Особенности оперативной техники при резекционных вмешательствах по поводу гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией (часть III)

Резекция мобилизованного гастродуоденального комплекса, как правило, не вызывает затруднений при локализации язвы в средней и нижней трети тела желудка, его антральном отделе, пилорическом канале и проксимальной трети луковицы ДПК. В данном случае пересечение желудка и ДПК производится между рядами скрепочных швов, наложенных линейными сшивающими аппаратами. Пересечение желудка проходит в два этапа. На первом этапе со стороны большой кривизны строго перпендикулярно ей на растянутую между держалками стенку желудка накладывают либо два зажима Кохера, либо линейный сшивающий аппарат с ножом (длина бранш 45-50 мм). Стенку желудка рассекают. На втором этапе накладывают два параллельных механических скрепочных шва линейным сшивающим аппаратом (длина бранш 50-75 мм) по линии, соединяющей конец предыдущего разреза и границу резекции по малой кривизне, рассекают стенку желудка между рядами скрепочных швов. Гораздо удобнее на этом этапе пользоваться одним линейным сшивающим аппаратом с ножом. Кровотечение из линии разреза останавливают биполярной электрокоагуляцией. Со стороны малой кривизны по направлению к большой накладывают отдельные перитонизирующие серозно-мышечные швы; последний шов накладывается, не доходя 3, 5-4 см до большой кривизны. При отсутствии сшивающих аппаратов последние могут быть заменены длинными зажимами Кохера, а механический шов – отдельными заходящими друг за друга швами через все слои рассасывающимся материалом (см. ниже). Прошивание стенок желудка со стороны большой, а не малой кривизны, как это рекомендует делать А. Ф. Черноусов (1998), технически значительно удобнее, особенно при необходимости высокой резекции малой кривизны, а также при астеническом телосложении пациента, когда острый эпигастральный угол создает массу неудобств при подведении сшивающего аппарата со стороны малой кривизны.

При локализации язвы в субкардиальном отделе следует применять «лестничный» вариант резекции желудка по Шумакеру. Он отличается от описанного выше наличием трех этапов. После рассечения желудка у большой кривизны, как и в предыдущем случае, на стенку желудка также накладываются параллельно друг другу два механических скрепочных шва. Однако по направлению не к малой кривизне, а параллельно ей. Линия наложенных швов должна заходить за проекцию проксимальной границы язвы, то есть находится в 1-1, 5 см от пищеводно-желудочного перехода. После рассечения стенок желудка между рядами скрепочных швов в третий раз накладывают два механических скрепочных шва по линии, идущей от конца предыдущего разреза почти перпендикулярно малой кривизне и чуть не доходящей до пищеводно-желудочного перехода, и рассекают между ними стенку желудка. На последнем этапе возможно встречное подведение сшивающего аппарата со стороны малой кривизны. После наложения перитонизирующих серозно-мышечных швов культя желудка приобретает характерный вид конического тубуса. В виде исключения при субкардиальных язвах желудка и сегодня возможно применение методики, предложенной С. С. Юдиным и заключающейся в раздельном рассечении передней и задней стенки желудка без предварительной фиксации их в зажимах Кохера от большой кривизны и до пищеводно-желудочного перехода с последующим формированием малой кривизны культи вворачивающим швом Шмидена.

