В связи с исключительно негативными последствиями повторной геморрагии в клинике у пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК), подчеркиваемыми большинством исследователей на протяжении многих десятилетий, а также отсутствие общепринятой на сегодняшний день системы прогнозирования рецидива, по-прежнему актуальными представляются попытки объективизации оценки состояния стабильности гемостаза и прогнозирования рецидива кровотечения. «Если бы мы располагали какими-нибудь средствами, позволяющими заранее предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы», - писал Б.С. Розанов.

На сегодняшний день приоритетными в прогнозировании рецидива кровотечения, по мнению различных авторов, могут изолированно являться клинические, лабораторные или эндоскопические оценочные критерии. Так, к клиническим признакам, являющимся стигмами угрозы рецидива кровотечения, Г.П. Шорох и соавт. (1998) относят возраст больного старше 60 лет, тяжелую степень кровопотери, наличие выраженной сопутствующей патологии. При этом вероятность возникновения рецидива повышают эпизоды коллапса в анамнезе, многократная рвота кровью или ее дериватами, многократная мелена, интегральный показатель интенсивности кровотечения (соотношения продолжительности кровотечения и уровня гематокрита).

Ряд авторов решающее значение в прогнозировании рецидива отводят показателям уровня гемоглобина, гематокрита и некоторым параметрам центральной гемодинамики. Так, по мнению S.M. Everett и D.M. Chalmers, (1999) главными прогностическими критериями являются содержание гемоглобина менее 100 г/л, тахикардия более 100 уд/мин, но, кроме того, возраст более 60 лет и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Л.Я. Тимен (2001) считает, что наиболее вероятными прогностическими признаками являются: содержание гемоглобина менее 50 г/л, шоковый индекс, превышающий 1, а также маркеры метаболических нарушений (снижение содержания общего белка и альбумина, гипергликемия, увеличение содержания Na+ и Са2+ при одновременном снижении концентрации K+ и Mg2+, а также наличие декомпенсированного метаболического ацидоза и декомпенсированного дыхательного алкалоза, снижение резервов HCO3-, снижение PaO2<80%, PvO2<40%, SaO2<90%, SvO2<60%).

В.Н. Горбачев (1995) для прогнозирования вероятного рецидива ОГДЯК ввел понятие «волновой скорости кровопотери», представляющее собой количественный показатель скорости кровотечения. Волновая скорость, представляющая собой отношение общей кровопотери к клинически выраженным волнам кровотечения, имеет корреляцию с диаметром кровоточащего сосуда: высокая волновая скорость (>16,8 мл/кг/t) соответствует сосуду диаметром более 1 мм, средняя (6,0 – 16,7 мл/кг/t) и низкая (<6,0 мл/кг/t) волновая скорость соответствуют сосуду диаметром меньше 1 мм. Автор указывает, что вероятность рецидива кровотечения при одной и той же степени кровопотери повышается с увеличением волновой скорости. Так, при тяжелой степени кровопотери вероятность рецидива кровотечения у больных с малой волновой скоростью составила 28%, со средней волновой скоростью – 56%, с высокой – 70% и со сверхвысокой – 90%.  

По данным V. Sharma (2000), наличие хеликобктериоза приводит к риску повторного язвенного кровотечения, которое может возникнуть в срок 5-6 суток от момента первичного гемостаза. В.Д. Сеидов и А.В. Алекберзаде (2002) установили, что гиперплазия и гиперфункция ECL- и G -апудоцитов и, наоборот, уменьшение численности и подавление секреторной активности D-клеток, выявленные в биоптате желудочной слизистой, является достоверным прогностическим критерием развития кровотечений при язве двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопические прогностические критерии угрозы рецидива кровотечения, по мнению большинства исследователей, включают эндоскопические характеристики кровоточащей язвы и степень надежности гемостаза. Из эндоскопических характеристик кровоточащей гастродуоденальной язвы, неблагоприятных в прогностическом плане, указывают локализацию язвы на малой кривизне или в субкардиальном отделе желудка, на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или в постбульбарном ее отделе. Кроме того, по Ю.М. Панциреву и Ю.И. Галлингеру (1992) выделяется так называемая «опасная сосудистая зона» желудка - 2-4 см  или (по А.Г. Короткевич и В.Ф. Меньшикову, 2002)  1,5-5см от малой  и большой   кривизны желудка, морфологически являющаяся зоной локализации перфорантных сосудов. Прогностически неблагоприятным является также размер дуоденальной язвы более 1 см, а желудочной язвы – более 2 см. В.И. Сидоренко (2001) считает необходимым рассматривать соотношение диаметра язвы и диаметра тромбированных в ее дне сосудов. Значительный риск рецидива в данном случае отмечается при желудочной язве диаметром более 1 см, дуоденальной – более 0,7 см с тромбированным сосудом 1,5-2 мм в диаметре. По мнению Г.П. Шороха и соавт. (1998) об угрозе рецидива ОГДЯК также свидетельствует сочетание кровотечения и других осложнений язвенной болезни.

