Метод лечения критической ишемии нижних конечностей и синдрома диабетической стопы

Алматы, Республика Казахстан

Казахский Медицинский университет непрерывного образования

Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей (КИНК) и синдрома диабетической стопы (СДС) обусловлена высокой вероятностью ампутации конечности или стопы при этих заболеваниях и связанными с этим риски тяжелых осложнении и летальности. Прогрессивный рост числа зарегистрированных людей сахарным диабетом (по данным IDF больше 250 млн. людей в мире в 2010году) и возрастающая вероятность возникновения СДС у каждого человека с сахарным диабетом обусловливает высокую социальную и медицинскую значимость этой проблемы. Частота развития у таких больных критической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, составляет 400-1000 случаев на 1 млн населения в год, и, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы она возрастет на 5-7%. [1]. Ожидаемая смертность пациентов с критической ишемией нижних конечностей в 1-й год развития синдрома увеличивается с 25 до 60-70%. Даже при лечении в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15%. [1]. В настоящее время активная разработка методов рентгенэндоваскулярной хирургии и их внедрение в клиническую практику связаны с признанием факта, что развитие КИНК и СДС определяется степенью нарушения магистрального кровотока, а диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызвать некроз тканей (Международная рабочая группа по СД; Bowker et al 2001). Сегодня считается общепризнанным мнение, что реваскуляризация – оптимальный метод лечения КИНК и СДС (TASC, 2007). Однако, задачи эндоваскулярной хирургии в решении этой сложной проблемы носит ограниченный характер. Так как эти методы, в случае достижения технического успеха, позволяет в той или иной степени восстановить проходимость в стенозированных или окклюзированных артериях нижних конечностей, обусловивших развитие КИНК и возникновение СДС и улучшить в них кровообращение. В то же время достигнуть оптимальных клинических результатов в лечение СДС удается при тесном взаимодействии врачей эндокринологов, ангиохирургов, неврологов и ортопедов. Только длительное комплексное лечение, вклячая эндоваскулярные вмешательства, позволяет добиться клинического успеха, избежать ампутации и восстановить функциональную способность конечности. Цель исследования: У больных с СДС и критический ишемией нижних конечностей III-IV ст. снизить частоту летальных исходов и предотвратить ампутации конечности с помощью рентгеноэндоваскулярных вмешательств, что позволяет восстановить проходимость в стенозированных или окклюзированных артериях нижних конечностей. Материал и методы: Наш опыт лечения и оценка полученных клинических результатов основывается на рентгено-эндоваскулярных хирургических вмешательствах у 63 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (39) и синдромом диабетической стопы (24) которые были выполнены в ЦГКБ г. Алматы с марта 2012 по апрель 2014 года. Из них женщин было 16 и мужчин -47. Сахарный диабет 1типа был установлен у 7-ти, а 2типа – у 17 пациентов. Пациенты были в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст составил 66±5,85 года). Длительность заболевания колебалось от 6 месяцев до 22 мес. (в среднем 27±9,6 месяцев). Всего было выполнено 167 рентгено-эндоваскулярных вмешательств на артериях подвздошно-бедренного (34) бедренно-подколенного (94) и подколенно-тибиального (39) сегментов. Отдаленные результаты изучены в течение от 3-х до 22 месяцев. Диагностическая ангиография проводилась непосредственно перед РЭХВ. В зависимости от зоны и распространенности окклюзирующего поражения сосудов, а также выбранной тактики РЭХВ, выполняли чрескожную ретроградную или антерограднуяю пункцию общей бедренной артерии в области паховой складки с правой или левой стороны и/или ретроградную пункцию подмышечной артерии. При поражении обеих нижних конечностей пунктировали артерии с обеих сторон. В пунктированную артерию по специальному проводнику вводили интродьюсер необходимого диаметра (4F-9F). Наиболее часто использовали интродьюсеры размерами от 5F до 7F, которые позволяли ввести в сосуды диагностические и баллонные катетеры необходимого диаметра для выполнения ангиопластики и стентирования сосудов различного калибра. В зависимости от поставленной задачи диагностическое исследование выполняли в режиме дигитальной или субтракционной ангиографии. При этом использовали исключительно неионные рентгеноконтрастные препараты (Йодиксанол- 320, Йогексол-350), позволяющие значительно снизить риск развития контрастзависимой нефропатии при выполнении РЭХВ у пациентов с КИНК и СДС с распространенным окклюзионно- стенозирующим поражением сосудов, когда применяются повышенные дозы контраста.Сразу после ангиографии, когда точно определена зона и характер сосудистого поражения, через ранее установленный интродьюсер вводили длинный металлический или гидрофильный проводник различного диаметра (от 0,010" до 0,035") и различной степени жесткости кончика проводника. Кончик проводника проводился через зону окклюзирующего поражения артерии. По проводнику вводили катетер с баллоном соответствуящего диаметра и длины и выполняли раздувание баллона с помощью индефлятора, заполненного физиологическим раствором и рентгеноконтрастным препаратом в соотношении 2:1 под давлением от 5 до 16 атмосфер. Во всех случаях диаметр баллона соответствовал диаметру непораженного сегмента артерии, прилегаящего к зоне стеноза или окклюзии. Полное расправление баллона и выравнивание его краев, которое контролируется при флюороскопии, указывало на эффективное устранение стеноза или окклюзии артерии. Баллон сдували и выполняли контрольную ангиографию, на основании которой решали вопрос о необходимости проведения стентирования после баллонной ангиопластики. Баллонную ангиопластику считали эффективной, когда по данным контрольной ангиографии просвет стенозированного или окклюзированного сосуда удавалось восстановить на 80 % и более. т.е. когда остаточный (или резидуальный) стеноз составлял < 20%. Стентирование артерий использовали только в случае возникновения диссекции или остаточного стеноза более 20% после баллонной ангиопластики. Ангиографический успех после РЭХВ был достигнут у всех 63 пациентов при устранении 167 стенозов и окклюзий артерий нижних конечностей. Клинический удовлетворительный результат после РЭХВ был достигнут у 51 пациентов (80,9%). Неудовлетворительный результат был отмечен в 19,1 % случаев. В одном случае (1,58%) у пациентки 77 лет, спустя неделю после проведенной ЧТБА, была произведена ампутация единственной нижней конечности на фоне влажной гангрены стопы с выраженным, некупирующимся болевым синдромом. Также в одном случае (1,58 %) у пациентки 74 лет развилась острая почечнаян едостаточность на 3 сутки после ангиопластики и стентирования подколенной и тибиальных артерий, которую удалось купировать с помощью сеансов плазмофереза и консервативной терапии. Заключение Наше наблюдение показало, что у больных с окклюзирующим атеросклеротическим поражением артерии подвздошно- бедренного и подколенно-тибиального сегментов с КИНК и СДС посредством эндоваскулярных вмешательств в большинстве случаев позволяет восстановить кровоток по одной (или двум) из тибиальных артерий и тем самым предотвратить неизбежную в ближайшее время ампутацию конечности и снизить частоту летальных исходов, что является основной задачей РЭХВ на данном этапе ее развития.