В основе настоящего сообщения является анализ особенностей и результатов лечения 1223 больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК) и 363 больных с перфоративными гастродуоденальными язвами (ПГДЯ).   При этом число пациентов с осложненной кровотечением или перфорацией язвенной болезнью составило соответственно 62,8% и 89,8%. Несмотря на возможности контроля острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ОГДЯК) современными средствами консервативного гемостаза, а также на выполнение при перфоративных гастродуоденальных язвах (ПГДЯ) в подавляющем большинстве случаев паллиативных операций в объеме ушивания перфорации, у значительного числа больных с ОГДЯК и ПГДЯ возникают показания к проведению первичных радикальных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением или (и) перфорацией. Так, доля пациентов с нестабильным гемостазом, требующих проведения оперативного гемостаза при ОГДЯК составила 24,1%. Доля пациентов, у которых перфорация язвы сочеталась с кровотечением и (или) с суб- и декомпенсированным стенозом, составила 31,6%. При этом источником кровотечения или зоной перфорации практически всегда являлись каллезные язвы, в анамнезе неоднократно осложнявшиеся кровотечением или перфорацией, как правило, у пациентов с отсутствием комплайентности к противоязвенной терапии. Данные обстоятельства подтверждают известный факт наличия показаний к первичной радикальной операции у ¼ - 1/3 больных с осложненной кровотечением или (и) перфорацией язвенной болезнью, поскольку последние изолированно или в сочетании с другими осложнениями вне зависимости от возраста пациентов и продолжительности язвенного анамнеза следует рассматривать как показатель тяжелого течения данного заболевания, не позволяющий надеяться на благоприятные результаты консервативного лечения и требующий проведения радикального в отношении язвенной болезни оперативного вмешательства. При этом под радикальностью операции при осложненной кровотечением язвенной болезни понимается: 1) достижение окончательного гемостаза или ликвидация перфорации удалением язвенного кратера и 2) необратимое угнетение базальной и стимулированной желудочной секреции дистальной резекцией не менее 2/3 желудка. Операции в объеме прошивания (ушивания, иссечения) язвы с ваготомией в различных ее вариантах не может считаться в полной мере радикальным вмешательством, поскольку прошивание язвы при ОГДЯК не гарантирует от рецидива геморрагии, ушивание или иссечение язвы при ПГДЯ не устраняет стеноз или деформацию пилоро-бульбарного сегмента; в отдаленные сроки после ваготомии, как правило, наблюдаются стойкие нарушение моторной функции гастродуоденального комплекса, а также восстановление нормацидного и гиперацидного состояния. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов 657 операций, в т.ч. - дистальной резекции желудка, резекции «на выключение», ушивания или иссечения язвы с ваготомией (стволовая, сеоективная проксимальная) и пилоропластикой позволил заключить, что:

1) операции с оставлением кровоточащей язвы (прошивание изолированно или с ваготомией, резекции «на выключение») являются неприемлемыми по причине неадекватности достижения окончательного гемостаза и возможности послеоперационного рецидива ОГДЯК;

2) иссечения язв, дополненные различными вариантами ваготомий мало гарантируют от рецидивов язвенной болезни, а сами ваготомии  неоправданно удлиняют вмешательства и, зачастую, являются причинами тяжелых послеоперационных осложнений; эффективность проводимой в условиях ОГДЯК или ПГДЯ ваготомии контролировать интраоперационно не представляется возможным;

3) объем резекции желудка, определяющий адекватность подавления кислотопродукции определяется локализацией язвенного процесса: при желудочных язвах – не менее 2/3, при дуоденальных язвах – не менее ¾;

4) выполнение стандартных, хорошо отработанных методов резекции желудка в большинстве случаев позволяют наиболее эффективно и безопасно произвести оперативное вмешательство;

5) наличие и выраженность хронического нарушения дуоденальной проходимости, а также степень трудности мобилизации пилоро-бульбарной зоны требуют  пристального внимания и учета при выборе типа вмешательства с целью целенаправленной профилактики послеоперационных осложнений, прежде всего – несостоятельности культи ДПК;

6) в наименьшей степени нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка характерны для резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II на ультракороткой петле с поперечным анастомозом и по Ру (замедленно-порционный тип эвакуации).

