Проведен анализ литературных источников, оценивающих факторы, влияющие на развитие послеоперационных вентральных грыж. Несмотря на наличие многочисленных этиологических факторов грыжеобразования, их роль окончательно не ясна до сих пор, однако большинство из них не зависят от хирурга. Снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж возможно, влияя на факторы, целиком находящиеся в руках хирурга: выбор оптимального операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала, отсутствие технических ошибок оператора.

Несмотря на прогресс хирургии, внедрение новых технологий сохраняется высокая частота развития послеоперационных вентральных грыж [3,34,62]. Появление новых видов шовного материала, улучшение предоперационной подготовки больных, широкое распространение малоинвазивных операций, успехи в лечении хирургической инфекции не привели к существенному снижению грыжеобразования, частота которого составляет 7,4-24%, от общего числа операций на органах брюшной полости [7,15,20,21,24,34]. Очевидно, что для снижения частоты развития послеоперационных вентральных грыж, необходимо четко представлять предпосылки и причины их развития.

С начала семидесятых годов прошлого века начались целенаправленные попытки определения и систематизации факторов, приводящих к развитию послеоперационных вентральных грыж [38,39,66]. Традиционно, чаще всего к факторам грыжеобразования относят пожилой возраст, мужской пол, ожирение, желтуху, раневую инфекцию, стероидную и химиотерапию, инфекцию дыхательных путей, экстренное выполнение операции, повышенное внутрибрюшное давление, релапаротомию. Однако, тщательный анализ факторов грыжеобразования показал, что значение каждого из них далеко не очевидно, разные авторы противоречиво оценивают роль тех или иных факторов риска. Опубликованные в литературе данные зачастую носят взаимоисключающий характер.

Одними из наиболее часто называемыми факторами являются ожирение и пожилой возраст, снижающие регенераторные способности тканей. Проспективное исследование Bucknall T.E. и соавт., проведенное в 1982 году, включающее 1129 лапаротомий, показало достоверность вышеуказанных факторов при частоте грыжеобразования 7,4% [13]. Ожирение как фактор грыжеобразования было отмечено многими авторами [11,25,33,51,59,60,65,68,72]. На пожилой возраст, как этиологический фактор, указывают другие авторы [28,33,44,59,66,68]. Противоположную точку зрения опубликовал Harding K.G. и соавт., проанализировав группу из 564 пациентов в пятилетний срок и указав, что ожирение не влияло на частоту грыжеобразования [31]. Такой же точки зрения придерживаются Sorensen L.T. и соавт. Kahn J. и соавт. [46,71].
По мнению Ellis H. и соавт.; Carlson M.A. и соавт., Langer C. и соавт., пожилой возраст не являются причиной увеличения числа послеоперационных вентральных грыж [18,22,51]. В 2007 году Kahn J. и соавт. исключили возраст и ожирение из числа факторов грыжеобразования [46].

Мужской пол, как самостоятельный причинный фактор описан многими авторами [12,13,28,33,55,66,71]. Lazaro da Silva A. и соавт., напротив, фактором грыжеобразования считает женский пол [53]. Тогда как Ellis H. 1983, Harding K.G. 1983 и Kahn J. 2007 считают, что пол не оказывает влияние [22,31,46].

Интересно сообщение Lazaro da Silva A. 1991 о том, что белый цвет кожи – фактор, ослабляющий переднюю брюшную стенку и способствующий грыжеобразованию [53].

