Гибридные эндоваскулярные вмешательства при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты

Эндопротезирование аневризм аорты (EVAR) в последние годы получило широкое распространение, и у многих пациентов с патологией грудного и брюшного отделов аорты данное вмешательство рассматривается в качестве метода выбора [24-27,33,35]. Также в современных условиях активно развивается эндопротезирование аневризм восходящей аорты и дуги. Во многих рандомизированных исследованиях показано преимущество этих операций перед открытыми вмешательствами в ближайшем периоде, прежде всего за счет уменьшения кровопотери, продолжительности операции и пребывания в больнице, а также вследствие снижения частоты летальности и осложнений [24-27,33,37,38].

Наличие короткой шейки или вовлечение в аневризму крупных боковых ветвей по-прежнему ограничивает применение эндоваскулярных методов лечения данной патологии. У этой группы пациентов открытые хирургические вмешательства остаются стандартом лечения, хотя их техническая сложность возрастает из-за необходимости в более проксимальном пережатии аорты, а также из-за продолжительной ишемии органов-мишеней и более обширной реконструкции [27,33,38].

К сожалению, часто аневризмы аорты имеют большую протяженность, сопровождаются расслоением, а также возникают у пациентов пожилого возраста или у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Для решения этих проблем были разработаны гибридные операции, когда эндопротезирование аневризм аорты сочетается с различными открытыми сосудистыми вмешательствами. Наиболее востребованной технологией в современных условиях является дебранчинг (переключение ветвей).

Дебранчинг (англ. debranching) – это метод гибридной коррекции аневризм аорты, суть которого заключается в предварительном шунтировании (протезировании) крупных ветвей аорты с целью их переключения и дальнейшей имплантации стент-графта в аневризматически расширенный отдел аорты. В результате подобного вмешательства минимизируется риск ишемических осложений и летальных исходов по сравнению с открытыми хирургическими операциями, за счет уменьшения времени пережатия аорты, времени искусственного кровообращения и продожительности ишемии головного мозга и внутренних органов.

Гибридные операции при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты

Концепция гибридных операций при аневризмах дуги аорты строится на двух основных принципах: 1) выполнение адекватного дебранчинга брахиоцефальных артерий; 2) создание оптимальных зон для проксимальной и дистальной фиксации стент-графта.

Перед планированием вмешательства необходимо выполнение 3D мультиспиральной компьютерной томографии аорты и брахиоцефальных артерий с контрастированием, для точного понимания анатомии аневризмы и измерения всех необходимых показателей (в т.ч. расчета правильных зон фиксации графта). Протяженность проксимальной зоны фиксации должна быть не менее 2 см от края аневризмы, и только в этом случае эндопротезирование дуги аорты считается оправданным. Во всех остальных случаях рекомендовано выполнение открытой операции [24-36].

Для планирования различных видов эндопротезирований при расслоении аорты Mitchell с соавт. разработали специальную анатомическую классификацию, на основании которой дуга аорты,  а также ее восходящий и нисходящий отделы разделяются на зоны, в пределах которых осуществляется фиксация стент-графта (см. рис. 1) [28]. Данная классификация в последнее время завоевала широкое распространение во всем мире, и активно используется при планировании гибридных вмешательств.

Большинство хирургов в настоящее время выделяют 3 типа гибридных операций при аневризмах дуги аорты, в зависимости от ее анатомии и от состояния зон фиксации графта по классификации Mitchell-Ishimaru (см. рис. 2). При классической изолированной аневризме дуги аорты состояние всех зон прикрепления эндопротеза обычно оптимально (расстояние от края аневризмы 2 см и более, отсутствуют тромбоз, сильный кальциноз или выраженная извитость), поэтому рекомедован 1 тип гибридных вмешательств. При данном виде сначала выполняется классический дебранчинг ветвей дуги аорты, затем имплантируется стент-графт от зоны Z0, либо одномоментно с открытым этапом, либо отсроченно ретроградным доступом. 

Если отсутствует хорошая проксимальная зона фиксации (Z0), но при этом достаточно адекватная дистальная зона прикрепления (Z3/Z4), выполняют 2 тип гибридных операций. Главное отличие от 1 типа – необходимость создания адекватной проксимальной зоны фиксации для установки стент-графта, которая достигается с помощью открытого протезирования восходящей аорты и сопровождается гипотермической остановкой кровообращения [24-31,34]. При протяженных аневризмах восходящей аорты и дуги с переходом на нисходящую аорту (т.н. синдром “мега-аорты”), когда и проксимальная, и дистальная зоны прикрепления не являются адекватными, выполняют 3 тип гибридных операций. Обычно он представлен тотальной открытой реконструкцией восходящей аорты и дуги в модификации “хобот слона” (“elephant trunk”) с последующей одномоментной или отсроченной имплантацией стент-графта в грудную аорту, который фиксируется с переходом на вышележащую протезированную часть аорты [37-42]. В современных условиях набирает популярность техника “замороженный хобот слона”  (“frozen elephant trunk”), когда раскрытие эндографта происходит в условиях гипотермической остановки кровообращения [41,42]. Для подобных вмешательств, кроме обычных стент-графтов часто используются специальные гибридные устройства, проксимальная часть которых представлена линейным сосудистым протезом, а дистальная часть - стент-графтом, например “Thoraflex Hybrid” (Vascutek) или “E-vita Open Plus” (JOTEC) [37]. Непосредственную имплантацию эндопротеза в зависимости от анатомии и предпочтений хирурга можно выполнить интраоперационно (через открытую дугу аорты, с дальнейшим раскрытием стент-графта в нисходящей аорте), или в рентгенохирургической операционной, после выполнения открытого этапа. В последнее время “замороженный хобот слона” чаще всего выполняется в гибридной операционной, когда стент-графт доставляют стандартным бедренным доступом под контролем рентгена, и имплантируют непосредственно после выполнения открытого этапа. По данным некоторых авторов, подобная техника позволила снизить госпитальную летальность с 10-12% до 5-6% по сравнению с обычным открытым методом выполнения операции “хобот слона” у этой сложной группы пациентов [41,42].  

Для выполнения дебранчинга используются различные виды шунтирования и протезирования брахиоцефальных артерий [24-36]. Примеры операций в зависимости от анатомии приведены на рис. 8. Следует отметить, что некоторые авторы не всегда выполняют сонно-подключичное шунтирование (или транспозицию) перед перекрытием стент-графтом области отхождения левой подключичной артерии [33,36]. Абсолютными показаниями к нему являются: 1) доминантная левая позвоночная артерия; 2) наличие функционирующего маммарно-коронарного шунта; 3) наличие диализной артериовенозной фистулы на левой руке; 4) аберрантное отхождение левой позвоночной артерии от дуги аорты; 5) в том случае, если пациент – левша; 6) аберрантное отхождение правой подключичной артерии  - a.Luzoria. В остальных случаях, по мнению этих авторов, даже при сопутствующем атеросклеротическом поражении левой подключичной артерии, перекрытие последней стент-графтом редко сопровождается клинической симптоматикой и не требует проведения реваскуляризации левой подключичной артерии. Данная точка зрения получила развитие после проведения исследования EUROSTAR в 2007 году [36]. Тем не менее, данные последних публикаций рекомендуют всегда, если возможно, выполнять реваскуляризацию левой подключичной артерии, т.к. это достоверно снижает частоту инсультов и летальности после гибридных вмешательств на дуге аорты [24-32].

Также многие авторы рекомендуют в ходе дебранчинга закрывать проксимальную часть левой подключичной артерии с помощью специального эндоваскулярного окклюдера, например, “Amplatzer”. Это проводится для предотвращения возникновения эндоликов 2 типа в отдаленном периоде [25,27,32].  

Существуют анатомические варианты, когда вместо стандартного сонно-подключичного шунтирования безопаснее выполнить одномоментное эндоваскулярное эндопротезирование по методике “chimney” (“дымоход”); некоторые авторы докладывали об использовании техник двойного и даже тройного “chimney”, когда стент-графты устанавливались во все брахиоцефальные артерии [43]. К сожалению, после выполнения сложных вариантов “chimney”, в ближайшем послеоперационном периоде высока частота развития эндоликов 1 типа, которые приходится корригировать с помощью открытых операций или различных эмболизаций.