Возможность выполнения неотложной дистальной резекции желудка при ОГДЯК и ПГДЯ лимитируется тяжестью состояния пациента, определяемой в первом случае преимущественно степенью кровопотери и компенсацией постгеморрагических расстройств, в другом случае – преимущественно распространенностью и характером перитонита. При ОГДЯК резекция желудка противопоказана при величине АРАСНЕ III больше 25 баллов у больных моложе 45 лет, больше 33 баллов у больных 45 – 59 лет, больше 45 баллов – 60 – 75 лет и больше 53 баллов у больных старше 75 лет (Г.Б. Ивахов, 2006). При ПГДЯ резекция желудка противопоказана при величине Мангеймского индекса перитонита более 20 баллов, при IV-V степени операционно-анестезиологического риска (Р.А. Головин, 2009).

Характерными особенностями неотложных вмешательств при ОГДЯК и ПГДЯ являются с одной стороны имеющиеся объективные сложности, обусловленные наличием острого воспалительного процесса в периульцерозной зоне с выраженной перифокальной инфильтрацией, переходящей на соседние с желудком и ДПК анатомические структуры, что определяет сложность мобилизации резецируемого отдела гастродуоденального комплекса при субкардиальной язве желудка или постбульбарной язве ДПК. С другой стороны, характерной особенностью подобных вмешательств является необходимость коррекции имеющихся морфо-функциональных нарушений, основываясь только на данных интраоперационной оценки. Так, у большинства (71,2%) больных, оперированных по поводу ОГДЯК или ПГДЯ интраоперационно были диагностированы хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), обусловленные дистальным рубцовым перидуоденитом, трейтцитом, проксимальным периеюнитом с деформацией дуодено-еюнального перехода и формированием его под острым углом. При этом у 25,0% пациентов было выявлено ХНДП в стадии компенсации, у 65,4% пациентов – ХНДП в стадии субкомпенсации, у 9,6% было выявлено ХНДП в стадии декомпенсации.

Закономерно, что в подобных условиях оперирования влияние на выбор того или иного метода операции должно оказывать стремление хирурга (вне зависимости от его опыта) выполнить наиболее простое и наименее продолжительное вмешательство при учете  индивидуальных анатомических особенностей (трудность мобилизации резецируемого участка гастродуоденального комплекса и хронические нарушения дуоденальной проходимости), а также фактора лимита времени при острой кровопотере или перитоните. Выбор конкретного метода неотложной резекции желудка при осложненных гастродуоденальных язвах должен быть основан на оценке состояния пилоро-бульбарного сегмента и определении наличия или стадии хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Оценка состояния пилоро-бульбарного сегмента сводится к определению возможности мобилизации пилорического отдела и луковицы ДПК в условиях перибульбарного инфильтративного и рубцово-спаечного процесса и, что не менее важно, при различной локализации и возможной пенетрации дуоденальной язвы. Последние могут явиться лимитирующими факторами для наложения гастро-дуоденоанастомоза (дефицит тканей задней стенки луковицы ДПК) или обусловить проблематичность ушивания культи ДПК с угрозой ее несостоятельности. Наш опыт показывает, что при дуоденальной локализации язвы в 60% случаев мобилизация пилоро-бульбо-дуоденального сегмента объективно вызывала серьезные технические затруднения у оперирующего хирурга. При III и IV степенях сложности мобилизация для наложения гастро-дуоденоанастомоза представлялась невозможной, боле того, обработка дуоденальной культи (т.н. «трудная культя») в данной ситуации производилась всегда открытым способом. Из этого следует, что при сложности мобилизации пилоро-бульбарного сегмента III – IV степени показано проведение реконструктивного этапа резекции желудка по методике Бильрот-II. При этом выбор методики реконструктивного этапа резекции следует из установленной интраоперационно степени ХНДП, поскольку именно данный патологический процесс является основным производящим фактором в развитии несостоятельности культи ДПК. Универсальным методом внутреннего дренирования ДПК resp. ее декомпрессии является резекция желудка по Бильрот-II с Y-образным анастомозом по Ру, что является основной предпосылкой ее использования в случае наличия «трудной» культи ДПК. Таким образом, резекция желудка по методу Бильрот-II в модификации Ру должна быть признана операцией выбора в случаях: наличия трудностей с мобилизацией пилоро-бульбарного сегмента (в т.ч. «трудная» культя ДПК) или (и) наличия признаков суб- или декомпенсированного хронического нарушения дуоденальной проходимости.       