Самым часто упоминаемым в литературе фактором развития послеоперационных грыж является раневая инфекция. На важность инфекции указывают многие [10,14,29,39,44,56,59,64]. По мнению ряда авторов, раневая инфекция является основным фактором [23,26,31,66], ухудшающим процесс заживления ран, вследствие снижения концентрации фибробластов и их активности, что доказано экспериментально [12]. По данным Bucknall T.E. и соавт. [13] у 48% пациентов у которых были выявлены послеоперационные грыжи, течение послеоперационного периода осложнялось раневой инфекцией. Автор сообщает, что раневая инфекция увеличивает частоту развития послеоперационных вентральных грыж в 5 раз. По мнению же Orr J.W.Jr. и соавт., Hsiao W.C. и соавт., Halm J.A. и соавт., инфекция не являлась фактором грыжеобразования [30,37,63]. Carlson M.A. в 1995 году, проанализировав 1000 пациентов, отметил, что раневая инфекция является значимым фактором только в сочетании с релапаротомией, и не является значимым самостоятельным фактором [18].

Экспериментально доказано, что механическая желтуха снижает прочность лапаротомной раны, задерживает образование соединительной ткани и угнетает ангиогенез, что позволило Irvin T.T. и соавт. и Armstrong C.P. и соавт. отнести данный синдром к факторам риска грыжеобразования [9,40].

Regnard J.F. в 1988 году обследовал 1246 больных в отдаленном периоде после операций на органах брюшной полости. Он показал, что экстренная операция является значимым фактором грыжеобразования [68]. Ретроспективное исследование Mingoli A. И соавт. выявило, что послеоперационные вентральные грыжи образуются чаще после экстренных операций, чем плановых [59].
По данным Sørensen L.T. и соавт., на основании обследования 916 пациентов установлено, что курение является значимым фактором риска грыжеобразования и в 4 раза повышает частоту развития послеоперационных вентральных грыж [71].
Стоит отметить важное значение патологии соединительной ткани и нарушения обмена коллагена. При повышении соотношения коллагена I к коллагену III типа уменьшается прочность соединительной ткани и достоверно возрастает частота грыжеобразования [48].

Также в литературе описаны другие причинные факторы, такие как инфекция дыхательных путей [2,12,28,29], стероидная и химиотерапия [33,46,72], анемия и кровопотеря [33,56,60], интраоперационная гипотензия [8], цирроз печени [46], аневризма аорты. По данным Rogers M. и соавт. именно аневризма аорты, а не операция на брюшном отделе аорты является фактором риска грыжеобразования. По его данным после операций вентральные грыжи развились у 28,2% больных с аневризмой брюшной аорты и только у 11% оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза аорты [69].
Многочисленные этиологические факторы в разные годы подвергались систематизации, разрабатывались многочисленные классификации [1,4,5,6]. Однако существенным недостатком этих классификаций являлся их собирательный характер, они не учитывали комбинации факторов, включали в себя параметры, отношение к которым неоднозначно. О роли многих факторов имеются взаимоисключающие точки зрения. При этом следует отметить, что существуют факторы, на которые влияние хирурга невозможно. По мнению Knaebel H.P. 2005, существуют пациент-обусловленные факторы, такие как возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, ранее выполняемые операции и факторы стиля жизни (такие как курение), которые не могут быть проконтролированы или даже стандартизированы. По мнению автора, главным шансом снижения частоты послеоперационных грыж является оптимизация хирургической техники [49].
Факторами, зависящими от хирурга, являются выбор операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала и отсутствие технических ошибок оператора. По мнению Klinge U. и соавт., Rahbari N.N. и соавт. эти факторы являются важнейшими [47,67].

На важность техники закрытия лапаротомной раны указывают следующие авторы [10,17,19,35,38,42,43,45,57,58,59]. Однако Gislason H. 1999 и Kahn J. 2007 отрицают роль техники закрытия раны в развитии послеоперационных вентральных грыж [27,46]. В отношении выбора шовного материала существует несколько точек зрения: ряд авторов придерживается мнения о необходимости использования нерассасывающегося шовного материала, что подтверждается рандомизированными клиническими исследованиями [14,32,54,74]. Вместе с тем имеются сторонники использования рассасывающихся нитей при ушивании апоневроза [34,37,70,73]. Также существует мнение, что выбор шовного материала не влияет на частоту грыжеобразования [17,52].