И.И. Затевахин и соавт. (2001) в качестве прогностического критерия рецидива используют классификацию интенсивности язвенного кровотечения по J.Forrest (1987). Так, при интенсивности первичного кровотечения Forrest Ia рецидив наблюдается в 80-100% случаев, при интенсивности Forrest IIa – в 42-56% случаев, при интенсивности крвотечения Forrest IIb рецидив кровотечения отмечается в 30% случаев. Следует заметить, что сами эндоскопические критерии кровоточащих язв были предложены J. Forrest именно для определения вероятности развития рецидива кровотечения: F I – F IIa – высокая вероятность повторной геморрагии, F IIb – F III – низкая вероятность повторной геморрагии. 

Н.А Яицкий, В.М. Седов и В.П. Морозов (2002) выделяют признаки неустойчивого гемостаза, которыми являются: следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, тромб красного или коричневого (желто-коричневого) цвета, рыхлый желеобразный сгусток  красного цвета, подтекание крови из-под тромба, наличие в дне язвы тромбированных и пульсирующих сосудов, темное дно язвы за счет соляно-кислого гематина. При эндоскопических признаках неустойчивого гемостаза и скорости кровотечения 100 мл/час и более, рецидив кровотечения в первые сутки возникает у 84%  больных с язвой желудка и у 90% больных  с дуоденальной язвой. По Е.Д. Федорову и соавт. (2001)  внезапное появление новых сосудов в дне язвы при контрольном эндоскопическом исследовании является признаком угрозы повторного кровотечения.

И все же многие исследователи считают, что в прогнозировании рецидива ОГДЯК, основанном только на анализе отдельных клинических, лабораторных или эндоскопических признаков, изначально заложены отсутствие стандартизации данных и, как неизбежное следствие, невысокая достоверность прогнозирования. Для ее повышения в настоящее время используются два принципиально различных пути. Первый из них основан на статистическом анализе массива клинико-лабораторных и эндоскопических показателей, способа гемостаза. При регрессионном варианте анализа выделяются факторы, значимые в возникновении события (рецидива ОГДЯК). В дальнейшем одна группа авторов (Г.П. Шорох и соавт., 1998, Г.Л. Ратнер, В.К. Корытцев, С.А. Катков, 1998) использует определение вероятности возникновения рецидива по наличию или отсутствию значимых признаков (размер язвы, степень кровопотери, уровень гемоглобина и т.д.) без установления сочетанного влияния нескольких признаков, что, очевидно, должно являться главенствующим при прогнозировании. Тем не менее, авторы утверждают, что достоверность данной методики прогнозирования не менее 90%. Другая группа авторов (А.А. Гринберг и соавт., 1990, 1997, И.И. Затевахин и соавт., 1990, 1996, А.И. Станулис, 2001) использует оценку взаимосвязи различных значимых показателей по двухфакторному регрессионному анализу с расчетом коэффициента корреляции. Результатом явилось выделение абсолютных критериев угрозы рецидива  кровотечения: глубокие каллезные язвы, уровень гемоглобина ниже 50 г/л и относительных критериев. По данным авторов достоверность прогнозирования составляет 92%.

Согласно «Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» («Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding») [A. Barkun, M. Bardou, J. K. Marshall et al.,  2003-2010], риск рецидива кровотечения может быть дискретно определен по ряду клинических, лабораторных и эндоскопических критериев (табл. ).

Таблица . Предикторы рецидива кровотечения («Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», 2003)

Факторы риска

Показатель повышения риска

Клинические факторы

Возраст > 65 лет

1,3

Возраст > 70 лет

2,3

Шок (систолическое АД < 100 мм рт.ст.)

