Далеко зашедшая AV-блокада

Клинический случай

Пациент И., 57 л., поступил 06.04. 2016 г. в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС: Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2008 г). ТЛБАП и стентирование ПМЖВ 12.02.2015 г.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, инсулинпотребный. Ожирение 2 степени.

Осложнения: НК IIA. NYHA III ФК.  AV блокада I ст. Нефропатия смешанного генеза (гипертоническая, диабетическая).

На ЭКГ от 06.04.2016 г. (Рис. 1): Синусовый ритм с ЧСС 60 в мин. Неполная АВ-блокада I степени. Отклонение ЭОС резко влево. Нарушение МПП, нагрузка на ЛП. Блокада передней ветви левой н.п. Гиса. Рубцовые изменения передне-септальной обл. и верхушки ЛЖ. Изменения миокарда ЛЖ, преимущественно нижне-боковой обл..

 11.04.2016 г. выполнено холтеровское мониторирование:

За период наблюдения регистрировался синусовый ритм с проявлениями синусовой аритмии, признаки неполной AV-блокады I степени (PQ от 0,41 сек. до 0,68 сек.) – Рис. 2 - в сочетании с нарушением межпредсердной проводимости (зубец Р 0,12 - 0,13 сек.), периодически, в дневные часы в единичных случаях и в ночные часы с частыми эпизодами неполной AV-блокады II степени типа Мобитц I с периодикой Самойлова-Венкебаха (Рис. 3) и Мобитц II (Рис. 4), в 15 эпизодах (в ночные и утренние часы) переходящей в субтотальную (далекозашедшую) AV-блокаду с проведением 7:1 - 10:1 (рис. 5). Нарушение внутрижелудочковой проводимости; очаговых изменений передне-септальной и передне-верхушечной обл.; единичные выскальзывающие идиовентрикулярные и суправентрикулярные (предсердные и из AV-соединения с признаками AV-диссоциации) импульсы в конце пауз и в постэктопическом интервале. Преимущественно брадикардия, в ночные часы неполная AV-блокада II степени периодически с проведением 2:1 - 3:1 создает картину "ложной" брадикардии. ЧСС в дневное время от 48 в мин. до 65 в мин. (ср. ЧСС за день 54 в мин.), ночью от 38 в мин. до 69 в мин. (ср. ЧСС за ночь 53 в мин.). Средне-суточная ЧСС 54 в мин..

Зарегистрировано около 2500 пауз включающих как своевременный синусовый з. Р, так и преждевременный эктопический з. Р без QRS-комплекса, продолжительностью от 1,5 сек. до 7,7 сек.  – Рис. 6. (ЧСС до 7 в минуту!), в т.ч. пауз более 3,0 сек. - 18, пауз более 2,0 сек. - 737, паузы обусловленные двумя причинами: 1). преимущественно неполной АV-блокадой II степени типа Мобитц I и Мобитц II, в 15 случаях - субтотальной (далекозашедшей) AV-блокадой; 2). сверхранней блокированной предсердной экстрасистолой. Максимальное кол-во пауз зарегистрировано в ночные и утренние часы, в период 22:20ч. - 09:02ч..

   В 01:57ч. зарегистрированы 2 коротких пароксизма неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (Рис. 7) с признаками AV-диссоциации с ЧСС 153-159-107-66-86-122-102-46-80-69-64 в минуту и 99-126 в мин., продолжительностью 8,8 сек. и 1,1 сек. соответственно.  

   Единичные политопные предсердные экстрасистолы, обычные, поздние и ранние с аберрантным комплексом QRS, однокртано и кратковременно по типу тригеминии, всего около 200, в т.ч. блокированные.

   Единичные политопные полиморфные желудочковые экстрасистолы, временами по типу би- (11 эпизодов) и тригеминии (1 эпизод), всего 98, в т.ч. поздние. Градация по Лауну - IVВ. Среди нескольких групп мономорфных экстрасистол зарегистрированы комплексы с разными интервалами сцепления - полифокусная желудочковая парасистолия (?).

07.04.2016 г. была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии (1 стент "Promus").

11.04.2016 г. выполнена эхокардиография, заключение: Снижена акустическая доступность сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу. Дилатация поло всех отделов сердца. Уплотнение фиброзных колец и створок клапанов без нарушения их функции. Кальциноз створок АК и устья аорты . Аорта уплотнена, несколько расширена. Признаки умеренной легочной гипертензии .Гипоакинез задне-базального и базального задне-септального сегментов. Общая сократимость ЛЖ несколько снижена.

Планируется дальнейшее обследование пациента и выбор оптимальной тактики лечения.

Автор статьи:

Тарабарина Наталья Борисовна

заведующая отделением - врач функциональной диагностики

Отделение функциональной диагностики

Статья добавлена 14 апреля 2016 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Бактерия Lactobacillus reuteri влияет на симптомы аутизма у грызунов

Учёные из Байлоровского медицинского колледжа во главе с Мауро Коста-Маттиоли выявили микроорганизм Lactobacillus reuteri , связанный с развитием аутизма:...


Цельные злаки уменьшают риск преждевременной смерти

Учёные из Гарвардского университета проанализировали связь между характером питания и риском преждевременной смерти. Выяснилось, что ежедневное употребление...


Нить и игла в руках хирурга. Приоритеты выбора.

В презентации представлены основные критерии выбора шовного материала для оперативных вмешательств, классификация и варианты современного шовного материала...


Выявлен третий ген, связанный с болезнью Паркинсона

Учёные из Северно-Западного университета выявила третий ген, TMEM230, связанный с болезнью Паркинсона. Ген, ответственный за возникновение болезни, расположен...


Мультивисцеральная резекция при местнораспространенном раке ободочной кишки

M.Evseev, A.Vladykin, I.Klyshin. Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer. Case report. Одним из направлений научных исследований...