Выбор способа пересечения ДПК зависит от локализации, характера язвы и связанной с этим трудности мобилизации пилоро-бульбарного сегмента. При I-II степени сложности мобилизации, когда язва локализована либо в желудке, либо в пилорическом канале или в проксимальной части луковицы ДПК и не является при этом каллезной, как правило пересечение ДПК не представляет трудностей. Основные сложности возникают при III-IV степени сложности мобилизации, обусловленной низкой локализацией язвы, ее пенетрацией в головку поджелудочной железы и выраженным инфильтративно-спаечным перидуоденитом. При этом даже осторожное выделение стенки ДПК из рубцов и инфильтрата почти неизбежно сопровождается вскрытием просвета ДПК по правому, левому или проксимальному краю язвенного кратера. В данной ситуации после пальпаторного определения границ язвы следует произвести поперечное рассечение передней стенки ДПК на 1-2 см проксимальнее ближнего к желудку края язвенного кратера. После разведения краев разреза визуализируется язвенный кратер и производится остановка продолжающегося кровотечения наложением П-образного или Z-образного шва. Затем разрез стенки ДПК продолжается на ее верхнюю и нижнюю (правую и левую) стенки по косым линиям, не доходящим примерно 0, 5 см до дистального края язвенного кратера. Кровотечение из подслизистого слоя стенки ДПК останавливается биполярной электрокоагуляцией, на стенку ДПК в виде вершин треугольника накладываются три зажима Алиса. После теперь уже почти циркулярного рассечения стенки становится доступным для визуальной и пальпаторной ревизии постбульбарный отдел ДПК. Следует четко определить локализацию большого дуоденального сосочка и при последующих манипуляциях всегда контролировать его место расположения. Затем, используя зажимы Алиса для тракции ДПК в разных плоскостях и определяя визуально границу кишечной стенки и капсулы поджелудочной железы, следует, попадая «в слой», попытаться выделить заднюю стенку ДПК в дистальном направлении на расстояние 0, 5 см от края язвы. Объективным критерием невозможности выделения задней стенки ДПК является расположение большого дуоденального сосочка в дистальном крае язвы или на расстоянии менее 0, 5 см от него. При низком расположении сосочка, соблюдении прецизионности манипуляций и известного терпения (но не упрямства) возможно полное циркулярное выделение стенки ДПК дистальнее язвы с оставлением язвенного кратера на головке поджелудочной железы. Однако, в сложной анатомической ситуации при отсутствии достаточного опыта в неотложной хирургии гастродуоденальной зоны, и, тем более, при неуверенности в локализации большого дуоденального сосочка, следует не искушать судьбу, а ограничиться мобилизацией задней стенки по дистальному краю язвы. В любом случае при открытом способе мобилизации пилоро-бульбарного сегмента и обработки культи ДПК правилом должно являться:

1. наличие избытка хорошо кровоснабжаемой передней стенки ДПК,
2. оставление язвы вне просвета ДПК (экстрадуоденизация язвы).

Может показаться, что при язвах задней стенки ДПК оставление (выкраивание) избытка передней стенки кишки не составляет особого труда. Однако сегментарное кровоснабжение дистальной части луковицы и постбульбарного отдела, при котором продольный кровоток в подслизистом слое кишки крайне ограничен, создает реальную угрозу ишемизации лоскута передней стенки. Вероятность ишемизации, очевидно, тем выше, чем обширнее произведенная мобилизация задней стенки (чем больше пересечено ветвей верхних панкреато-дуоденальных артерий) и чем длиннее мобилизованный, «нависающий» над язвенным кратером участок передней стенки ДПК.

Тем не менее, «длинно – не коротко»: участок передней стенки ДПК с признаками необратимой ишемии впоследствии, перед формированием культи ДПК или анастомоза можно иссечь, чуть отступив в аборальном направлении от границы ишемии. Вместе с тем, для предотвращения ишемического некроза лоскута передней стенки ДПК следует максимально щадящее относиться к сосудам, проходящим по границе стенки ДПК и головки поджелудочной железы и, что особенно важно, вместе с избытком передней стенки кишки оставлять и избыток боковых стенок, несущих ветви сегментарных сосудов.

Резекционный этап при операциях по поводу пептической язвы гастро-энтероанастомоза принципиально не отличается от описанных выше технических приемов: желудок пересекается с помощью линейных сшивающих аппаратов по уровню мобилизации (дистальная резекция ¾), приводящий и отводящий к гастро-энтеро- или энтеро-энтероанастомозу участки тонкой кишки пересекают линейным сшивающим аппаратом с ножом или между зажимами Кохера, отступив 1, 5-2 см от края анастомоза. Препарат, имеющий характерный вид «штанишек», удаляют. Безусловно, последующую реконструкцию по Ру при исходно наложенном анастомозе по Бальфуру можно провести с сохранением брауновского межкишечного соустья. Но для формирования полноценной с функциональной точки зрения Y-образной реконструкции с антирефлюксными свойствами, необходимо резецировать брауновское соустье с последующим формированием нового поперечного межкишечного анастомоза по типу «конец в бок».