1,2-3,65

Общий статус ( ASA )

1,94-7,63

Сопутствующие заболевания

1,6-7,63

Нестабильный уровень сознания

3,21 (1,53-6,74)

Продолжающееся кровотечение

3,14(2,4-4,12)

Перенесенная гемотрансфузия

Не определен

Лабораторные факторы

Гемоглобин <100 г/л или гематокрит < 0,3

0,8-2,99

Коагулопатия (длительное АЧТВ)

1,96(1,46-2,64)

Признаки кровотечения

Мелена

1,6(1,1-2,4)

Алая кровь при ректальном исследовании

3,76 (2,26-6,26)

Кровь в желудке или зонде

1,1-11,5

Гематемезис

1,2-5,7

Эндоскопические факторы

Активное кровотечение в ходе эндоскопии

2,5-6,48

Признаки высокого риска

1,91-4,81

Сгусток в дне язвы

1,72-1,9

Размер язвы >2 см

2,29-3,54

Наличие язвенной болезни

2,7(1,2-4,9)

Локализация язвы

Малая кривизна желудка

2,79

Верхняя стенка луковицы ДПК

13,9

Задняя стенка луковицы ДПК

9,2

Второй путь прогнозирования рецидива ОГДЯК основан на измерении некоторых физических или химических величин, являющихся значимыми в патогенезе рецидива геморрагии: эндоскопическая допплерометрия (В. Kohler, М. Maier, 1997), эндоскопическая ультрасонография (Ю.М. Панцырев и соавт., 2001), локальная термометрия ткани язвы (А.Е. Лагода, 1990),  измерение импеданса слизистой желудка и ДПК (А.Г. Короткевич и соавт., 1998), измерение локального окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004). Несмотря на свою патогенетическую обоснованность, данные методы прогнозирования являются малодоступными для клинической практики, имея зачастую лишь академическое значение. В этой связи наиболее перспективным для современной клиники являются способы прогнозирования рецидива язвенного кровотечения, основанные именно на комплексной оценке клинико-лабораторных и эндоскопических показателей.

 Для определения значимых для возникновения рецидива ОГДЯК факторов нами был проведен анализ 31 показателя (методом  c 2 (хи-квадрат) Пирсона) 1001 историй болезни пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Для дискретного описания значимости выявленных факторов риска рецидива ОГДЯК в целях его прогнозирования произведена статистическая оценка влияния того или иного прогностического критерия на возникновение события (повторной геморрагии) с использованием критерия Z  с поправкой Йейтса (аналог критерия Стьюдента применяемый для сравнения долевых значений). О высокой вероятности  рецидива ОГДЯК (более 95%) свидетельствовали следующие признаки, выявленные при клинико-лабораторном и эндоскопическом обследовании пациента в момент госпитализации (данные признаки мы рассматриваем в качестве облигатных критериев оценки облигатного рецидива язвенной геморрагии).

Клинические критерии вероятного возникновения рецидива ОГДЯК:

  1. Кровопотеря III степени
  2. Кровопотеря IV степени
  3. АРАСНЕ III > 85 баллов

Эндоскопические критерии вероятного возникновения рецидива ОГДЯК:

  1. Изъязвление Dieulafoy
  2. Forrest I a, Ib, II a
  3. Каллезная язва желудка или ДПК
  4. Локализация язвы по задне-медиальной стенке ДПК
  5. Пептическая язва гастро-энтероанастомоза.

Cтатистически достоверного увеличения числа рецидивов ОГДЯК при наличии таких факторов как, например, кровопотеря I степени, величина АРАСНЕ III меньше 65 баллов, локализация язв по передней или задней стенкам желудка, наличие острой язвы ДПК менее 5 мм в диаметре не происходит.

Следует отметить, что альтернативная оценка угрозы рецидива ОГДЯК (высокий – низкий риск рецидива) уже по определению является упрощенной, поскольку не охватывает все возможные аспекты патогенеза повторной геморрагии (дистрофия – потенциально обратимый некробиоз – ишемический некроз) и варианты лечебной тактики (консервативное лечение – динамическое наблюдение – неотложная операция).

В этой связи в повседневной клинической практике мы используем комплексную систему клинико-эндоскопического прогнозирования рецидивов ОГДЯК, предусматривающую дифференцировку угрозы повторной геморрагии на три степени (табл.): III, максимальную степень, при которой рецидив кровотечения неизбежен, II степень, при которой рецидив кровотечения потенциально возможен, и I, минимальную степень, при которой вероятность рецидива практически отсутствует.  

Таблица . Система прогнозирования угрозы рецидива ОГДЯК по клинико-лабораторным и эндоскопическим критериям.

Изъязвление Dieulafoy, Forrest Ia-II a, каллезная язва желудка или ДПК, локализация язвы по задне-медиальной стенке ДПК, пептическая язва ГЭА

Forrest Ib, хроническая язва желудка D>15 мм,  язва ДПК D>8 мм, локализация язв по малой кривизне, в субкардии, в постбульбарном отделе ДПК

Forrest IIb-III, язва желудка D<15 мм, язва ДПК D<8 мм, локализация язв по передней или задней стенке желудка, передней стенке ДПК

АРАСНЕ III

> 85

Кровопотеря

III-IVст.

