Антибиотикопрофилактика раневой инфекции при операциях по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений.

С целью определения факторов, влияющих на возникновение раневых гнойных осложнений, и возможности предотвращения последних был проведен ретроспективный анализ 187 случаев экстренных и срочных оперативных вмешательств, проведенных по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений в рамках выжидательной и активной хирургической тактики. Проспективную группу составили 174 пациента, которым проводилась антибиотикопрофилактика (АП) местных инфекционных раневых осложнений.

Из 187 оперированных больных нагноение послеоперационной раны возникло у 10 (5, 3%). 80% больных с возникшим нагноением раны старше 60 лет. У 6 пациентов (60%) местная раневая инфекция развилась после экстренных операций, причем у 4 (67%) из них – после экстренной операции по поводу рецидивного кровотечения. У 5 больных (50%) нагноение послеоперационной раны возникло на фоне III степени, в 3 случаях (30%) - при II степени кровопотери и у двоих - при IV степени кровопотери. Таким образом, к факторам риска возникновения раневых послеоперационных осложнений при неотложных операциях по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений относятся: возраст больных старше 60 лет, экстренный характер операции, исходная III и IV степень кровопотери, продолжительность оперативного вмешательства более 2, 5 часов.

В анализируемых случаях нагноения операционных ран характер микрофлоры был следующим: S. aureus – 33%, Streptococcus spp. - 33%, E. coli- 22%, Klebsiella spp. - 11%, Enterobacteriaceae spp. - 11%.

С целью изучения эффективности антибактериальной профилактики при операциях по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в группе пациентов, сопоставимой с ретроспективно анализируемой по возрасту, тяжести кровопотери и срочности операции, проводилась АП цефалоспорином III поколения цефотаксимом у 61 пациента. Учитывая фармакокинетические особенности цефотаксима, антибиотикопрофилактику осуществляли внутривенным болюсным введением 1, 5 г препарата за 30 мин до кожного разреза у больных исследуемой группы. Дальнейшие инъекции выполняли через 12 и 24 часа. В исследуемой группе при применении АП нагноение раны развилось только одного пациента (1, 6%).

В случаях нагноения послеоперационных ран нами исследовались сроки возникновения этого осложнения и факторы на него влияющие. В среднем клиническая картина нагноения раны возникала на 5-6 сутки после операции. Имела место обратная корреляция между тяжестью перенесенной кровопотери и сроком возникновения нагноения раны. Для пациентов с исходно тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей было характерно возникновение нагноения раны на 4-5 сутки, объясняется наличием глубоких нарушений иммунного статуса и микроциркуляторных нарушений при тяжёлой кровопотере.

С целью оценки влияния фармакокинетических свойств цефотаксима и возможности его применения для профилактики местных инфекционных раневых осложнений, в рамках проводимой АП было предпринято определение локальной концентрации цефотаксима в различных анатомических слоях операционной раны: исследовалась концентрация цефотаксима в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах и брюшине после болюсного введения 1, 5 г препарата за 30 мин до начала операции

МПК 90 цефотаксима для наиболее значимых в развитии гнойно-воспалительных осложнений микроорганизмов варьирует для разных штаммов (мкг/мл): E. coli – 0, 03-0, 5; Enterobacteriaceae spp. – 0, 125-1, 0; S. aureus – 1, 0-2, 0; Str. pyogenes – 0, 09-0, 15; Str. epidermidis – 0, 4-0, 5; Enterococcus spp. – 0, 28-1, 5; Изучалась зависимость концентрации препарата (при болюсном введении 1, 5 г цефотаксима) в разных временных сроках (через 30, 60, 90 и 150 мин после введения) и при различных степенях кровопотери. В качестве примера укажем различия в динамике концентрации цефотаксима в тканях операционной раны при I и IV степени кровопотери.

Динамика концентрации цефотаксима в тканях (мкг/г) при I степени кровопотери.

Динамика концентрации цефотаксима в тканях (мкг/г) при IV степени кровопотери.

Экспериментально полученные данные позволяют заключить, что болюсное предоперационное внутривенное введение 1, 5 г цефотаксима при I и II степенях кровопотери в течение 150 мин позволяет поддерживать в тканях необходимую концентрацию антибиотика (МПК 90) в течение всего оперативного вмешательства. Очевидно, что к началу третьего часа операции при III и IV степенях кровопотери локальная концентрация антибиотика в тканях операционной раны прогрессивно падает и, вследствие падения минимально подавляющей концентрации ниже необходимого уровня, не способна предотвратить развития патогенно-значимых микроорганизмов. Принимая во внимание полученные данные, считали необходимым для проведения антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах по поводу ОГДЯК с III и IV степенью кровопотери не увеличивать первичную дозу цефотаксима, однако использовать повторное введение 1, 5 г препарата через 90-120 минут для поддержания концентрации препарата в тканях на уровне МПК. Учитывая фармакокинетические особенности действия цефотаксима, необходимо повторное в/в ведение препарата через 12 и 24 часа от первой инъекции.

АП по данной схеме проводилась у 113 больных. Нагноение п/о раны развилось у 1 больного (0, 9%), оперированного в экстренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения, кровопотери III степени.

Использование антибактериальной профилактики местных послеоперационных раневых осложнений при неотложных операциях по поводу ОГДЯК привело к снижению нагноения операционных ран с 6, 7% до 0, 9%, то есть в 7, 4 раза.