Тромбоз глубоких вен. Лечебная тактика в особых случаях

Научные публикации

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Оперативное лечение
Задачами оперативного вмешательства при ТГВ явля-ются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление про-ходимости венозного русла. Выбор объема оперативного пособия следует основы-вать на локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей па-тологии, тяжести состояния больного, имеющегося в рас-поряжении хирурга технического и инструментального обеспечения. Имплантация кава-фильтра.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

• невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;
• неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тром-боза с формированием эмболоопасного тромба;
• распространенный эмболоопасный тромбоз;
• рецидивируюшая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст. ) легочной гипертензией.
У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы ТЭЛА.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из ниж-ней полой и подвздошных вен. Показана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены.
Пликация нижней полой вены.

Показаниями к пликации нижней полой вены могут служить:
• эмболоопасный тромб супраренального отдела нижней полой вены при отсутствии возможности выпол-нить эндоваскулярную тромбэктомию (пликация выпол-няется после прямой тромбэктомии) ;
• НЕПРАВИЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ УСТАНОВЛЕННОГО ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления ка-ва-фильтра) ;
• сочетание эмболоопасного тромбоза с операбельной опухолью брюшной полости или забрюшинного пространства.
В отдаленном периоде более чем у 2/3 пациентов в течение 2—3 лет после операции полностью восстанавли-вается проходимость нижней полой вены.
Паллиативная тромбэктомияпоказана при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или под-вздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку кава-фильтра. Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.
Радикальная тромбэктомия. Может быть рассмотрена в случаях рано диагностированных сегментарныхвеноз-ных тромбозов в течение первых 5 сут заболевания. Учитывая сложность установления точных сроков, прошедших с момента развития тромбоза (клинические признаки запаз-дывают на несколько дней), отбор пациентов для ради-кальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным.
Регионарная тромболитическая терапия. Предпочти-тельным является регионарное введение непосредственно в тромботические массы с помощью предварительно установленного катетера. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу, альте-плазу. Эффективность катетерного тромболизиса при ТГВ в настоящее время служит предметом активного из-учения, в связи с чем способ может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда потенциальная польза тромбо-лизиса очевидна, а риски минимальны. Ее проведение может рассматриваться лишь у пациентов без тяжелой со-матической патологии, с низким риском кровотечений, с длительностью заболевания не более 14 сут и окклюзией
1—2 анатомических сегментов.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии
Алгоритм выявления ВТЭО. Ежедневный клиниче-ский осмотр больного должен включать активное выявле-ние симптоматики острого тромбоза глубоких и поверх-ностных вен обеих нижних конечностей. При отсрочен-ном хирургическом лечении больных с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательного аппарата, со-провождающимися иммобилизацией, особенно, если адекватной медикаментозной профилактики не проводи-лось, целесообразно выполнить ультразвуковую компрес-сионную ультрасонографию вен системы нижней полой вены перед операцией для выявления бессимптомных ве-нозных тромбозов с максимальным приближением иссле-дования ко времени вмешательства. В отдельных случаях, когда профилактические мероприятия проводились не в полном объеме или имеется особенно высокий риск раз-вития ВТЭО, выполнение ультразвуковой компрессион-ной ультрасонографии целесообразно и перед активиза-цией больного.
Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО.
Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подо-зрение на них является основанием для консультации со-судистого хирурга. Операции на опорно-двигательном ап-парате должны быть отложены до устранения опасности эмболии. Следует рассечь гипсовую повязку и развести ее края. При необходимости вмешательства по жизненным показаниям следует рассмотреть вопрос об установке ка-ва-фильтра или пликации нижней полой вены, после ко-торых возможна операция на фоне введения профилакти-ческих доз прямых антикоагулянтов. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы. Основой лечения больных с ВТЭО (в том числе бессимптомными) является адекватная антикоагулянтная терапия. Дальнейшее лечение больного с ВТЭО проводят совместно сосудистый хирург и травмато-лог-ортопед. После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении. Особенности лечебной тактики у различных категорий больных
При венозном тромбозе лечебная тактика зависит от локализации, эмболоопасности тромба и того, на каком этапе лечения больных с повреждениями и заболевания-ми опорно-двигательного аппарата (ОДА) выявлено это осложнение.

1. Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования
А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

- Тромбоз поверхностных вен. При локализации тромбоза в бассейне большой подкожной вены проксимальнее уровня коленного сустава показано выполнение кроссэктомии, после чего может быть выполнено вмешательство на опорно-двигательном аппарате (ОДА) . Дальнейшее лечение тромбоза поверхностных вен проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
- Тромбоз глубоких вен. Больным с неэмболоопасными формами тромбозапоказано проведение антикоагулянт-ной терапии (НМГ или НФГ) с динамическим ультразву-ковым контролем за состоянием тромба и венозного рус-ла. После стабилизации тромботического процесса, под-твержденного данными ультразвукового ангиосканирова-ния, и стихания клинических проявлений тромбоза (через 3—5 сут) возможно выполнение оперативного вмешатель-ства на опорно-двигательном аппарате. За 12 ч до операции лечебную дозировку антикоагулянтов заменяют на профилактическую дозу НМГ. После операции (через 24 ч после предшествующей инъекции) при условии стабильного гемостаза повторно вводят НМГ в профилактической дозе. Со вторых суток послеопера-ционного периода используют лечебные дозы антикоагу-лянтов. Дальнейшая тактика лечения ТГВ проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
В послеоперационном периоде проводят динамиче-ский ультразвуковой контроль за состоянием тромба и венозного русла (каждые 3—5 сут). Больным с эмболоопасным (флотирующим) тромбом показана имплантация съемной модели кава-фильтра, после чего возможно оперативное вмешательство на ОДА в сроки, определяемые травматологом-ортопедом. Такти-ка антикоагулянтной терапии аналогична используемой при неэмболоопасной форме тромбоза.
Б. Больной нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве
- Тромбоз поверхностных вен. При локализация тромбо-за в бассейне большой подкожной вены проксимальнее уровня коленного сустава показано выполнение кроссэк-томии, после чего может быть выполнено вмешательство на ОДА. Дальнейшее лечение тромбоза поверхностных вен проводится в зависимости от выраженности и распространенности патологического процесса.
- Тромбоз глубоких вен
А. Илиокавальный сегмент
В послеоперационном периоде существует высокая вероятность прогрессирования тромботического процес са, в связи с чем больным с любой формой тромбоза по-казана имплантация съемной модели кава-фильтра с по-следующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА.
Б. Бедренно-подколенный сегмент и вены голени
При эмболоопасном тромбе показана имплантация съемной модели кава-фильтра. В качестве альтернативы возможна перевязка поверхностной бедренной вены рас-сасывающейся лигатурой. Больным с флотирующим тромбом общей бедренной вены первым этапом выполня-ют тромбэктомию из общей бедренной вены. Выполне-ние вмешательства на глубокой венозной системе показа-но первым этапом в одну операционную сессию с вмеша-тельством на ОДА. Тактику при неэмболоопасном тромбе см. выше.
В послеоперационном периоде больным через 6—8 ч после операции при условии стабильного гемостаза вво-дят профилактическую или промежуточную дозу гепарина. Со вторых суток послеоперационного периода боль-ным проводят стандартную терапию лечебными дозами антикоагулянтов.
2. Венозный тромбоз, выявленный в послеоперационном периоде и у больного, которому не планируется оперативное лечение
Применяют стандартную тактику лечения тромбоза поверхностных и глубоких вен.
Лечебная тактика при ТГВ во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде Во время беременности для лечения ВТЭО рекомен-дуется использовать НМГ в лечебных дозах. Совместно с сосудистым хирургом решается вопрос о необходимости установки кава-фильтра или другого ме-тода хирургического лечения и профилактики. При ВТЭО, возникающих во время беременности, НМГ или НФГ следует использовать на протяжении всей бере-менности; средством выбора являются НМГ. Оптималь-ная доза НМГ при его длительном применении не опреде-лена. После первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 1 мес можно уменьшить дозу до 75% от лечебной. После родов гепарин можно заменить на НОАК или ABK. Следует помнить, что во время беременности и при кормлении грудью использование НОАК противопоказано. В таких
случаях оправдано применение АВК с целевым МНО 2, 0—3, 0 при соблюдении условий, обеспечивающих безо-пасную смену препаратов в процессе лечения (см. Прило-жение 1). Эксперты полагают, что если ВТЭО возникли во время беременности, антикоагулянты должны использо-ваться в течение не менее чем 1, 5 мес после родов, причем общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 3 мес. Подкожное введение HMГ или НФГ следует прекра-тить за 24—36 ч до родов или кесарева сечения. У беремен-ных с особенно высоким риском рецидива ВТЭО в этот период желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4—6 ч до родов или ке-сарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесо-образность установки временного кава-фильтра. При не-запланированном начале родов нейроаксиальная анесте-зия противопоказана; при возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях когда применя-ли НФГ) или высоком уровне анти-Ха-активности в крови (в случаях когда использовали НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.
Лечебная тактика на этапе родоразрешения
Способ родоразрешения определяется конкретной акушерской ситуацией.
• При появлении наружного кровотечения, в том числе вагинального, или при начале родовой деятельности прекратить применение НМГ и НФГ.
• При появлении признаков угрожающих преждевременных родов в сроках беременности до 35—36 нед у пациенток, ранее применявших НМГ в терапевтических до-зах, продолжить их применение или перейти на НФГ как препарат, обладающий более коротким периодом полувыведения.
• При наличии массивной кровопотери, гемотранс-фузии начинать или возобновлять медикаментозную профилактику ВТЭО сразу после снижения риска кровотечения.
• При наличии высокого риска кровотечения приме-нять НФГ, рекомендовать ношение компрессионного трикотажа и/или проводить пневмокомпрессии.
• В случае применения НМГ стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методики анестезии и анал-гезии отложить как минимум на 24 ч после введения по-следней терапевтической дозы НМГ.
• В случае применения НФГ стимуляцию родов, ке-сарево сечение, регионарные методики анестезии и анал-гезии отложить на как минимум на 4—6 ч после введения НФГ.
• Антикоагулянтную терапию возобновлять через 12—24 ч после родов при отсутствии геморрагических ос-ложнений.
• Удаление эпидурального катетера проводить не раньше чем через 12 ч после введения профилактических доз НМГ или через 4 ч после введения профилактических доз НФГ.
• Введение НМГ и НФГ возобновлять не раньше чем через 4—6 ч после применения спинномозговой анесте-зии или после удаления эпидурального катетера.

