Особенности оперативной техники при резекционных вмешательствах по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией (часть I)

Несмотря на многократное изложение в руководствах и монографиях техники выполнения дистальной резекции желудка, мы считаем необходимым коснуться некоторых ключевых моментов этой операции при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением или перфорацией. При описании дистальной резекции желудка по поводу перфоративных язв предполагается, что решение о данном объеме операции было принято a priori в ходе предоперационного клинического и эндоскопического обследования (см. выше).

Все оперативное вмешательство при осложненных гастродуоденальных язвах состоит из нескольких достаточно четко очерченных этапов:

1. оперативный доступ;
2. ревизия органов брюшной полости, ревизия гастродуоденального комплекса;
3. устранение перфорации, эвакуация экссудата и санация брюшной полости (при перфоративных язвах);
4. постановка интраоперационного диагноза и выбор метода резекции;
5. мобилизация гастродуоденального комплекса;
6. дистальная резекция желудка;
7. реконструкция пищеварительной трубки;
8. завершение операции.

Следует заметить, что даже в ситуации, которая окружающим может представляться катастрофической (продолжающееся кровотечение на фоне острой массивной кровопотери), не стоит пренебрегать представленным планом действий. Тем более, что для опытного хирурга на 1 – 2 этапы операции затраты времени составляют не более 10 – 15 минут. Нам представляется, что именно при язвенных кровотечениях в полной мере проявляется хладнокровие хирурга и возможность концентрации на объекте операции вне зависимости от внешних эмоциональных воздействий: «Торопись не спеша».

     Стандартным оперативным доступом при операциях по поводу осложненных гастродуоденальных язв является верхне-срединная лапаротомия. Учитывая, как правило, сложные анатомические взаимоотношения и связанную с этим сложность манипуляций, следует избегать «экономных» разрезов (иногда выполнение малых разрезов сопровождается некой бравадой) и произвести полноценную лапаротомию от основания мечевидного отростка, обходя пупок слева, до средины расстояния между лоном и пупком. В данной ситуации коррекция доступа реберными ретракторами  М.З. Сигала обеспечивает оптимальный подход во все отделы верхнего и среднего этажей брюшной полости. Пренебрежение широким доступом впоследствии создает массу проблем на основном этапе оперативного приема, что затягивает время операции и создает объективные предпосылки для технических погрешностей с развитием закономерных послеоперационных осложнений.

При наличии спаечного процесса в брюшной полости (следствие перенесенных операций или острого панкреатита) мы рекомендуем производить только острое или коагуляционное рассечение спаек в верхнем этаже брюшной полости, то есть в зоне оперативного интереса. Контролируемое рассечение (а не грубое разъединение) спаек гарантирует отсутствие кровотечений с часто неочевидным источником, но весьма ощутимой кровопотерей. Сам факт длительного существования язвы ДПК и, тем более, ушивание перфоративной язвы в анамнезе часто определяет наличие выраженного рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве с вовлечением висцеральной поверхности печени, гепато-дуоденальной связки, ДПК, поперечно-ободочной кишки. Без рассечения спаек ни полноценная ревизия пилоро-бульбарного сегмента, ни какие-либо манипуляции на нем не представляются возможными. Поэтому уже в самом начале вмешательства следует обеспечить свободный доступ в подпеченочное пространство. Для безопасного рассечения спаек следует пользоваться приемом, рекомендуемым в руководствах по восстановительным и реконструктивным операциям на желчных протоках: при постоянной легкой тракции печени в краниальном направлении и одновременной тракции спаянных с ней толстой и петель тонкой кишки – в каудальном направлении, производят порционное рассечение спаек в непосредственной близости от глиссоновой капсулы висцеральной поверхности печени. Рассечение спаек проводится до полного обнажения желчного пузыря, гепато-дуоденальной связки и стенки ДПК.

Мы считаем нецелесообразными попытки внедрения лапароскопического доступа при резекции желудка по поводу гастродуоденальных язв, осложненных как кровотечением, так и перфорацией. Явно преувеличенная опасность возможных осложнений, связанных с лапаротомной раной, и, тем более с косметическим дефектом, несоизмеримо менее значима по сравнению с необходимостью качественного с точки зрения функциональных результатов и максимально быстрого выполнения оперативного вмешательства. Это на сегодняшний день возможно только при лапаротомном доступе и традиционной технике оперирования. При выявленных во время лапароскопии (попытка лапароскопического ушивания перфоративной язвы) показаниях к резекции желудка следует, не затягивая время операции эвакуацией экссудата и санацией брюшной полости, перейти на лапаротомный доступ.