Влияние лапаротомного доступа на развитие послеоперационных вентральных грыж по мнению большинства авторов не вызывает сомнения [16,30,35,72]. Однако единого мнения об оптимальном доступе в литературе мы не встретили. Каждый автор в качестве оптимального доступа отстаивает свой. Нередко местные традиции, чаще чем доказательная медицина, диктуют хирургу выбор операционного доступа. По мнению O'Dwyer P.J. и соавт. [62], латеральный парамедианный доступ, по сравнению с другими разрезами сопровождается меньшей частотой грыжеобразования. В то время как Hollinsky C. И соавт. [36] считает парамедианный доступ самым худшим, так как его использование сопровождается развитием грыж в 30% случаев. Lord R.S., и соавт. [56] не выявили разницы между поперечным и срединным доступами. Автор описал развитие грыж в 13,4% и 16,5% случаев соответственно. Противоположные данные опубликовал Halm J.A. в 2009 году: применение срединной лапаротомии сопровождалось грыжеобразованием в 14%, а поперечного доступа всего у 2% больных [30]. О высокой частоте грыжеобразования, составляющей от 10,5% до 18,1%, после срединной лапаротомии сообщают и другие авторы [18,35,50,59,61]. Несмотря на это, срединная лапаротомия широко применяется, считается многими хирургами оптимальным доступом к органам брюшной полости и сопровождается по их данным наименьшей частотой грыжеобразования [13,18,36,41].

Интересны сообщения о роли опыта хирурга, как этиологического фактора грыжеобразования. По сообщению Irvin T.T. и соавт. [38], достоверно большее количество послеоперационных грыж развивается у менее опытных хирургов. Langer C. и соавт. [51], пишут, что самым важным прогностическим фактором развития грыж является опыт хирурга.

Стоит думать, что каждый из перечисленных факторов риска может быть единственным, обеспечивающим грыжеобразование, но в сочетании этих факторов вероятность грыжеобразования возрастает. Так по данным Hohlbach G. 1997 в зависимости от количества этиологических факторов риска частота грыжеобразования изменялась от 11 до 44% [35].

Анализ литературы показал, что, несмотря на наличие многочисленных этиологических факторов грыжеобразования, роль многих из них окончательно не ясна до сих пор, однако большинство факторов не зависят от хирурга. Снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж возможно, влияя на факторы, целиком находящиеся в руках хирурга: выбор оптимального операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала, отсутствие технических ошибок оператора.

Список литературы:

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара.: Перспектива серия «Трудные вопросы хирургии», 2005. – 208 с.
2. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск. – Беларусь, 1986: 158 с.
3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 148 с.
4. Еляшевич Б.Л., Рамазанов P.M. Профилактика раневой инфекции при хирургическом лечении послеоперационных грыж //Хирургия. – 1987. – N 5. – C.141-143.
5. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. - Симферополь: Бизнес-Информ, 2002. - 440 с.
6. Седов В.М., Гостевской А.А. Послеоперационные вентральные грыжи. – СПб.: Человек, 2010. – 162 с.: ил.
7. Andersen L.P., Klein M., Gögenur I., Rosenberg J. Incisional hernia after open versus laparoscopic sigmoid resection. Surg. Endosc. 2008 Sep.; 22(9): 2026-9.
8. Anthony T., Bergen P.C., Kim L.T., et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J. Surg. 2000 Jan.; 24(1): 95-101.
9. Armstrong C.P., Dixon J.M., Duffy S.W. et al. Wound healing in obstructive jaundice. Br. J. Surg. 1984;71:267-270.
10. Ausobsky J.R., Evans M., Pollock A.V. Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time? A random control clinical trial. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1985.;67:159–161.
11. Brolin R.E. Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations. Am. J. Surg. 1996 Oct.;172(4):328-31.
12. Bucknall T.E. Factors influencing wound complications: a clinical and experimental study. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1983 Mar.;65(2):71-7.
13. Bucknall T.E., Cox P.J., Ellis H. Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1129 major laparotomies. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1982 Mar.;284(6320):931-3.
14. Bucknall T.E., Teare L., Ellis H. The choice of a suture to close abdominal incisions. Eur. Surg. Res. 1983.;15(2):59-66.
15. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann. Surg. 2004; 240(4): 578–583; discussion 583–585.
16. Burger J.W., van 't Riet M., Jeekel J. Abdominal incisions: techniques and postoperative complications. Scand. J. Surg. 2002;91(4):315-21.
17. Carlson M.A. New developments in abdominal wall closure. Chirurg. 2000 Jul;71(7):743-53.
18. Carlson M.A., Ludwig K.A., Condon R.E. Ventral hernia and other complications of 1,000 midline incisions. South Med. J. 1995 Apr.;88(4):450-3.
19. Cengiz Y., Israelsson L.A. Closure of midline incisions. A lot of small, same-size stitches in the aponeurosis improve wound healing. Lakartidningen. 2002 Jun. 13;99(24):2742-4.
20. den Hartog D., Dur A.H., Kamphuis A.G. et al. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009 Feb.; 13(1): 45-8.
21. Dur A.H., den Hartog D., Tuinebreijer W.E. et al. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh. Hernia. 2009 Aug.; 13(4): 421-6.
22. Ellis H., Gajraj H., George C.D. Incisional hernias: when do they occur? Br. J. Surg. 1983 May;70(5):290-1.
23. Fischer J.D., Turner F.W. Abdominal incisional hernias: a ten-year review. Can. J. Surg. 1974 Jul.;17(4):202-4.
24. Flum D.R., Harvath K., Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? – a population-based analysis. Ann. Surg. 2003; 237: 129–35.
25. Franchi M., Ghezzi F., Buttarelli M. Incisional hernia in gynaecologic oncology patients: a 10-year study. Obest. Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 1):696-700.
26. Gislason H., Grønbech J.E., Søreide O. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations--comparison of three closure techniques. Eur. J. Surg. 1995 May;161(5):349-54.
27. Gislason H., Viste A. Closure of burst abdomen after major gastrointestinal operations-comparison of different surgical techniques and later development of incisional hernia. Eur. J. Surg. 1999 Oct.;165(10):958-61.
28. Greenall M.J., Evans M., Pollock A.V. Midline or transverse laparotomy? A random controlled clinical trial. Br. J. Surg. 1980 Mar.;67(3):188-94.
29. Gys T., Hubens A. A prospective comparative clinical study between monofilament absorbable and non-absorbable sutures for abdominal wall closure. Acta Chir. Belg. 1989 Sep.-Oct.;89(5):265-70.
30. Halm J.A., Lip H., Schmitz P.I., Jeekel J. Incisional hernia after upper abdominal surgery: a randomised controlled trial of midline versus transverse incision. Hernia. 2009 Jun.;13(3):275-80.
31. Harding K.G., Mudge M., Leinster S.J., Hughes L.E. Late development of incisional hernias: An unrecognised problem. Br. Med. J. 1983;286:519-520.
32. Hodgson N.C., Malthaner R.A., Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis. Ann. Surg. 2000 Mar.;231(3):436-42.
33. Hoer J., Lawong G., Klinge U., Schumpelick V. Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung Retrospektive Untersuchung an 2.983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren. Der Chirurg. 2002; 73: 474-480.
34. Hoer J., Stumpf M., Rosch R. et al. Prophylaxe der Narbenhernie. Der Chirurg. 2002; 73: 881–887.
35. Hohlbach G, Meffert R. Wound rupture-incisional hernia. Zentralbl. Chir. 1997;122(3):190-2.
36. Hollinsky C., Sandberg S., Kocijan R. Preliminary results with the reinforced tension line: a new technique for patients with ventral abdominal wall hernias. Am. J. Surg. 2007 Aug.;194(2):234-9.
37. Hsiao W.C., Young K.C., Wang S.T., Lin P.W. Incisional hernia after laparotomy: prospective randomized comparison between early-absorbable and late-absorbable suture materials. World J. Surg. 2000 Jun.;24(6):747-51.
38. Irvin T.T., Koffman C.G., Duthie H.L. Layer closure of laparotomy wounds with absorbable and non-absorbable suture materials. Br. J. Surg. 1976 Oct.;63(10):793-6.
