3D-тур по Волынской больнице
(495) 620-80-95
Онлайн-запись на консультацию и диагностику
г. Москва, ул. Староволынская, 10
м. Славянский бульвар

Тромбоз глубоких вен. Лечебная тактика в особых случаях

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

18 мая 2016 г.

Оперативное лечение
Задачами оперативного вмешательства при ТГВ явля-ются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление про-ходимости венозного русла. Выбор объема оперативного пособия следует основы-вать на локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей па-тологии, тяжести состояния больного, имеющегося в рас-поряжении хирурга технического и инструментального обеспечения. Имплантация кава-фильтра.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

• невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;
• неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тром-боза с формированием эмболоопасного тромба;
• распространенный эмболоопасный тромбоз;
• рецидивируюшая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст. ) легочной гипертензией.
У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы ТЭЛА.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из ниж-ней полой и подвздошных вен. Показана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены.
Пликация нижней полой вены.

Показаниями к пликации нижней полой вены могут служить:
• эмболоопасный тромб супраренального отдела нижней полой вены при отсутствии возможности выпол-нить эндоваскулярную тромбэктомию (пликация выпол-няется после прямой тромбэктомии) ;
• НЕПРАВИЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ УСТАНОВЛЕННОГО ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления ка-ва-фильтра) ;
• сочетание эмболоопасного тромбоза с операбельной опухолью брюшной полости или забрюшинного пространства.
В отдаленном периоде более чем у 2/3 пациентов в течение 2—3 лет после операции полностью восстанавли-вается проходимость нижней полой вены.
Паллиативная тромбэктомияпоказана при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или под-вздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку кава-фильтра. Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.
Радикальная тромбэктомия. Может быть рассмотрена в случаях рано диагностированных сегментарныхвеноз-ных тромбозов в течение первых 5 сут заболевания. Учитывая сложность установления точных сроков, прошедших с момента развития тромбоза (клинические признаки запаз-дывают на несколько дней), отбор пациентов для ради-кальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным.
Регионарная тромболитическая терапия. Предпочти-тельным является регионарное введение непосредственно в тромботические массы с помощью предварительно установленного катетера. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу, альте-плазу. Эффективность катетерного тромболизиса при ТГВ в настоящее время служит предметом активного из-учения, в связи с чем способ может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда потенциальная польза тромбо-лизиса очевидна, а риски минимальны. Ее проведение может рассматриваться лишь у пациентов без тяжелой со-матической патологии, с низким риском кровотечений, с длительностью заболевания не более 14 сут и окклюзией
1—2 анатомических сегментов.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии
Алгоритм выявления ВТЭО. Ежедневный клиниче-ский осмотр больного должен включать активное выявле-ние симптоматики острого тромбоза глубоких и поверх-ностных вен обеих нижних конечностей. При отсрочен-ном хирургическом лечении больных с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательного аппарата, со-провождающимися иммобилизацией, особенно, если адекватной медикаментозной профилактики не проводи-лось, целесообразно выполнить ультразвуковую компрес-сионную ультрасонографию вен системы нижней полой вены перед операцией для выявления бессимптомных ве-нозных тромбозов с максимальным приближением иссле-дования ко времени вмешательства. В отдельных случаях, когда профилактические мероприятия проводились не в полном объеме или имеется особенно высокий риск раз-вития ВТЭО, выполнение ультразвуковой компрессион-ной ультрасонографии целесообразно и перед активиза-цией больного.
Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО.
Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подо-зрение на них является основанием для консультации со-судистого хирурга. Операции на опорно-двигательном ап-парате должны быть отложены до устранения опасности эмболии. Следует рассечь гипсовую повязку и развести ее края. При необходимости вмешательства по жизненным показаниям следует рассмотреть вопрос об установке ка-ва-фильтра или пликации нижней полой вены, после ко-торых возможна операция на фоне введения профилакти-ческих доз прямых антикоагулянтов. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы. Основой лечения больных с ВТЭО (в том числе бессимптомными) является адекватная антикоагулянтная терапия. Дальнейшее лечение больного с ВТЭО проводят совместно сосудистый хирург и травмато-лог-ортопед. После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении. Особенности лечебной тактики у различных категорий больных
При венозном тромбозе лечебная тактика зависит от локализации, эмболоопасности тромба и того, на каком этапе лечения больных с повреждениями и заболевания-ми опорно-двигательного аппарата (ОДА) выявлено это осложнение.

1. Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования
А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