По данным Rango и соавт., после выполнения гибридных операций на дуге аорты у 104 пациентов, частота госпитальной летальности составила 5,8%, инсульта – 3,8%, ишемии спинного мозга 2,9%. У 4 (3,8%) больных возникла ретроградная диссекция типа А, по поводу которой выполнялось протезирование восходящей аорты [44].

По данным Ferrero и соавт., большое значение для результатов вмешательства имеет анатомия аневризмы и локализация зоны фиксации графта. Так, при анализе 1886 гибридных операций на дуге аорты было выявлено, что  при перекрытии зоны Z0 частота периоперационной летальности составила 15,1%, а при перекрытии зоны  Z1 – только 7,1%. Также показано, что при перекрытии зоны Z0 обнадеживающие результаты показывают многобраншевые эндографты, но ученые в настоящее время ждут данных рандомизированных исследований для их подтверждения этого [27].

 Одним из специфических осложнений гибридных вмешательств на аорте является ишемия спинного мозга. Предикторами ее развития  являются возраст пациента (старше 75 лет), дистальная зона фиксации стент-графта ниже Th7 позвонка и хирургические вмешательства на брюшной аорте в анамнезе [27,30,35]. Для предотвращения данного осложнения в последнее время активно применяется дренирование спинномозговой жидкости.

Как показывают данные современных исследований, при выполнении адекватного дебранчинга брахиоцефальных артерий частота периоперационного инсульта невысока (до 2%). В то же время при отсутствии реваскуляризации перекрытой стент-графтом артерии частота инсульта может возрастать до 8% [30,35].     

Отдельно можно выделить гибридные вмешательства при расслоении аорты I типа по Де Бейки. В случае, если расслоение распространяется на торакоабдоминальную аорту и угрожает перфузии внутренних органов, некоторые специалисты считают предпочтительным выполнение гибридной операции. При этом обычно проводится стандартное протезирование восходящей аорты с гипотермической остановкой кровообращения, далее антеградно в истинный просвет проводится стент-графт, который раскрывается и далее анастомозируется с аортальным протезом. Подобная методика сокращает время операции и способствует увеличению выживаемости у этой сложной группы пациентов [44].

Список литературы:

1. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 38(5). – P. 616–622.
2. Balaz P, Rokosny S, Bafrnec J, Björck M. The role of hybrid procedures in the management of peripheral vascular disease // Scand J Surg. – 2012. – Vol. 101(4). – P. 232–237.
3. Chang RW, Goodney PP, Baek JH, Nolan BW, Rzucidlo EM, Powell RJ. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 48(2). – P. 362–367.
4. Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2007. – Vol. 30(3). – P. 355–361.
5. Dosluoglu HH, Cherr GS. Pre-arteriotomy guidewire access (PAGA): a crucial maneuver for securing infow and/or outfow in patients with bulky iliofemoral occlusive disease undergoing combined (open/endovascular) procedures // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2006. – Vol. 32(1). – P. 97–100.
6. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51(6). – P. 1425–1435.
7. Ebaugh JL, Gagnon D, Owens CD, Conte MS, Raffetto JD. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures // Am J Surg. – 2008. – Vol. 196(5). – P. 634–640.
8. Schanzer A, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts // J Vasc Surg. – 2007. – Vol. 45. – P. 740–743.
9. Lyden SP, Smouse HB. TASC II and the endovascular management of infrainguinal disease // J Endovasc Ther. – 2009. – Vol. 16(2). – P. II5–II18.
10. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis // Ann Vasc Surg. – 2011. – Vol. 25(8). – P. 1063–1069.
11. Joh J. et al. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease // Experimental and therapeutic medicine. – 2014. – P. 804-810.
12. Schneider P., Caps M., Ogawa D. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene // J Vasc Surg. – 2001. – Vol. 33. – P. 955–962.

1. Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2009. – Vol. 50(4). – P. 493–499.
2. Piazza M, Ricotta JJ II, Bower TC, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(2). – P. 402–411.
3. Reed AB. Endovascular as an open adjunct: use of hybrid endovascular treatment in the SFA // Semin Vasc Surg. – 2008. – Vol. 21(4). – P. 200–203.
4. Van Den Berg J, Waser S, Trelle S, Diehm N, Baumgartner I. Lesion characteristics of patients with chronic critical limb ischemia that determine choice of treatment modality // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2012. – Vol. 53(1). – P. 45–52.
5. Scali ST, Rzucidlo EM, Bjerke AA, et al. Long-term results of open and endovascular revascularization of superfcial femoral artery occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 714–721.
6. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2010. – Vol. 51(6). – P. 833–843.
7. Reed AB. Hybrid procedures and distal origin grafts // Semin Vasc Surg. – 2009. – Vol. 22(4). – P. 240–244.
8. Fernandez N, McEnaney R, Marone LK, et al. Multilevel versus isolated endovascular tibial interventions for critical limb ischemia // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 722–729.
9. Karathanos C, Sfyroeras GS, Stamoulis K, Drakou A, Vretzakis G, Giannoukas AD. Hybrid procedures for the treatment of multi-focal ipsilateral internal carotid and proximal common carotid or innominate artery lesions // Vasa. – 2011. – Vol. 40. – P. 241–245
10. Bazan H, Sheahan M, Dardik A. Carotid endarterectomy with simultaneous retrograde common carotid artery stenting: Technical considerations // Catheter Cardiovasc Interv. – 2008. – Vol. 72. – P. 1003–1007.
11. Zhang L., Xing T. et al. Preliminary application of hybrid operation in the treatment of carotid artery stenosis in patients with complex ischemic cerebrovascular diseases // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7(8). – P. 5355–5362
12. Czerny M, Weigang E, Sodeck G, et al. Targeting landing zone 0 by total arch rerouting and TEVAR: midterm results of a transcontinental registry // Ann Thorac Surg. – 2012. – Vol. 94. – P. 84-89.
13. Donas KP, Rancic Z, Lachat M, et al. Novel sutureless telescoping anastomosis revascularization technique of supra-aortic vessels to simplify combined open endovascular procedures in the treatment of aortic arch pathologies // J Vasc Surg. – 2010 – Vol. 51. – P. 836-841.
14. Andersen ND, Williams JB, Hanna JM, et al. Results with an algorithmic approach to hybrid repair of the aortic arch // J Vasc Surg. – 2013. – Vol. 57. – P. 655-667.
15. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, et al. Is total debranching a safe procedure for extensive aortic-arch disease? // Eur J Cardiothorac Surg. – 2012. – Vol. 41. – P. 177-182.
16. Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting // J Endovasc Ther. – 2002. – Vol. 9. – P. 98-105.
17. Chiesa R, Melissano G, Tshomba Y, et al. Ten years of endovascular aortic arch repair // J Endovasc Ther. – 2010. – Vol. 17. – P. 1-11.
18. Geisbüsch P, Kotelis D, Müller-Eschner M, et al. Complications after aortic arch hybrid repair // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 53. – P. 935-941.
19. Deriu G, Grego F, Frigatti P, et al. Unusual inflow sources and device introduction sites in aortic arch debranching // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2012. – Vol. 53. – P. 143-151.
20. Чарчян Э.Р., Абугов С.А., Степаненко А.Б. и др. Гибридные операции при патологии грудной аорты // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 4. - С. 31-36.
21. Antoniou GA, Mireskandari M, Bicknell CD, et al. Hybrid repair of the aortic arch in patients with extensive aortic disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2010. – Vol. 40. – P. 715-721.
22. Bavaria J, Milewski RK, Baker J, et al. Classic hybrid evolving approach to distal arch aneurysms: toward the zone zero solution // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2010. – Vol. 140. – P. 77-80.
23. Gelpi G, Vanelli P, Mangini A, et al. Hybrid aortic arch repair procedure: reinforcement of the aorta for a safe and durable landing zone // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2010. – Vol. 40. – P. 709-714.
