Выбор метода эндоскопического гемостаза

Принципиальными показаниями для проведения эндоскопического гемостаза служат диагностированные в ходе ЭГДС: 1) продолжающееся на момент осмотра кровотечение (Forrest I); 2) состоявшееся кровотечение (Forrest IIa – IIb), при котором требуется проведение превентивного эндогемостаза для предотвращения рецидива кровотечения вообще (риск рецидива кровотечения минимальный), в период подготовки к срочному оперативному вмешательству (риск рецидива кровотечения максимальный) и при проведении динамического эндоскопического наблюдения (риск рецидива кровотечения максимальный, имеются противопоказания к срочной операции).

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от морфологического субстрата кровотечения и материально-технического оснащения эндоскопического отделения данной клиники.

1. Продолжающееся кровотечение из гастродуоденальной язвы.

а) Forrest Ia:

- прицельное клипирование сосуда,

- инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное пространство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия с последующей инъекцией склерозантов или с коагуляционным гемостазом),

 - коагуляция (аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция),

- инфильтрационный гемостаз в сочетании с коагуляционным гемостазом: особенно эффективной признана комбинация инъекции адреналина с гипертоническим раствором хлорида натрия с термокоагуляцией, несколько менее эффективно сочетание инфильтрационного гемостаза с электрокоагуляцией.

б) Forrest Ib:

- инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное пространство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия для остановки кровотечения и точной визуализации места кровотечения),

- при визуализации места кровотечения -  аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

- клипирование ткани язвы в области источника кровотечения.

2. Состоявшееся кровотечение из язвы:

а) Forrest IIa:

-  клипирование сосуда,

- аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

- инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

б) Forrest IIb:

- попытка удаление сгустка отмыванием,

- аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

- инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

При невозможности точной визуализации сосуда и продолжающемся кровотечении следует произвести попытку а) клипирования ткани язвы в зоне кровотечения или б) обкалывание язвы по периметру адреналином или в) аргоно-плазменную коагуляцию,  радиоволновую коагуляцию дна язвы. Следует помнить, что при отсутствии точной визуализации сосуда эндоскопические методы остановки менее эффективны и дают больше осложнений, так как используемые агенты приходится применять на большей площади и, следовательно, в больших дозах.

Невозможность эндоскопической остановки кровотечения служит абсолютным показанием к проведению экстренного оперативного вмешателсьтва.

.          На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отнюдь не интенсивность продолжающегося кровотечения является основным доводом в пользу применения того или иного метода эндогемостаза. Основным фактором, определяющим выбор метода эндогемостаза, является морфологический характер субстрата кровотечения. Так, при каллезных язвах, как правило, используются методы электро-, термо-, радиоволновой, лазерной коагуляции и АПК, что определяется невозможностью инъекций растворов в плотные рубцовые края и дно язвы. При менее выраженном рубцовом процессе в периульцерозной зоне или его отсутствии (острые, НПВП-язвы) предпочтение отдается инфильтрационному методу эндогемостаза, особенно при кровотечениях Forrest Ia. Здесь при продолжающемся артериальном кровотечении возможность быстрого достижения гемостаза за счет компрессии кровоточащего сосуда перифокальным инфильтратом определяет приоритет именно инфильтрационного метода.

           Эндоскопические манипуляции при язвенном кровотечении Forrest Iа - Ib сопровождаются остановкой кровотечения не менее чем у 90 - 95% пациентов. Попытки гемостаза оказываются безуспешными по большей части у больных с кровотечением Forrest Ia (до 25% от всех пациентов с данной интенсивностью кровотечения). Отличие в частоте неудач при различных методиках эндогемостаза оказывается недостоверным. В то же время частота безуспешных попыток эндогемостаза при каллезных язвах достигает 15%, составляя при острых язвах в среднем 2 - 5%. Комбинированные варианты эндогемостаза, например, сочетание инфильтрационного и коагуляционного методов достоверно повышает эффективность эндоскопических манипуляций при продолжающемся кровотечении из острых язв.