39. Irvin T.T., Stoddard C.J., Greaney M.G., Duthie H.L. Abdominal wound healing: a prospective clinical study. Br. Med. J. 1977 Aug. 6;2(6083):351-2.
40. Irvin T.T., Vassilakis J.S., Chattopadhyay D.K., Greaney M.G. Abdominal wound healing in jaundiced patients. Br. J. Surg. 1978 Jul.;65(7):521-2.
41. Israelsson L.A. [Choose midline incision for the best access to the abdominal cavity]. Lakartidningen. 2005 Apr.;102(14):1042-3.
42. Israelsson L.A. Bias in clinical trials: the importance of suture technique. Eur. J. Surg. 1999 Jan.;165(1):3-7.
43. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. Eur. J. Surg. 1998 May;164(5):353-9.
44. Israelsson L.A., Jonsson T. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study. Eur. J. Surg. 1996 Feb.;162(2):125-9.
45. Israelsson L.A., Jonsson T., Knutsson A. Suture technique and wound healing in midline laparotomy incisions. Eur. J. Surg. 1996 Aug.;162(8):605-9.
46. Kahn J., Müller H., Iberer F. et al. Incisional hernia following liver transplantation: incidence and predisposing factors. Clin. Transplant. 2007 May-Jun.;21(3):423-6.
47. Klinge U., Prescher A., Klosterhalfen B., et al. Entstehung und Pathophysiologie der Bauchwanddefekte. Chirurg 1997 Apr.;68(4):293–303.
48. Klinge U., Si Z.Y., Zheng H., Schumpelick V. et al. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. Eur. Surg. Res. 2000;32:43-48.
49. Knaebel H.P., Koch M., Sauerland S. et al. INSECT Study Group of the Study Centre of the German Surgical Society: Interrupted or continuous slowly absorbable sutures – design of a multi-centre randomised trial to evaluate abdominal closure techniques INSECT-trial. BMC Surg. 2005; 5: 3.
50. Korenkov M., Sauerland S., Arndt M., et al. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br. J. Surg. 2002; 89: 50–56.
51. Langer C., Schaper A., Liersch T. et al. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience. Hernia. 2005 Mar.; 9(1): 16-21.
52. Larsen P.N., Nielsen K., Schultz A. et al. Closure of the abdominal fascia after clean and clean-contaminated laparotomy. Acta Chir. Scand. 1989 Sep.;155(9):461-4.
53. Lazaro da Silva A., Petroianu A. Incisional hernias: factors influencing development. South. Med. J. 1991 Dec.;84(12):1500-04.
54. Lewis R.T., Wiegand F.M. Natural history of vertical abdominal parietal closure: Prolene versus Dexon. Can. J. Surg. 1989 May;32(3):196-200.
55. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Lugo J.Z. et al. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections. Am. J. Surg. 2010 Feb.; 199(2): 263-265.
56. Lord R.S., Crozier J.A., Snell J., Meek A.C. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for elective infrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia in patients with increased intraoperative blood loss. J. Vasc. Surg. 1994 Jul;20(1):27–33
57. Millbourn D., Cengiz Y., Israelsson L.A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Arch. Surg. 2009 Nov.; 144(11): 1056-9.
58. Millbourn D., Israelsson L.A. Wound complications and stitch length. Hernia. 2004 Feb.;8(1):39-41.
59. Mingoli A., Puggioni A., Sgarziani G. et al. Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999 Aug-Sep;31(6):499-53.
60. Moussavian M.R., Schuld J., Dauer D. et al. Long term follow up for incisional hernia after severe secondary peritonitis-incidence and risk factors. Am. J. Surg.  2010 Apr.; 199(4): 582-3.
61. Mudge M., Hughes L.E. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. Br. J. Surg. 1985 Jan.; 72(1): 70-1.
62. O'Dwyer P.J., Courtney C.A. Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia. Surgeon. 2003 Feb.; 1(1): 17-22.
63. Orr J.W. Jr., Orr P.F., Barrett J.M. et al. Continuous or interrupted fascial closure: a prospective evaluation of No. 1 Maxon suture in 402 gynecologic procedures. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990 Nov.;163(5 Pt 1):1485-9.
64. Pailer J.L., Lalchel-le Coadou A., Dupont-Bierre E. Incisional hernia of the abdominal wall. Pathophysiology, ethiology and prosthetic repair techniques. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1999 Aug.;44(4): 313-24.
65. Pitkin R.M. Abdominal hysterectomy in obese women. Surg. Gynecol. Obstet. 1976 Apr.;142(4):532-36.
66. Pollock A.V., Greenall M.J., Evans M. Single-layer mass closure of major laparotomies by continuous suturing. J. R. Soc. Med. 1979 Dec.;72(12):889-93.
67. Rahbari N.N., Knebel P., Diener M.K. et al. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery - Is there any consensus? BMC Surg. 2009 May;15; 9: 8.
68. Regnard J.F., Hay J.M., Rea S., et al. Ventral incisional hernias: incidence, date of recurrence, localization and risk factors. Ital. J. Surg. Sci. 1988;18(3):259-65.
69. Rogers M., McCarthy R., Earnshaw J.J. Prevention of incisinal hernia after aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003 Nov.;26(5):519-522.
70. Rucinski J., Margolis M., Panagopoulos G., Wise L. Closure of the abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the optimal technique. Am. Surg. 2001 May;67(5):421-6.
71. Sørensen L.T., Hemmingsen U.B., Kirkeby L.T. et al. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch. Surg. 2005 Feb.;140:119-123.
72. Togo S., Nagano Y., Masumoto C. et al. Outcome of and risk factors for incisional hernia after partial hepatectomy. J. Gastrointest. Surg. 2008 Jun.;12(6):1115-20.
73. van 't Riet M., Steyerberg E.W., Nellensteyn J. et al. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions. Br. J. Surg. 2002 Nov.;89(11):1350-6.
74. Weiland D.E., Bay R.C., Del Sordi S. Choosing the best abdominal closure by meta-analysis. Am. J. Surg. 1998 Dec.;176(6):666-70.