- Тромбоз поверхностных вен. При локализации тромбоза в бассейне большой подкожной вены проксимальнее уровня коленного сустава показано выполнение кроссэктомии, после чего может быть выполнено вмешательство на опорно-двигательном аппарате (ОДА) . Дальнейшее лечение тромбоза поверхностных вен проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
- Тромбоз глубоких вен. Больным с неэмболоопасными формами тромбозапоказано проведение антикоагулянт-ной терапии (НМГ или НФГ) с динамическим ультразву-ковым контролем за состоянием тромба и венозного рус-ла. После стабилизации тромботического процесса, под-твержденного данными ультразвукового ангиосканирова-ния, и стихания клинических проявлений тромбоза (через 3—5 сут) возможно выполнение оперативного вмешатель-ства на опорно-двигательном аппарате. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ. После операции (через 24 ч после предшествующей инъекции) при условии стабильного гемостаза повторно вводят НМГ в профилактической дозе. Со вторых суток послеопера-ционного периода используют лечебные дозы антикоагу-лянтов. Дальнейшая тактика лечения ТГВ проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
В послеоперационном периоде проводят динамиче-ский ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла (каждые 3—5 сут). Больным с эмболоопасным (флотирующим) тромбом показана имплантация съемной модели кава-фильтра, после чего возможно оперативное вмешательство на ОДА в сроки, определяемые травматологом-ортопедом. Такти-ка антикоагулянтной терапии аналогична используемой при неэмболоопасной форме тромбоза.
Б. Больной нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве
- Тромбоз поверхностных вен. При локализация тромбо-за в бассейне большой подкожной вены проксимальнее уровня коленного сустава показано выполнение кроссэк-томии, после чего может быть выполнено вмешательство на ОДА. Дальнейшее лечение тромбоза поверхностных вен проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
- Тромбоз глубоких вен
А. Илиокавальный сегмент
В послеоперационном периоде существует высокая вероятность прогрессирования тромботического процес са, в связи с чем больным с любой формой тромбоза по-казана имплантация съемной модели кава-фильтра с по-следующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА.
Б. Бедренно-подколенный сегмент и вены голени
При эмболоопасном тромбе показана имплантация съемной модели кава-фильтра. В качестве альтернативы возможна перевязка поверхностной бедренной вены рас-сасывающейся лигатурой. Больным с флотирующим тромбом общей бедренной вены первым этапом выполня-ют тромбэктомию из общей бедренной вены. Выполне-ние вмешательства на глубокой венозной системе показа-но первым этапом в одну операционную сессию с вмеша-тельством на ОДА. Тактику при неэмболоопасном тромбе см. выше.
В послеоперационном периоде больным через 6—8 ч после операции при условии стабильного гемостаза вво-дят профилактическую или промежуточную дозу гепарина. Со вторых суток послеоперационного периода боль-ным проводят стандартную терапию лечебными дозами антикоагулянтов.
2. Венозный тромбоз, выявленный в послеоперационном периоде и у больного, которому не планируется оперативное лечение
Применяют стандартную тактику лечения тромбоза поверхностных и глубоких вен.
Лечебная тактика при ТГВ во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде Во время беременности для лечения ВТЭО рекомен-дуется использовать НМГ в лечебных дозах. Совместно с сосудистым хирургом решается вопрос о необходимости установки кава-фильтра или другого ме-тода хирургического лечения и профилактики. При ВТЭО, возникающих во время беременности, НМГ или НФГ следует использовать на протяжении всей бере-менности; средством выбора являются НМГ. Оптималь-ная доза НМГ при его длительном применении не опреде-лена. После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 1 мес можно уменьшить дозу до 75% от лечебной. После родов гепарин можно заменить на НОАК или ABK. Следует помнить, что во время беременности и при кормлении грудью использование НОАК противопоказано. В таких
случаях оправдано применение АВК с целевым МНО 2, 0—3, 0 при соблюдении условий, обеспечивающих безо-пасную смену препаратов в процессе лечения (см. Прило-жение 1). Эксперты полагают, что если ВТЭО возникли во время беременности, антикоагулянты должны использо-ваться в течение не менее чем 1, 5 мес после родов, причем общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 3 мес. Подкожное введение HMГ или НФГ следует прекра-тить за 24—36 ч до родов или кесарева сечения. У беремен-ных с особенно высоким риском рецидива ВТЭО в этот период желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4—6 ч до родов или ке-сарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесо-образность установки временного кава-фильтра. При не-запланированном начале родов нейроаксиальная анесте-зия противопоказана; при возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях когда применя-ли НФГ) или высоком уровне анти-Ха-активности в крови (в случаях когда использовали НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения
Способ родоразрешения определяется конкретной акушерской ситуацией.
• При появлении наружного кровотечения, в том числе вагинального, или при начале родовой деятельности прекратить применение НМГ и НФГ.
• При появлении признаков угрожающих преждевременных родов в сроках беременности до 35—36 нед у пациенток, ранее применявших НМГ в терапевтических до-зах, продолжить их применение или перейти на НФГ как препарат, обладающий более коротким периодом полувыведения.
• При наличии массивной кровопотери, гемотранс-фузии начинать или возобновлять медикаментозную профилактику ВТЭО сразу после снижения риска кровотечения.
• При наличии высокого риска кровотечения приме-нять НФГ, рекомендовать ношение компрессионного трикотажа и/или проводить пневмокомпрессии.
• В случае применения НМГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анал-гезии отложить как минимум на 24 ч после введения по-следней терапевтической дозы НМГ.
• В случае применения НФГ стимуляцию родов, ке-сарево сечение, регионарные методики анестезии и анал-гезии отложить на как минимум на 4—6 ч после введения НФГ.
• Антикоагулянтную терапию возобновлять через 12—24 ч после родов при отсутствии геморрагических ос-ложнений.
• Удаление эпидурального катетера проводить не раньше чем через 12 ч после введения профилактических доз НМГ или через 4 ч после введения профилактических доз НФГ.
• Введение НМГ и НФГ возобновлять не раньше чем через 4—6 ч после применения спинномозговой анесте-зии или после удаления эпидурального катетера.

• В случае невозможности прекращения введения НМГ или НФГ в родах (например, у женщин с самопро-извольными родами в течение 24 ч после введения по-следней дозы НМГ) не назначать методики регионарной аналгезии, а использовать альтернативные методы анал-гезии, например управляемую внутривенную аналгезию на основе опиатов, а при кесаревом сечении — общую анестезию.
Лечебная тактика в послеродовом периоде
• Ранняя активизация (в течение 2—4 ч после родов или кесарева сечения), при невозможности – применение компрессионного трикотажа и/или пневмокомпрессии.
• Антикоагулянтная терапия после родов продолжа-ется не менее 6 нед (при общей продолжительности лече-ния антикоагулянтами не менее 3 мес).
• Возможно применение НМГ, НФГ и варфарина

Фотогалерея

Рекомендуемые статьи

Рекоменуем прочитать следующие статьи сотрудников Волынской больницы: