Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Наука и технологии

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Выраженность клинических проявлений посттром-ботическая болезнь (ПТБ) и ХПЭЛГ во многом определя-ются адекватностью и необходимой продолжительностью
антикоагулянтной терапии, которая предотвращает на-растание тромбоза и его рецидив. Имеют также значение компрессионное лечение и режим.
Профилактика и лечение ПТБ
Отдаленными последствиями ТГВ являются морфо-логические и функциональные изменения венозной си-стемы нижних конечностей. Они заключаются в разруше-нии клапанных структур в глубоких венах, утолщении и ригидности их стенок, формировании внутрипросветных включений в результате реканализации или полной хро-нической облитерации тромбированной вены, что приво-дит к затруднению оттока крови из нижней конечности. Формирование коллатеральных путей оттока крови по поверхностным венам приводит к их расширению и вторичной варикозной трансформации. Развившиеся пато-логические изменения служат основой формирования симптомокомплекса, известного как ПТБ нижних конечностей. Ведущим клиническим признаком ПТБ служит отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже встречается варикозное расширение подкожных вен. Па-циенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть, утомляе-мость в нижней конечности. Отсутствие адекватного ле-чения приводит к прогрессированию патологических из-менений венозной системы, развитию трофических рас-стройств и нередко плохо заживающим трофическим язвам. Всем больным, перенесшим ТГВ нижних конечно-стей, показано постоянное ношение компрессионного трикотажа начиная с первых дней заболевания. Необхо-димо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса. Продолжительность использо-вания трикотажа в настоящее время служит предметом активных исследований. Российские эксперты, ориенти-руясь на клинический опыт и анализ известных на сегод-ня данных, считают, что продолжительность ношения трикотажа должна составлять не менее 2 лет после пере-несенного венозного тромбоза. Решение о необходимости дальнейшего применения компрессии или об изменении ее режима принимают индивидуально с учетом особенно-стей поражения венозной системы, имеющейся клиниче-ской симптоматики, наличия сопутствующих заболева-ний, факторов риска ВТЭО, приверженности пациента врачебным рекомендациям. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяжен-ности изменениях в глубоком венозном русле и отсут-ствии клинических признаков заболевания. В большин-стве случаев компрессионный трикотаж должен исполь-зоваться более продолжительное время, при этом каждо-му пациенту целесообразно подобрать индивидуальный алгоритм ношения этих изделий. Существует мнение, что одновременно с компресси-онным лечением целесообразно проводить фармакотера-пию регулярными курсами. Это мнение основывается в том числе на данных метаанализов, посвященных исполь-зованию флеботропных средств у пациентов с хрониче-ским венозным отеком, а также венозными трофическими язвами. Эксперты считают оптимальным вариантом у больных с ПТБ микронизированную очищенную флавоно-идную фракцию по 1000 мг в сутки по 2—3 мес 2 раза в год. Все пациенты с ПТБ, вне зависимости от характера патологических изменений в венозной системе, клиниче-ского статуса и получаемого лечения должны ежегодно проходить диспансерное обследование. Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей может осуществляться по аналогичным принципам (с ис-пользованием компрессионных изделий — рукавов), од-нако ее эффективность не установлена.
Профилактика и лечение хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ)
Единственным способом избежать ХПЭЛГ или мини-мизировать отдаленные гемодинамически последствия ТЭЛА служит адекватное восстановление проходимости легочного артериального русла в остром периоде заболе-вания. Всем пациентам с ТЭЛА, вне зависимости от вы-бранной тактики лечения, показана антикоакулянтная терапия, предотвращающая развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле. ПЭЛГ развивается у 10% лиц, перенесших тромбо-эмболию крупных легочных артерий. В случае поражения егочного ствола и его главных ветвей лишь 20% больных меют шансы прожить более 4 лет. В связи с этим в кли-никах, оснащенных оборудованием для операций на серд-це и магистральных сосудах, имеющих подготовленных пециалистов, у пациентов с ХПЭЛГ следует шире при-менять хирургические методы снижения уровня легочно-артериального давления (тромбинтимэктомию в условиях
искусственного кровообращения, гипотермии и кардио-плегии). Операция технически выполнима в случаях пост-эмболической окклюзии центральных легочных артерий, уществующей не более 3 лет, сопровождающейся повы-шением уровня систолического давления малого круга ровообращения в пределах 51—100 мм рт.ст. и отно-сительно сохранной функцией миокарда правого желудочка. Эдоваскулярная баллонная ангиопластика легочных атерий находится на стадии клинической разработки и не может быть рекомендована для внедрения в широкую
клиническую практику. Эндартерэктомия из легочных артерий представляет-ся методом выбора в лечении ХПЭЛГ, вместе с тем в на-шей стране ее проводят лишь несколько учреждений.
Кроме того, довольно большая группа пациентов с ХПЭЛГ неоперабельны в силу различных причин (дли-тельность заболевания, тяжесть состояния, сопутствую-щая патология). Поэтому консервативная терапия, хотя и уступающая по эффективности эндартерэктомии, остает-Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО является зачастую единственным средством лечения таких пациентов.
Терапия ХПЭЛГ включает антикоагулянты, диурети-ки и дыхание кислородом. Пожизненное использование АВК с целевым МНО 2,0—3,0 рекомендуется у всех боль-ных с ХПЭЛГ, в том числе после выполнения эндартерэк-томии из легочной артерии. У этой группы больных нет данных о безопасности и эффективности НОАГ, однако представляется, что исключать возможность их примене-ния не следует. Поскольку при ХПЭЛГ развиваются нарушения на уровне микроциркуляторного русла, есть предпосылки для применения лекарственных средств, доказавших свою эффективность при артериальной легочной гипертензии.Эта группа препаратов может быть использована у неопе-рабельных больных с клиническими проявлениями
ХПЭЛГ, а также при сохранении легочной гипертензии после оперативного вмешательства. К ним относятся ан-тагонист эндотелиновых рецепторов босентан и стимуля-тор растворимой гуанилатциклазы риосцигуат. Существу-ют единичные сообщения о пользе простаноидов, а также ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. В целом эффек-тивность медикаментозного лечения ХПЭЛГ небольшая.У больных с декомпенсированным хроническим ле-гочным сердцем эмболического генеза, если нет эффекта от медикаментозной терапии, следует рассмотреть целе-сообразность трансплантации сердечно-легочного ком-плекса

Автор статьи:

Баринов Виктор Евгеньевич

И.о. заместителя главного врача (по хирургии), научный руководитель (врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог), д.м.н., доцент

Администрация

Статья добавлена 18 мая 2016 г.


Эта статья...

...про отделения

...про исследования

...про методы лечения

...про операции

...про заболевания


Читайте также

Волынская больница вернулась к обычной работе

ФГБУ "Клиническая больница №1", ранее перепрофилированная под лечение больных, зараженных коронавирусной инфекцией, восстановила свою деятельность и начала...