Таким образом, отнюдь не применяющийся метод остановки кровотечения сам по себе определяет неудачу эндогемостаза, а непосредственно субстрат геморрагии, а, точнее –  характер морфологических изменений периульцерозной зоны: наличие распространенного некроза с аррозией глубоко расположенных крупных сосудов мышечного слоя на фоне рубцово-измененных тканей периульцерозной зоны, т.н. рубцового поля, что наиболее характерно для хронических и, особенно, каллезных язв. В данной ситуации кровотечение из крупного сосуда, находящегося в окружении рубцовой ткани, определяет возникновение технических затруднений при применении как инфильтрации периваскулярной зоны (инъекция в рубцовую ткань), так и электрокоагуляции сосуда (большой диаметр кровоточащего сосуда, сложность локального концентрирования энергии при заполнении язвенного кратера кровью) или сочетания данных методов. Не случайно, что наиболее проблематичной эндоскопическая остановка артериального кровотечения является именно у пациентов с каллезными язвами. По тем же причинам относительно редко неудачами сопровождались эндоскопические манипуляции у пациентов с острыми язвами. Тем не менее, следует еще раз подчеркнуть, что собственно эндоскопическая остановка кровотечения Forrest I при современном техническом оснащении и достаточном опыте врача-эндоскописта возможна у подавляющего большинства больных.

Отдельной проблемой является проведение превентивного эндогемостаза при спонтанно остановившемся кровотечении (Forrest II). Нанесение на тромб веществ, способствующих его ретракции и укреплению с целью стабилизации гемостаза в последнее время уступило место более радикальным методам. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.

Необходимость в проведении превентивного эндогемостаза возникает у 70 – 80% пациентов с эндоскопической картиной Forrest IIa – IIb. Превентивный эндогемостаз осуществляется преимущественно при состоянии Forrest IIа у пациентов с острыми и НПВП-язвами, в случае каллезных язв превентивный эндогемоста проводится лишь у одной трети пациентов с каллезными язвами. В этой связи необходимо отметить, что состояние нестабильного гемостаза после эндоскопических манипуляций по поводу продолжающегося или спонтанно остановившегося артериального язвенного кровотечения, является скорее правилом, а отнюдь не исключением. Язвы с кровотечением Forrest Ia, остановленным эндоскопически, и с кровотечением Forrest IIa в плане стабильности гемостаза эквивалентны друг другу. Кровотечение Forrest IIc ни в одном случае не сопровождалось возникновением нестабильного гемостаза. Кроме того, указанные данные свидетельствуют о прогностической (в отношении нестабильного гемостаза) ценности дифференцировки язвенных кровотечений по J. Forrest.

Критерием эффективности произведенного при ЭГДС лечебного воздействия является достижение стабильного гемостаза, т.е. отсутствие рецидивирования геморрагии.  Основными факторами, определяющими нестабильный характер гемостаза являются этиологическая форма ОГДЯК, интенсивность исходного кровотечения, и, в значительно меньшей степени, способ эндогемостаза. Учитывая тот факт, что интенсивность кровотечения является следствием этиологии ОГДЯК, основным фактором, влияющим на стабильность гемостаза, является характер кровоточащей язвы. Максимальным потенциалом в плане возникновения нестабильного гемостаза обладают каллезные язвы, минимально опасны состоянием нестабильного гемостаза НПВП-индуцированные язвы.

           Несмотря на верифицированную более чем у 95% пациентов остановку кровотечения – спонтанную или обусловленную лечебной эндоскопией – окончательный характер гемостаз после лечебной эндоскопии имеет место не более чем у 80% от всех пациентов с ОГДЯК. Кровотечения Forrest Ia и Forrest IIa в плане нестабильного характера гемостаза и развития рецидива кровотечения в одинаковой степени прогностически особенно неблагоприятны. В общем случае имеет место обратная зависимость между интенсивностью кровотечения в момент осуществления эндогемостаза и эффективностью последнего.

