 мин, курс 10-12 процедур ежедневно.

Аппаратура: Полюс-1, Биомаг.

Комплекс упражнений при глаукоме

ИП. – лежа или сидя. Круговое движение пальцами височной области

ИП. – лежа или сидя. Легкое нажатиями пальцами всей области лба

ИП. – стоя или сидя. Смотреть вдаль (в одну точку), напрягая глаза и фокусируя их на точке

ИП. – лежа или сидя. Открытыми глазами «смотреть»

на 1- вверх, на 2- вниз, на 3- влево, на 4 –вправо

ИП. – сидя. Вытянуть любую руку перед собой. Смотреть на указательный палец не отрываясь. Пальцем медленно водить перед собой влево вправо вверх вниз.

ИП. – лежа. Закрыть глаза. Круговыми движениями указательных пальцев массировать веки.

ИП. – лежа или сидя. На 1-2-3- закрыть глаза, немного напрягая, на 4 открыть глаза

ИП. – сидя. Закрытыми глазами нарисовать геометрическую фигуру

ИП. – сидя или лежа. Выполнить медленное дыхательное упражнение. На вдохе закрыть глаза, на выдохе -открыть глаза.

Гимнастика предназначена для улучшения оттока внутриглазной жидкости, укрепления мышц глаза.

Рефлексотерапия при глазной патологии

Процедуры направлены на точечное воздействие на точки акупунктуры различного рода физическими факторами.

Назначают электрорефлексотерапию, пунктурную физиотерапию (фоно- магнитопунктуру) при прогрессирующем течении миопии, амблиопии, спазме аккомодации, катаракте, глаукоме, дистрофии зрительного нерва и сетчатки.

Аппараты для акупунктуры позволяют воздействовать на точки импульсным и постоянным током, автоматически переключая полярность тока. При этом осуществляется воздействие одновременно на 5-6 точек.

Стимуляция биологически активных точек производится электрическим током с напряжением не более 9 В. В зависимости от расположения биологически активных точек меняется сила тока (от 20 до 500 мкА).

Методики, применяемые на базе КБ №1 УД Президента РФ

1. КУФО области век при различных формах блефаритов. Блефарит- воспаление краёв век, проявляющееся в виде быстрой утомляемости глаз, повышенной светочувствительностью, зудом, чувством тяжести век. Различают демодексный, мейбомиевый, язвенный и чешуйчатый блефариты. Осложнением инфекционно-воспалительного процесса являются кератит, язва роговицы и вторичная глаукома.
   Проведению процедуры предшествует массаж век.
   КУФО проводят через тубус с косым срезом, начиная с 1.5 биодоз, увеличивая на 0.25 с каждой процедурой и завершая 5 биодозами. Расстояние от облучателя до глаза 22 см. На курс 6-8 процедур.
   Аппаратура: КУФ «Солнышко»
2. Лечение демодексного блефароконъюнктивита на основе электрофореза с одномоментным нанесением на веки 0.5-1% Метрогил геля, введение в края век 0.5% раствора Метрогила в течение 5 дней. Процедуры сочетаются с нанесением на кожу краёв век 1% Метрогил геля на протяжении 30 дней. Курс 10-15 процедур.
   Аппаратура: Endomed 482, Physiomed-Expert
3. Лечение чешуйчатого блефароконъюнктивита инстилляциями трофических капель с последующим физиотерапевтическим воздействием лазерным импульсным излучением длиной волны 785 нм (аппарат Laser-Expert), либо непрерывным излучением с длиной волны 0.9 мкм (аппарат Азор 2 КО 2) и одновременным воздействием магнитным полем с индукцией 10-15 мТл на веки и прилегающие к глазу области в течение 10 минут. Индукторы располагают пред закрытыми глазами южной стороной индуктора. Курс 10 ежедневных процедур.
   Аппарат Полюс-1.
4. Лечение кератитов методом дарсонвализации на аппарате « Искра-1».
   Кератиты-воспалительные заболевания роговой оболочки, вызванные бактериальными, травматическими, аллергическими, герпетическими, трофическими факторами. Грибовидным электродом совершают круговые движения в области кожи век при закрытых глазах. Сила тока-по ощущениям пациента. Время процедуры от одной с постепенным увеличением до пяти. На курс -10 ежедневных процедур.
   
   Все перечисленные выше методики обладают противовоспалительным, противоотёчным, обезболивающим эффектом.

Аппараты: аппарат МАКДЭЛ-00.00.09, ЭЛЭСКУЛАП-МедТеКо, аппарате для вакуумного массажа офтальмологическом «ВМ-50 отсутствуют в КБ№1, все спец. процедуры проводятся в офтальмологических отделениях и на базее НИИ глазных болезней.

Литература

1. Назарова Э.М., Азаматова Г.А., Ахтямов А.Э., Исеева Д.Р. Физиотерапия при заболеваниях переднего отрезка глаза (обзор). Саратовский научно-методический журнал 2018; 14 (4).
2. Патрушева Л.В. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов зрения. Учебно-методическое пособие. Благовещенск. 2018 год.
3. Меринова Е. ФГБУ высшего профессионального образования «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации». Доклад на тему «Современные методы реабилитации органов зрения». Новороссийск, 2012 год.
4. Коробейникова Е.И., Дубич В.И. Комплексный подход по профилактике и лечению миопии средствами физической культуры. Автономия личности, №1 (27). 2022 год.
5. Дракон А.К., Корчажкина Н.Б, Кацнельсон В.В. Обоснование комплексногоприменения методов физиотерапии в лечении заболеваний зрительного анализатора. Физиотерапия, Бальнеология и Реабилитация 18 (6). 2019 год.
6. Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. Руководство для врачей. 2013 год.
7. Бижанова А.С. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с заболеваниями органа зрения. Медицина и экология, №1. 2008 год.
8. Алибекова Ж.О. Методические и методологические подходы к проблеме санаторной реабилитации на черноморском побережье Кубани больных, перенесших экстракцию катаракты при сопутствующей глаукоме.
9. Кожухов А.А., Емельянов Г.А., Елькина Я.Э. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с аномалиями рефракции. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, №1.
10. Макогон С.И., Макогон А.С. Возможности физиотерапевтических методов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы). 23 Международная научно-практическая конференция. 2004 год.
11. Шакула А.В., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Современные методы физиотерапевтического воздействия на аккомодационно-рефракционную систему глаза. Вестник восстановительной медицины №4, 2012 год.
12. Омарова И.М., Кожамбердин К.Е. Основные причины инвалидности и принципы реабилитации при офтальмологической патологии. Медицина и экология №1, 2007 год.