24.  Holt PJ, Johnson C, Hinchliffe RJ, et al. Outcomes of the endovascular management of aortic arch aneurysm: implications for management of the left subclavian artery // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51. – P. 1329-1338.
25.  Jakob H, Tsagakis K, Pacini D, et al. The International E-vita Open Registry: data sets of 274 patients // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2011. – Vol. 52. – P. 717-723.
26.  Nishi H, Mitsuno M, Tanaka H, et al. Spinal cord injury in patients undergoing total arch replacement: a cautionary note for use of the long elephant technique // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2011. – Vol. 142. – P. 1084-1089. 
27.  Sun L, Qi R, Zhu J, Liu Y, et al. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new “standard” therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? // Circulation. – 2011. – Vol. 123. – P. 971-978.
28.  Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using “elephant trunk” prosthesis // Thorac Cardiovasc Surg. – 1983. – Vol. 31. – P. 37-40.
29.  Kawaharada N, Kurimoto Y, Ito T, et al. Hybrid treatment for aortic arch and proximal descending thoracic aneurysm: experience with stent grafting for second-stage elephant trunk repair // Eur J Cardiothorac Surg. – 2009. – Vol. 36. – P. 956-961.
30.  Lima B, Roselli EE, Soltesz EG, et al. Modified and “reverse” frozen elephant trunk repairs for extensive disease and complications after stent grafting // Ann Thorac Surg. – 2012. – Vol. 93. – P. 103-109.
31.  Shahverdyan R. et al. Triple-barrel Graft as a Novel Strategy to Preserve Supra-aortic Branches in Arch-TEVAR Procedures: Clinical Study and Systematic Review // Eur J Vasc and Endovasc Surg. – 2013. – Vol. 45 (1). – P. 28-35.
32.  Rango P. et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2012. – Vol. 144(6). – P. 1286-1300.
33.  Coselli JS, Bozinovski J, LeMaireSA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms // Ann Thorac Surg . – 2007. – Vol. 83. – P. 862–864.
34.  Rigberg D. et al. Thirty-day mortality statistics underestimate the risk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: A statewide experience // J Vasc Surg. – 2006. – Vol. 43 (2). – P. 217-222.
35.  Moulakakis KG, Mylonas SN, Avgerinos E, et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathology // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2670.
36. Oderich GS, Gloviczki P, Farber M, et al. Abdominal debranching with aortic stent grafts for complex aortic aneurysms: preliminary results of the North American Complex Abdominal Aortic Debranching (NACAAD) Registry // Society for Vascular Surgery meeting; Chicago, IL; June 15-18, 2011.
37. Quinones-Baldrich W, Jimenez JC, DeRubertis B, Moore WS. Combined endovascular and surgical approach (CESA) to thoracoabdominal aortic pathology: a 10-year experience // J Vasc Surg. – 2009. – Vol. 49. – P. 1125-1134.
38.  Patel HJ, Upchurch GR, Eliason JL, et al. Hybrid debranching with endovascular repair for thoracoabdominal aneurysms: a comparison with open repair // Ann Thorac Surg. – 2010. – Vol. 89. – P. 1475-1481.
39.  Drinkwater SL, Goebells A, Haydar A, et al. The incidence of spinal cord ischemia following thoracic and thoracoabdominal endovascular intervention // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2010. – Vol. 40. – P. 729-735.
40.  Safi HJ ,Estrera AL, Azizzadeh A,et al. Progress and future challenges in thoracoabdominal aortic aneurysm management // World J Surg. – 2008. – Vol. 32. – P. 355–360.
41.  Bakoyiannis C, Kalles V, Economopoulos K, et al. Hybrid techniques in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: systematic review // J Endovasc Ther. – 2009. – Vol. 16. – P. 443.
42. Resch TA, Greenberg R, Lyden SP, et al. Combined staged procedures for the treatment of thoracoabdominal aneurysms // J Endovasc Ther. – 2006. – Vol. 13. – P. 481-489.
43.  Lachat M, Mayer D, Criado FJ, et al. New technique to facilitate renal revascularization with use of telescoping self-expanding stent grafts: VORTEC // Vascular. – 2008. – Vol. 16. – P. 69-72.