III степень

III степень

II степень

АРАСНЕ III

65– 85

Кровопотеря

I - II ст.

III степень

II степень

I степень

АPACHE  III

< 65

Кровопотеря

I- II ст.

III степень

II степень

I степень

Принципиальным преимуществом данной системы прогнозирования на наш взгляд является возможность интегральной оценки эндоскопических и клинических признаков, свидетельствующих об угрожающей повторной геморрагии, в различных сочетаниях.

Исходя из концепции ишемического некроза ткани периульцерозной зоны, как патогенетической основы рецидива язвенного кровотечения, на скорость и распространение повреждения ткани дна язвы влияют расстройства микроциркуляции, связанные как с величиной кровопотери, так и с предсуществующими изменениями ткани (склероз, хроническая ишемия), а также нарушения гомеостаза в виде расстройств вводно-электролитного, белкового обмена, связанные с возрастом, сопутствующей патологией и т.д., что отражается величиной тяжести кровопотери и величиной АРАСНЕ III. Кроме того, на развитие повторной геморрагии безусловно влияют такие факторы как глубина повреждения стенки гастродуоденальной зоны, связанный с нею и с локализацией язвы калибр аррозированного сосуда, обусловленные действием кислотно-пептического фактора, что отражается данными ЭГДС. В этой связи представляется неправомочным использование изолированно только клинических или только эндоскопических прогностических критериев, и, напротив обязательным – принятие во внимание как клинико-лабораторных, так и эндоскопических критериев. Использование в качестве прогностических критериев величины кровопотери, тяжести состояния пациента АРAСНЕ III, классификации интенсивности кровотечения по J.Forrest является на наш взгляд целесообразным, поскольку позволяет резко сократить число прогностических критериев, входящих в данные интегральные показатели. Для тяжести кровопотери это гемодинамические параметры, уровень сознания, ортостатический коллапс и т.д., для АРАСНЕ III – это ряд лабораторных показателей, возраст, сопутствующая патология, для показателя Forrest – характер кровоточащего сосуда, интенсивность геморрагии. Указанные клинико-лабораторные и эндоскопические критерии угрозы рецидива ОГДЯК были установлены на основании статистического анализа выборки более чем из 900 пациентов и сопровождались при проспективном контроле правильным прогнозом в 89,8% случаев.

Разделение угрозы рецидива геморрагии на три степени имеет непосредственное значение в выборе лечебной тактики при ОГДЯК. Так, при III, максимальной, степени угрозы рецидива ввиду очевидной бесперспективности консервативного гемостаза показано неотложное оперативное вмешательство. При II степени показано наблюдение с повторной оценкой стабильности гемостаза в динамике. При I, минимальной, степени угрозы рецидива, когда предпосылок для нестабильного гемостаза нет, неотложное оперативное вмешательство не показано. Следует еще раз подчеркнуть, что превентивный эндогемостаз не уменьшает риск рецидива кровотечения, а лишь пролонгирует безрецидивный период. Кроме того, необходимо заметить, что данная концепция прогнозирования рецидива ОГДЯК справедлива только в случае исключения действия кислотно-пептического фактора, т.е. при адекватном подавлении кислотопродукции антисекреторными средствами.

В заключении настоящего раздела приводим соответствующие пункты «Международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта («Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding») [A. Barkun, M. Bardou, J. K. Marshall et al.,  2003-2010].

Рекомендация 5.1. Выделение групп риска по клиническим показателям (с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечения и летальности) имеет большое значение в выборе тактики ведения пациентов. Для принятия решений могут быть использованы прогностические шкалы.

Рекомендация 5.2. Раннее выделение групп с высоким и низким риском рецедива кровотечения, базирующееся на клинических и эндоскопических критериях, играет важную роль в дальнейшем веде­нии пациентов.

Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического исследования (в первые 24 часа) с определением степени риска по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет осуществить быструю выписку пациентов группы с низким риском развития рецидива, улучшить результаты лечения в группе высокого риска рецидива и уменьшить расходы на стационарное лечение и диагностику.

Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы) не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза. При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения, с соответствующей последующей обработкой повреждения. Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопиче­скому гемостазу.

Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими.

Рекомендация 9. Ни один из методов эндоскопической коагуляции не имеет особых преимуществ перед другими.

Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты.

Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов.

Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано.

Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток.

9 мая 2016 г.

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»