22 июля 2013 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Позитронно-эмиссионная томография в дифференциальной диагностике очаговых образований печени
Позитронно-эмиссионная томография в дифференциальной диагностике очаговых...
Очаговые образования в печени являются одной из важных проблем современной лучевой диагностики в онкологии и хирургии. Особенно это актуально для пациентов,...
Нутриционная поддержка при хирургическом лечении больных с постгастрорезекционными и постгастрэктомическими синдромами
Нутриционная поддержка при хирургическом лечении больных с постгастрорезекционными...
Целью настоящего исследования явилось определение характера и особенностей нутриционной поддержки при хирургическом лечении больных с постгастрорезекционными...
Прогностическое значение результатов генотипирования вирусов иммунодефицита человека, выделенных от больных первичной ВИЧ-инфекцией в 2009 и 2011 годах в Санкт-Петербурге
Прогностическое значение результатов генотипирования вирусов иммунодефицита...
Представлены данные определения субтипа вируса иммунодефицита человека, частоты выявления первичных и вторичных мутаций вируса иммунодефицита человека,...
Гепаторенальный синдром:состояние проблемы и перспективы лечения
Гепаторенальный синдром:состояние проблемы и перспективы лечения
Гепаторенальный синдром (ГРС) является одной из значимых проблем современной гепатологии. В основе ГРС лежит нарушение гемодинамики, которое приводит к...