Следует отметить, что основная причина ХНДП – дистальный рубцовый перидуоденит – технически относительно легко устранима мобилизацией дуодено-еюнального изгиба, включая операцию Стронга. Но при этом нужно признать тот факт, что, если в случаях компенсированного ХНДП данная операция является адекватной для коррекции дуоденостаза, то в случаях декомпенсации ХНДП, когда превалируют уже функциональные следствия органических изменений в дистальной части ДПК, необходимо проведение реконструктивного этапа резекции желудка, направленного на обеспечение внутреннего дренирования ДПК. Поэтому стадии компенсации и субкомпенсации ХНДП делают возможным проведение резекции желудка по методу Бильрот-I, наличие же явлений декомпенсации ХНДП делает данный метод неприемлемым. В этой связи резекция желудка по Бильрот-I c мобилизацией дуодено-еюнального перехода при наличии ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации является адекватным в плане отдаленных результатов вмешательством, что подтверждается отсутствием в раннем и отдаленном послеоперационных периодах рецидивов язвообразования, рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома.

Для оптимизации результатов оперативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, нами был разработан и апробирован в клинике алгоритм выбора метода неотложного оперативного вмешательства с приоритетом наименее сложных, патогенетически наиболее обоснованных резекционных операций при отсутствии объективных данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны до начала операции. Алгоритм основан на учете локализации источника кровотечения, интраоперационной оценке анатомо-физиологических особенностей гастродуоденального комплекса,  вероятных технических трудностей во время операции и определяет возможность достижения окончательного гемостаза, радикального излечения язвенной болезни, патогенетическую профилактику возможных ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Принцип построения алгоритма – принцип «необходимого и достаточного». В основе алгоритма (см. рис.) находится верифицированная до операции локализация язвы, интраоперационно выявляемые изменения пилоро-бульбарного сегмента и хронические нарушения дуоденальной проходимости. При медиогастральных язвах и множественных язвах желудка (I и V тип по Johnson) показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I. При язвах желудка субкардиальной локализации  (IV тип по Johnson) показано выполнение дистальной «лестничной» резекции желудка по Бильрот-I в модификации Шумакера. При пептических язвах гастро-энтероанастомоза показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру. При дуоденальных язвах, препилорических язвах желудка и сочетанных гастродуоденальных язвах (II и III тип по Johnson) проводится оценка состояния пилоро-дуоденального сегмента и сложности его мобилизации. При I и II степени сложности (по Guarneri) показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-I или резекции по Бильрот-II с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле или резекции по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При III и IV степени сложности показано выполнение дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру. Аналогичный метод резекции показан при выявленных декомпенсированных хронических нарушениях дуоденальной проходимости.

Справедливости ради следует заметить, что полностью исключать из арсенала такой метод как иссечение кровоточащей или перфоративной язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией было бы не  совсем правильно. Однако показания для применения данной методики достаточно ограничены: синдром острой массивной кровопотери на фоне продолжающегося профузного кровотечения или распространенный перитонит при невозможности ушивания язвы. Данный объем операции при ОГДЯК является всегда вынужденной мерой.

Алгоритм выбора оперативного вмешательства был использован в рамках дифференцированной лечебной тактики при 238 неотложных операциях по поводу ОГДЯК и ПГДЯ. Сравнительный анализ частоты выполнения различных методов операции у пациентов до и после применения алгоритма показал, что использование установленных алгоритмом критериев имело следствием возрастание числа выполненных резекций по методу Бильрот-I в 13 раз, резекции по Бильрот-II с поперечным гастро-энтероанастомозом на короткой петле в 10 раз, резекции желудка по Бильрот-II в модификации Ру в 1,5 раза, а также снижение числа резекций по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и Бальфура в 2 раза, что позволило почти в 4/5 случаев использовать наиболее физиологичные и безопасные методы радикальных в отношении язвенной болезни операций – резекцию по Бильрот-I и резекцию по Бильрот-II в модификации Ру.

14 апреля 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!
Эта статья...
Читайте также