• В случае невозможности прекращения введения НМГ или НФГ в родах (например, у женщин с самопро-извольными родами в течение 24 ч после введения по-следней дозы НМГ) не назначать методики регионарной аналгезии, а использовать альтернативные методы анал-гезии, например управляемую внутривенную аналгезию на основе опиатов, а при кесаревом сечении — общую анестезию.
Лечебная тактика в послеродовом периоде
• Ранняя активизация (в течение 2—4 ч после родов или кесарева сечения), при невозможности – применение компрессионного трикотажа и/или пневмокомпрессии.
• Антикоагулянтная терапия после родов продолжа-ется не менее 6 нед (при общей продолжительности лече-ния антикоагулянтами не менее 3 мес).
• Возможно применение НМГ, НФГ и варфарина

Автор статьи:

Баринов Виктор Евгеньевич

заведующий отделением - врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н.

Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

Статья добавлена 18 мая 2016 г.


Эта статья...

...про отделения

...про исследования

...про методы лечения

...про операции

...про заболевания


Читайте также

Выявлен третий ген, связанный с болезнью Паркинсона

Учёные из Северно-Западного университета выявила третий ген, TMEM230, связанный с болезнью Паркинсона. Ген, ответственный за возникновение болезни, расположен...


Мультивисцеральная резекция при местнораспространенном раке ободочной кишки

M.Evseev, A.Vladykin, I.Klyshin. Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer. Case report. Одним из направлений научных исследований...


Возможности и особенности физиотерапевтических факторов

Современная физиотерапия располагает огромным количеством разнообразным по физической природе, физиологическому, лечебному действию и способам применения...


24.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические...

24.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические хирурги провели 4-й учебный курс и мастер-класс по липоскульптуре на аппарате "PAL-Liposculptor"


17.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические...

17.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические хирурги провели 3-й учебный курс и мастер-класс по липоскульптуре на аппарате "PAL-Liposculptor"