Нутритивная поддержка в хирургии. К истории вопроса.

Не в пример нынешнему поколению врачей медицинский мир прошлого уделял колоссальное значение нутритивной поддержке больных или попросту — правильной диете. При этом целенаправленному лечебному питанию зачастую придавалось гораздо большее значение, чем применению лекарств. В папирусах Древнего Египта, датированных более чем 3000 годами до нашей эры, встречаются упоминания не только о необходимости особенного режима питания при ряде заболеваний, но и о применении питательных клизм. В Corpus Hippocraticum входит отдельный трактат «О диете», в котором приводятся рекомендации по диетотерапии при ряде заболеваний, некоторые из которых не утратили своей актуальности и до наших дней. Любопытно, что Гиппократ не приветствовал весьма распространенный в наши дни принцип голодания в острый период заболевания или травмы с последующим усиленным питанием и настаивал на применении диет в течение всего периода лечения больного. Римляне Асклепиад и Гален нередко противопоставляли диетотерапию фармакотерапии, отдавая предпочтение первой. Историки медицины считают, что начало формирования диетологии приходится  на XVII век. В этот период английским врачом Т. Сиденхэмом были составлены первые диеты для наиболее распространенных заболеваний. Однако большой популярности данные диеты не имели, поскольку достаточно сильны были позиции схоластических учений о необходимости лечения голодом, поскольку «пища, поддерживая больного, поддерживает также и его болезнь».
 Между тем необходимость в проведении нутритивной поддержки становилась очевидной все большему числу врачей и в 1617 г. И. Фабриций впервые осуществил то, что мы сегодня называем энтеральным питанием – обеспечил прием пищи больному столбняком с помощью серебряной трубки, введенной в пищевод. Тем не менее первые опыты зондового питания по достоинству оценены не были. Человечество, как это часто с ним случалось (и продолжает происходить) предпочло противоестественное нормальному, и почти на четыре века в обиход врачей прочно вошли питательные клизмы. Чего только не вводили ректально — и вино, и бульоны, и отвары. В 1793 году хирург английского короля Джон Хантер предпринял повторную попытку зондового питания, применив в качестве желудочного зонда китовый ус, обернутый кожей угря. Питательной смесью служила комбинация из молока, яиц, сахара, студня (то есть энергия углеводов и жиров, а также протеиновая субстанция). Однако данный опыт был сочтен современниками неубедительным и вплоть до XX века основой нутритивной поддержки по-прежнему являлись питательные клизмы. Лишь в 1910 году М. Эйнгорн сумел доказать научному сообществу целесообразность введения питательных веществ именно в оральный отдел пищеварительной трубки, предложив в случае невозможности естественного питания вместо клизм вводить питательную смесь через  желудочный или дуоденальный зонд. Несмотря на то, что отдельные попытки зондового внутрижелудочного питания предпринимались и в XVII, и в XVIII, и в XIX веках,  настоящее развитие энтеральное зондовое питание, как отмечает И.Е. Хорошилов (2004), получило лишь в XX в., после детальной разработки состава искусственных питательных смесей и специальных зондов. Первой искусственной питательной смесью, полностью заменяющей питание грудных детей, был Нутрамиген, произведенный в США в 1942 г. И только в 1974 г. эта же компания Мид Джонсон выпустила первую смесь для взрослых пациентов – Изокал. Справедливости ради следует отметить, что без фундаментальных трудов по метаболизму человека и физиологии пищеварения таких грандов отечественной научной мысли как И.П. Павлов, А.М. Уголев, Ю.М. Гальперин, А.А. Покровский, М.Ф. Нестерин, И.А. Рогов появление того, что мы сейчас называем сбалансированным энтеральным питанием было бы просто невозможно.

           Параллельно с пониманием необходимости целенаправленного питания больных многие века сосуществовало осознание того, что питание естественным путем не всегда возможно, а ректальное введение питательных веществ малоэффективно. В этой связи совершенно закономерными выглядели попытки введение нутритивных субстанций, минуя пищеварительный тракт, непосредственно в кровь. Считается, что история внутривенного питания началась с 1665 г., когда Christopher Wren впервые ввел внутривенно спирт (!). В 1831 году Thomas Latta произвел внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, а в  1873 году канадский врач Е.М. Hodder помимо поваренной соли успешно ввел в вену больного холерой коровье молоко.  С 1896 года, благодаря работам A. Biedl и R. Kraus стало практиковаться внутривенное введение раствора глюкозы, прежде всего с нутритивной целью.  С начала XX века работы по созданию препаратов с протеиновыми субстанциями для парентерального введения становятся систематизированными. В 1904 г. впервые внутривенно был введен энзимный гидролизат белка. На основании результатов, полученных D. Guthbertson (1930) при изучении метаболических сдвигов при травме, W. Rose в 1938 году была предложена «идеальная аминокислотная смесь», разработанная на основе установленной им роли отдельных аминокислот в организме человека. В1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина — аминозол, который надолго оставался одним из лучших зарубежных белковых гидролизатов для парентерального питания. Тем не менее с 90-х годов прошлого века гидролизаты белка в парентеральном питании навсегда уступили место растворам аминокислот.

           Одновременно с разработкой препаратов для обеспечения пациента белковыми субстратами велись поиски альтернативного углеводам источника энергообеспечения. Первые попытки внутривенного введения жиров животным относятся к 1869 г. (Menzel и Регсо). Безуспешными оказались и попытки зоздания жировых эмульсий японскими учеными в 20-х и 30-х годах прошлого века. Первое относительно эффективное применение жировых эмульсий было начато в 50-х годах в США при проведении клинических испытаний липомула. Тем не менее полученные тяжелые токсические реакции на препарат послужили причиной исчезновения этого препарата из клинической практики.  В 1957 г А. Wretlind на основе соевого масла создал высокодисперсную жировую эмульсию Интралипид, на многоие годы являвшуюся единственной жировой эмульсией для парентерального питания. В 1966 году S. Dudrick была разработана и внедрена в клиническую практику стандартная на сегодняшний день методика парентерального питания через центральные вены. С течением времени при появлении новых препаратов для энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки стало возможным говорить не просто о питании, а о целенаправленной коррекции метаболических нарушений у пациента, сообразно той или иной клинической ситуации.        

Сопоставление нормального метаболизма с девиациями обмена веществ при хирургической патологии, вполне закономерно приводит к осознанию колоссальной разницы между обменом веществ у здорового человека и метаболическим хаосом у пациента в послеоперационном периоде. Полная гармония и самодостаточность - в первом случае, трудно контролируемые, лавинообразные и зачастую фатальные  нарушения – во втором. При этом причинно-следственная связь послеоперационных метаболических девиаций с осложнениями и летальными исходами, казалось бы, вполне очевидна. Так же очевидна, как и необходимость компенсации этих нарушений проведением нутритивной поддержки. Однако очевидное по-прежнему остается невероятным, и в подавляющем большинстве отечественных хирургических клиник (за исключением, конечно, входящих в их состав отделений интенсивной терапии) по сей день господствует железный принцит «холода, голода и покоя» после операции. Ну хотя бы на несколько дней, «чтобы защитить анастомозы».

«Голодание населения – это признак бедности стран, голодание больных свидетельствует о невежестве врачей», - говорил Arvid Wretlind.