Далеко зашедшая AV-блокада

Пациент И., 57 л., поступил 06.04. 2016 г. в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС: Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008 г). ТЛБАП и стентирование ПМЖВ 12.02.2015 г.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, инсулинпотребный. Ожирение 2 степени.

Осложнения: НК IIA. NYHA III ФК.  AV блокада I ст. Нефропатия смешанного генеза (гипертоническая, диабетическая).

На ЭКГ от 06.04.2016 г. (Рис. 1): Синусовый ритм с ЧСС 60 в мин. Неполная АВ-блокада I степени. Отклонение ЭОС резко влево. Нарушение МПП, нагрузка на ЛП. Блокада передней ветви левой н.п. Гиса. Рубцовые изменения передне-септальной обл. и верхушки ЛЖ. Изменения миокарда ЛЖ, преимущественно нижне-боковой обл..

 11.04.2016 г. выполнено холтеровское мониторирование:

За период наблюдения регистрировался синусовый ритм с проявлениями синусовой аритмии, признаки неполной AV-блокады I степени (PQ от 0,41 сек. до 0,68 сек.) – Рис. 2 - в сочетании с нарушением межпредсердной проводимости (зубец Р 0,12 - 0,13 сек.), периодически, в дневные часы в единичных случаях и в ночные часы с частыми эпизодами неполной AV-блокады II степени типа Мобитц I с периодикой Самойлова-Венкебаха (Рис. 3) и Мобитц II (Рис. 4), в 15 эпизодах (в ночные и утренние часы) переходящей в субтотальную (далекозашедшую) AV-блокаду с проведением 7:1 - 10:1 (рис. 5). Нарушение внутрижелудочковой проводимости; очаговых изменений передне-септальной и передне-верхушечной обл.; единичные выскальзывающие идиовентрикулярные и суправентрикулярные (предсердные и из AV-соединения с признаками AV-диссоциации) импульсы в конце пауз и в постэктопическом интервале. Преимущественно брадикардия, в ночные часы неполная AV-блокада II степени периодически с проведением 2:1 - 3:1 создает картину "ложной" брадикардии. ЧСС в дневное время от 48 в мин. до 65 в мин. (ср. ЧСС за день 54 в мин.), ночью от 38 в мин. до 69 в мин. (ср. ЧСС за ночь 53 в мин.). Средне-суточная ЧСС 54 в мин..

Зарегистрировано около 2500 пауз включающих как своевременный синусовый з. Р, так и преждевременный эктопический з. Р без QRS-комплекса, продолжительностью от 1,5 сек. до 7,7 сек.  – Рис. 6. (ЧСС до 7 в минуту!), в т.ч. пауз более 3,0 сек. - 18, пауз более 2,0 сек. - 737, паузы обусловленные двумя причинами: 1). преимущественно неполной АV-блокадой II степени типа Мобитц I и Мобитц II, в 15 случаях - субтотальной (далекозашедшей) AV-блокадой; 2). сверхранней блокированной предсердной экстрасистолой. Максимальное кол-во пауз зарегистрировано в ночные и утренние часы, в период 22:20ч. - 09:02ч..

   В 01:57ч. зарегистрированы 2 коротких пароксизма неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (Рис. 7) с признаками AV-диссоциации с ЧСС 153-159-107-66-86-122-102-46-80-69-64 в минуту и 99-126 в мин., продолжительностью 8,8 сек. и 1,1 сек. соответственно.  

   Единичные политопные предсердные экстрасистолы, обычные, поздние и ранние с аберрантным комплексом QRS, однокртано и кратковременно по типу тригеминии, всего около 200, в т.ч. блокированные.

   Единичные политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, временами по типу би- (11 эпизодов) и тригеминии (1 эпизод), всего 98, в т.ч. поздние. Градация по Лауну - IVВ. Среди нескольких групп мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы с разными интервалами сцепления - полифокусная желудочковая парасистолия (?).

07.04.2016 г. была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (1 стент "Promus").

11.04.2016 г. выполнена эхокардиография, заключение: Снижена акустическая доступность сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу. Дилатация поло всех отделов сердца. Уплотнение фиброзных колец и створок клапанов без нарушения их функции. Кальциноз створок АК и устья аорты . Аорта уплотнена, несколько расширена. Признаки умеренной легочной гипертензии .Гипоакинез задне-базального и базального задне-септального сегментов. Общая сократимость ЛЖ несколько снижена.

Планируется дальнейшее обследование пациента и выбор оптимальной тактики лечения.