После вхождения в брюшную полость при операции по поводу перфоративной язвы определяют характер (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный) перитонеального экссудата и его локализацию (подпеченочное пространство, правый латеральный канал, полость малого таза, поддиафрагмальные пространства). Сам по себе как местный, так и распространенный серозно-фибринозный перитонит не является противопоказанием к выполнению резекции желудка. Напротив, гнойный характер экссудата, как правило, делает невозможным выполнение радикальной операции. В случае, если характер и распространенность перитонита при адекватном общесоматическом статусе не исключают возможности выполнения резекции желудка, производится закрытие перфорационного отверстия наложением через все слои желудочной или дуоденальной стенки одного П-образного шва для сведения краев перфорационного отверстия и прекращения выхода содержимого пищеварительной трубки в брюшную полость. В последующем нити данного шва можно использовать для тракций стенки желудка или ДПК в ходе мобилизации пилоро-бульбарного сегмента. Экссудат из брюшной полости эвакуируют отсосом и марлевыми салфетками, нежные фибринозные наложения на брюшине удаляют марлевыми тупферами или пинцетом. Брюшную полость санируют 2 – 3 литрами стерильной жидкости. Вопрос о доказанных преимуществах того или иного антисептического раствора перед обычным физиологическим раствором хлорида натрия при санациях брюшной полости до настоящего времени является предметом дискуссии. Учитывая данное обстоятельство и известное положение о том, что брюшная полость может быть санирована только теми растворами, которые могут быть введены внутривенно, мы предпочитаем использовать для санации физиологический раствор хлорида натрия с добавлением к каждым его 400 мл 10 мл раствора диоксидина. После проведения санации брюшная полость вновь тщательно осушивается.

Следующим обязательным этапом операции при осложненных гастродуоденальных язвах является полноценная и методичная ревизия органов брюшной полсти: против часовой стрелки от сигмовидной до слепой кишки и малого таза. Ее целью является выявление сочетанных с гастродуоденальной язвой патологических процессов (прежде всего – новообразований), наличие которых способно повлиять на объем операции. Выявление, например, хронического калькулезного холецистита принципиально не меняет стратегических установок: дополнение резекции желудка холецистэктомией малопроблематично. Выявление не диагностированного до операции онкопроцесса (первичный очаг, регионарные или отдаленные метастазы, карциноматоз брюшины), на фоне острой кровопотери или перитонита очевидно, повлияет на решение об объеме операции в пользу проведения условно-радикального или паллиативного вмешательства. С другой стороны, характерное увеличение регионарных лимфоузлов желудка в совокупности с особенностями эндоскопической картины при той же локализации язвы является поводом к возможному изменению клинического диагноза и расширению объема операции до регионарной лимфаденэктомии D2. Во время ревизии брюшной полости отмечается количество измененной крови, находящейся в просвете тонкой и толстой кишки.

После визуальной и пальпаторной ревизии всех отделов брюшной полости внимание хирурга сосредотачивается на гастродуоденальном комплексе. При его ревизии следует отметить: точную локализацию и характер язвы, наличие осложнений язвенного процесса в виде стеноза и пенетрации, степень и характер деформации желудка и ДПК, обусловленной язвенным процессом, анатомические взаимоотношения желудка и ДПК с гепатодуоденальной связкой и поджелудочной железой. Особое внимание следует обратить на выраженность нарушений проходимости пилоро-бульбарной зоны и ДПК, для чего оцениваются размеры и толщина стенки желудка, проходимость привратника и зоны стеноза, диаметр нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК, изменение диаметра ДПК при стимуляции, различие диаметров ДПК и первой петли тонкой кишки. Большинство исследователей подчеркивает, что угрожающие жизни осложнения дуоденальных язв, как правило, развиваются на фоне уже выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы и сформированного стеноза пилоро-бульбарного сегмента. После визуализации дуодено-еюнального перехода обращают внимание на величину угла, под которым он сформирован, на наличие и выраженность рубцово-спаечного процесса в этой зоне.