Еще меньшими возможностями в плане остановки кровотечения и достижения окончательного гемостаза обладает эндогемостаз при рецидивной геморрагии.  Состояние нестабильного гемостаза после эндоскопической остановки рецидивной геморрагии, как и рецидив кровотечения, отмечается в 2 раза чаще по сравнению с эндогемостазом при продолжавшемся кровотечении (Forrest I) на момент первичной ЭГДС, что подтверждает принципиально меньшую эффективность эндоскопических манипуляций, используемых для остановки рецидивной геморрагии, по сравнению с эндогемостазом при продолжающемся в момент госпитализации кровотечении. Очень важно, на наш взгляд, понимание того, что эндоскопические манипуляции по остановке продолжающегося кровотечения из гастродуоденальных язв или превентивное эндоскопическое воздействие, принципиально не гарантируют окончательный характер гемостаза.

            Исходя из механизма действия различных методов эндогемостаза (электро- и лазерокоагуляция – локальная коагуляция дна язвы с тромбозом подлежащих сосудов, инфильтрация – компрессия сосудов периульцерозной зоны «на протяжении») и обусловленных ими локальных нарушениях гомеостаза (непосредственная или опосредованная, «ишемическая» активация свободно-радикального окисления) становится очевидной подоплека неустойчивости, нестабильности гемостаза после лечебной эндоскопии. Производимая на фоне предсуществующего ишемического повреждения тканей коагуляция приводит к формированию или расширению зон некроза в дне язвы и повреждению относительно глубоко расположенного сегмента стенки сосуда. Именно данный, глубоко расположенный, а не тромбированный поверхностный сегмент сосуда является источником рецидивной геморрагии после отторжения коагуляционного струпа. В этой связи очевидны преимущества аргоно-плазменной, радиокоагуляции, лазерной фотокоагуляции и, в меньшей степени, биполярной электрокоагуляции – малая глубина и площадь поражения тканей. Инфильтрационный эндогемостаз «по определению» приводит к усугублению ишемии в язвенном кратере, резкой активации процессов свободно-радикального окисления и формированию обширных очагов некробиоза и некроза в дне язвенного кратера с аррозией глубоко расположенных сосудов. Рецидив кровотечения наступает в данном случае при ослаблении гидравлической компрессии приносящих сосудов периульцерозной зоны в процессе резорбции инъецированного агента. Более выраженное негативное воздействие на ткани язвы инфильтрации периульцерозной зоны по сравнению с коагуляционными методами подтверждается превышением числа отсроченных перфораций при первом методе, нежели при втором.

Отсутствие достоверной разницы в сроках возникновения рецидива после электро- или лазерокоагуляции и после инфильтрационного гемостаза говорит о сходных временных интервалах отторжения коагуляционного струпа и резорбции периульцерозного инфильтрата. Становится очевидным, что при одинаковом методе эндоскопического воздействия возникновение рецидива кровотечения в том или ином случае определяется именно количественными различиями ишемического некроза в дне язвы, сформированного еще до проведения эндогемостаза и факторами, патогенетически связанными с его развитием. Очевидно в таком случае и то, что при наличии морфологического субстрата рецидива кровотечения – зоны ишемического некроза в проекции язвенного кратера – добиться окончательного гемостаза различными видами коагуляции дна язвы, инфильтрацией периульцерозной зоны или их сочетанием невозможно. В этой связи необходимо подчеркнуть, что окончательная остановка язвенного кровотечения проведением любого метода эндогемостаза при верифицированной уже на первичной ЭГДС максимальной степени угрозы рецидива геморрагии невозможна, исходя из имеющихся морфо-функциональных нарушений в ткани язвы. Применяющиеся методы эндогемостаза не способны уменьшить степень угрозы рецидива ОГДЯК, установленную при первичном исследовании. Именно данный факт определяет для хирурга необходимость принятия принципиального решения о лечебной тактике в отношении конкретного больного уже в ходе первичной ЭГДС: консервативное лечение – динамическое наблюдение – неотложная операция.