Эндоскопия при язвенных кровотечениях: к истории вопроса

Принято считать, что первые попытки прижизненной визуализации внутренней поверхности полых органов, в том числе и пищевода, были предприняты еще в 90-х годах XVIII столетия Bazzini в Германии, Segales во Франции и Bombolzini в Италии. В 1868 году А. Kussmaul в порядке эксперимента попытался осмотреть желудок профессиональному шпагоглотателю посредством введения жесткой металлической трубки с наружным  источником освещения. Первый гастроскоп был сконструирован J. Mikulicz-Radecki в 1881 году; автору первому удалось наблюдать внутреннюю поверхность желудка и некоторые патологические процессы, включая раковую инфильтрацию.

Впоследствии стали применяться жесткие, полужесткие и мягкие гастроскопы конструкций Kausch (1907), Zussman (1911), Schindler (1923), Sternberg (1923). Первые сообщения о применении эндоскопического исследования при кровотечениях принадлежали перу Kelling (1900) и Р.И. Венгловского и касались лишь кровотечений из пищевода. С целью диагностики желудочного кровотечения гастроскопию впервые произвели в 1925 году независимо друг от друга Jackson и Korbsch, указав на возможность проведения дифференциального эндоскопического диагноза между различными причинами геморрагии. Однако эти наблюдения были немногочисленны из-за несовершенства аппаратуры и отсутствия гибких эндоскопов. Потребовались годы, чтобы метод эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях получил широкое распространение. Наибольшая заслуга в этом принадлежит Palmer, который занимался вопросами эндоскопической диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений с 1945г. Он пропагандировал раннее эндоскопическое исследование, которое называл «энергичным диагностическим методом». Применение экстренной эзофагогастроскопии позволило автору поставить правильный диагноз в 87% случаев против 34% при стандартном клиническом обследовании больных.

Использовать гастроскопию для определения показаний к оперативному вмешательству предложил в 1936 году Jennings. В 1941 году Browne и Mc Hardy сообщили об «отличных диагностических результатах гастроскопии при кровотечениях», считая противопоказанием к проведению исследования только шок. Однако гастроскопия по принятой в то время методике при острых кровотечениях не приобрела большого числа сторонников, ввиду господствовавших представлений о сложности и травматичности исследования, связанных с несовершенством аппаратуры. Нет ничего удивительного в том, что во времена, когда и рентгенологическое исследование, и даже пальпация живота считались провоцирующими рецидив кровотечения факторами, гастроскопия по мнению большинства хирургов и терапевтов считалась полностью недопустимой.

Новая эра в эзофагогастроскопии наступила с внедрением в клиническую практику эндоскопов с фиброволоконной оптикой. Идея передачи света с помощью волоконной оптики принадлежит Baird (1928), а практическое ее использование в эндоскопах стало возможным благодаря работам Van Heel (1954), Hopkins и Kapany (1954), L. Curtiss и соавторов. (1957). В 1963 году Hirschowitz, Luketic, Balint и Fulton, обследуя гастрофиброскопом 245 больных с острыми кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта, поставили правильный диагноз в 88% случаев, указывая, что данная методика обследования при кровотечении «может быть исчерпывающей». Сегодня может показаться, по меньшей мере, странным, но и после появления в клинике фиброволоконных эндоскопов продолжались горячие дискуссии о приоритетах эндоскопии или рентгеноскопии, их очередности и безопасности при острых гастродуоденальных кровотечениях.

Клиника общей хирургии 1ММИ им. И.М. Сеченова, руководимая действительным членом АМН СССР профессором В.И. Стручковым, явилась в нашей стране пионером эндоскопической диагностики желудочно-кишечных кровотечений. Начиная с 1965 года на нашей кафедре интенсивно разрабатывались методы эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях, вначале жесткими эзофагогастроскопами в рамках клинико-рентгено-эндоскопической диагностики, а с 1969 года – с применением фиброэзофагогастродуоденоскопов. Работами В.И. Стручкова, А.В. Григоряна, Э.В. Луцевича, И.Н. Белова, Ю.В. Стручкова было показано, что эндоскопическое исследование при кровотечениях тем эффективнее, чем раньше от начала кровотечения оно производится; наиболее успешной диагностика оказывается на высоте кровотечения.

С постоянным совершенствованием эндоскопического оборудования и техники исследования, включая эндоскопическую биопсию, диагностическая ценность исследования стала превышать 95%, и на сегодняшний день экстренная эзофагогастродуоденоскопия является основным методом в диагностике острых кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта.

Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C. R.Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В. И., Корнилов Ю. М., Панченков Р. Т. и др.).

Помимо диагностики источника кровотечения и проведения эндогемостаза, не менее важной задачей, занимавшей умы исследователей, являлась оценка устойчивости гемостаза и прогнозирование рецидива кровотечения. «Если бы мы располагали какими-нибудь средствами, позволяющими заранее предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы», - писал Б.С. Розанов.

Следует заметить, что в основу решения, казалось бы, совершенно прикладной задачи – прогнозирования повторной геморрагии – заложена необходимость понимания сущности патологических изменений, определяющих как развитие собственно кровотечения из гастродуоденальных язв, так и возникновения его рецидива. Тому доказательством – появление все новых и новых способов прогнозирования повторных язвенных кровотечений, что, по мнению А.А. Щеголева (1993), связано  «…с отсутствием достаточно глубокого патофизиологического обоснования феномена рецидивирующего язвенного кровотечения, которое позволило бы рационально экстраполировать полученные экспериментальные данные на конкретные клинические условия». Тем не менее, отсутствие «100-процентного» метода эндогемостаза и стабильно высокий уровень рецидивов язвенных кровотечений делает проблемы совершенствования эндоскопической остановки кровотечения и прогнозирования рецидивной геморрагии в наше время весьма актуальными.