Во время ревизии брюшной полости особое внимание следует уделить оценке состояния селезенки и ее связочного аппарата, а именно – размерам и подвижности. При короткой диафрагмально-селезеночной связке и ограниченной подвижности селезенки имеется реальная опасность случайного надрыва ее капсулы с возникновением неприятного и трудноостанавливаемого кровотечения, часто служащего поводом к выполнению спленэктомии, крайне нежелательной в условиях острой кровопотери или перитонита (хорошо еще, если повреждение селезенки будет диагностировано интраоперационно, а не в послеоперационном периоде!). В данной ситуации следует произвести рассечение диафрагмально-селезеночной связки, а за селезенку в левое поддиафрагмальное пространство поместить две свернутые и помеченные инструментом большие марлевые салфетки. Помимо предохранения селезенки, данный прием обеспечивает тракцию желудка вправо и вниз, что заметно облегчает дальнейшие манипуляции на нем. 

Безусловно, неоценимую помощь в топической диагностике кровоточащей язвы оказывает ЭГДС. В этой связи еще раз подчеркиваем необходимость присутствия оперирующего хирурга при экстренном эндоскопическом исследовании и использования врачом-эндоскопистом в своем заключении общепринятой анатомической номенклатуры. Во время интраоперационной ревизии на точную локализацию язвы указывают: пальпаторно определяемый язвенный кратер (пальпация указательным пальцем или указательным и большим пальцами через стенку желудка или ДПК), выраженное утолщение и инфильтрация стенки органа в периульцерозной зоне, максимально выраженный рубцово-спаечный процесс, переходящий со стенки ДПК или желудка на соседние анатомические образования, с эпицентром в проекции язвы (так называемая рубцовая мантия), зона стеноза пилоро-бульбарной зоны со супрастенотическим расширением, наличие на стенке ДПК швов (ушивание перфорации в анамнезе). При возникновении сколько-нибудь выраженных затруднений при ревизии пилоро-бульбарной зоны сразу же следует произвести мобилизацию ДПК по Кохеру. При этом рассечение париетальной брюшины по латеральной стенке нисходящей ветви ДПК начинают в проекции ее середины и продлевают проксимально до нижнего края гепатодуоденальной связки и дистально – до границы нисходящей и нижне-горизонтальной частей ДПК. Мобилизация ДПК по Кохеру позволяет провести полноценную визуальную и пальпаторную ревизию пилоро-бульбарного сегмента, определить точную локализацию язвы, местоположение супрадуоденальной части общего желчного протока, оценить состояние головки поджелудочной железы. Кроме того, произведенная мобилизация ДПК по Кохеру дает возможность ее тракций и ротации с выведением к операционной ране, что принципиально облегчает дальнейшие манипуляции.

При выраженных затруднениях с точным определением локализации кровоточащей язвы (чаще при острых язвах) следует провести повторную ЭГДС на операционном столе, предпочитая ее диагностической гастро- или дуоденотомии.

На основании проведенной ревизии гастродуоденального комплекса ставится интраоперационый диагноз, включающий, помимо точного описания характера и локализации язвы, имеющиеся осложнения (кровотечение, стеноз, пенетрация), наличие и степень ХНДП. Учитывая установленные интраоперационно конкретные морфо-функциональные изменения гастродуоденального комплекса (локализация язвы по Johnson, предполагаемая трудность мобилизации пилоро-бульбарного сегмента и обработки культи ДПК, а также степень ХНДП), принимается решение о выборе того или иного метода резекции желудка (Бильрот-I, Бильрот-I в модификации Шумакера, Бильрот-II на короткой петле с поперечным гастро-энтероанастомозом, Бильрот-II в модификации Ру) по описанному в предыдущем разделе алгоритму. Трудность мобилизации пилоро-бульбарного сегмента и обработки культи ДПК предполагается при локализации язвы в дистальной части луковицы ДПК или постбульбарном отделе, при больших размерах, каллезном характере язвы и ее пенетрации в головку поджелудочной железы или в гепатодуоденальную связку, при наличии выраженного рубцово-инфильтративного процесса в области привратника и луковицы с их грубой деформацией, в том числе связанной с ушиванием перфоративной язвы в анамнезе. Мы убеждены, что выбор метода резекции должен производиться еще перед началом любых манипуляций, а не в ходе их, «по необходимости». В таком случае целенаправленное выполнение плана операции делает вмешательство быстрым, безопасным и во многом гарантирует от возникновения послеоперационных осложнений.