Кутепов Дмитрий Евгеньевич
Кутепов Дмитрий Евгеньевич
заведующий отделением - врач-анестезиолог-реаниматолог,...

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Лактулоза (β-галактозидофруктоза) представляет собой синтетический дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием микрофлоры на молочную и уксусную кислоты. В свою очередь снижение рН кишечника, припятствует размножению бактерий-амминопродуцентов и всасыванию аммиака. Лактулоза считается «золотым стандартом» лечения больных ПЭ. Доза препарата составляет 15-45 мл каждые 8-12 часов до получения стула 2-3 раза в сутки. В случае невозможности использования лактулозы per os назначяются клизмы в объёме 300 мл лактулозы на 700 мл воды. Положительный эффект применения лактулозы отмечается у 60-70% больных с ПЭ.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

У больных с ПечН экстракорпоральная поддержка направлена на создание условий для восстановления функции печени. На данный момент ЭМЛ используются как «мост» для трансплантации, т. е. жизнь больного, поддерживается максимально долго с целью подбора донорского органа и выполнения успешной операции. В других случаях ЭМЛ создает условия для регенерации гепатоцитов и восстановления функции печени.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Таблица

Виды экстракорпоральных методов лечения

печёночной недостаточности

Год

Метод

1956

Гемодиализ

1958

Обменное переливание крови

1965

Перфузия через свиную печень

1968

Гемосорбция через сорбенты без покрытия

1972

Гемосорбция через сорбенты с покрытием

В настоящее время в клинической практике для купирования клинических проявлений ПЭ в настоящее время применяются следующие виды экстракорпоральной поддержки:

1. Плазмаферез.

2. Сепарация и адсорбция фракционированной плазмы.

3. Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС).

Плазмаферез (ПА) – это метод, в основе которого лежит возможность удаления большого объёма плазмы с последующим её замещением растворами кристаллоидов, коллоидов, свежезамороженной донорской плазмой и альбумином. ПА является эффективным методом, так как в состоянии удалять широкий спектр токсических веществ, включая альбуминсвязанные токсины (АСТ) (билирубин, ароматические аминокислоты и др. ). Исследования показали, что ПА уменьшает проявления интоксикации, снижает степень ПЭ.

Для проведения ПА используются сепараторы клеток с непрерывно-поточным разделением крови на клеточные элементы и плазму и плазмофильтры где происходит разделение цельной крови на плазму и форменные элементы.

При ПЭ осуществляют эксфузию 0, 5-2 объёмов циркулирующей плазмы за один сеанс в зависимости от степени проявления клинических симптомов энцефалопатии. Для поддержания гемодинамической стабильности при проведении ПА, а также для компенсации удалённых факторов свертывания, замещение удаляемого объёма плазмы осуществляют свежеразмороженной донорской плазмой, раствором альбумина, коллоидов и кристаллоидов.

Сепарация и адсорбция фракционированной плазмы Prometheus (Фрезениус, Германия). Система Prometheus состоит из двух экстракорпоральных контуров: контур циркуляции крови и контур циркуляции плазмы. Сепарация плазмы происходит с помощью высокопроницаемого фильтра. Мембрана проницаема для молекул с весом 250 кДа, т. е. для альбумина (коэффициент просеивания 0, 6). Молекула альбумина больного вместе с АСТ циркулирует по контуру через колонку с нейтральной смолой (prometh 01) и колонку с анионообменной смолой (prometh 02). Затем кровь проходит через высокопоточный диализатор из полисульфонового волокна. В результате альбумин освобождается от токсинов и возвращается в контур с кровью. Затем кровь проходит через высокопроницаемый диализатор, где удаляются водорастворимые токсины. Клиническое использование системы Prometheus показало, что во время процедуры удаляются билирубин, желчные кислоты, креатинин, мочевина и аммиак.

Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС) комбинирует два метода – диализа и адсорбции, позволяющей удалять водорастворимые и АСТ. МАРС был разработан в начале 90-х годов XX века (г. Росток, Германия). Кровь больного с помощью перистальтического насоса аппарата искусственной почки поступает через катетер в экстракорпоральный контур, где проходит капиллярный гемодиализатор. Гемодиализатор имеет специальную мембрану, в процессе работы наружная сторона этой мембраны омывается диализирующим раствором, содержащим 20% альбумин, а внутренняя – кровью. Раствор альбумина, насыщенный гидрофобными и водорастворимыми токсинами, направляется к низкопроницаемому фильтру, где за счёт применения бикарбонатного диализирующего раствора происходит удаление водорастворимых веществ: мочевины, креатинина, аммиака. Через этот элемент возможно проведение ультрафильтрации и коррекции водно-электролитных нарушений. Далее происходит регенерация альбумина, а точнее делигандилизация молекул альбумина во время его перфузии через активированный уголь и анионобменную смолу, после чего регенерированный альбумин вновь поступает в капиллярный гемодиализатор. На уровне МАРС-фильтра АСТ по градиенту концентрации переходят из крови больного в концентрированный альбуминсодержащий диализирующий раствор. Снижение уровня АСТ в крови больного приводит к уменьшению уровня интоксикации, тем самым, способствуя регенерации печеночных клеток.

5. Трансплпнтация печени.

Трансплантация печени является окончательным решением проблемы ПЭ, в частности у больных с ХПечН.

Различают ортотопическую трансплантацию печени (ОТП) и гетеротопическую трансплантацию печени (ГТП).

При выполнении ОТП, печень реципиента полностью удаляют и заменяют донорским органом с последующей анатомической реконструкцией. В связи с высоким риском смерти среди реципиентов, были предложены альтернативные варианты трансплантации целого трупного органа, к которым можно отнести трансплантацию печени уменьшенного объёма, split трансплантацию, auxillary трансплантацию печени.

При ГТП печень реципиента сохраняется на своем месте, а печень донора трансплантируют на эктопической территории. Первая ГТП от донора-родственника ребёнку была выполнена в 1989 году Strong R. W. (Австралия) и Nagasue N. (Япония). Наиболее часто методика ГТП используется у детей. Широкому внедрению ГТП у взрослых препятствовало два обстоятельства: безопасность обширных резекций печени для донора и необходимость в обеспечении рецепиента достаточной массой печёночной ткани. ГТП у взрослых стала выполняться, начиная с 1998 года. В соответствии с литературными данными наиболее часто ГТП выполняется у больных с хроническими ВГВ и ВГС, алкогольной болезнью печени, холестатическими заболеваниями печени, гепатоцеллюлярной карциномой.

По данным UNOS общая выживаемость после ТП в течение 1-го, 3-х и 5-ти лет составляет 82, 5, 73, 5 и 67, 5% соответственно. Статистический анализ результатов ТП показывает, что выживаемость при нехолестатических ЦП в течение 1-го года составлет 86, 6%, в течение 5-ти лет – 71, 4%. При холестатических ЦП в течение 1-го года и 5-ти лет – 90, 8% и 81, 2% соответственно.

Основными причинами смерти является дисфункция трансплантата, злокачественные новообразования, рецедивирующие заболевания (ВГС), сердечно-сосудистые заболевания.

ПРОГНОЗ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Следует отметить, что ПЭ является одним из прогностических факторов течения ПечН. Прогноз исхода ПЭ зависит от течения ПечН. На фоне ОПечН приблизительно в 85% случаев кома заканчивается смертью больного. При ХПечН на течение и исход ПЭ влияют такие осложнения как асцит, желтуха, низкий уровень альбумина, присоединение вторичной инфекции, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Выживаемость больных в стационаре при ПЭ II стадии составляет 60-75%, при III-IV стадиях – около 30%. Интересные данные представлены по изучению годичной выживаемости у больных с дебютом ПЭ. При анализе 111 случаев было установлено, что в течение первого года выживаемость составила 42%, а в течение 3 лет – 23%.

4 мая 2016 г.

Ещё больше полезной информации на нашем Телеграм-канале

Эта статья...
Читайте также