Хирургические аспекты лечебной программывторичного распространенного гнойного перитонита

Анисимов А.Ю., Андреев А.И.

Казань

Кафедра скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани

Вторичный распространенный гнойный перитонит (ВРГП) был и остается нестареющей проблемой ургентной абдоминальной хирургии [2]. Со времен Wegner G [18], воспитанного "в страхе перед богом и брюшиной", и по сей день этот "зловещий призрак уносит одну жертву за другой". Еще в 1890 году вышла в свет диссертация Р.М. Осмоловского, где впервые был обобщен опыт лечения перитонита путем лапаротомии у 180 больных. При этом выздоровление было получено у 60%, тогда как раньше летальность при перитоните за редкими исключениями была абсолютной. Следует заметить, что за все последующие годы, более чем за столетие, не удавалось наблюдать подобного благоприятного «скачка» в грозной статистике перитонита [14]. Правда, периодически можно встретить публикации, в которых приводятся удивительные результаты лечения этого состояния со снижением летальности до 4% - 8%. Чаще всего эти успехи авторы связывают с эффективностью какого-либо нового лечебного метода. Однако жизнь и клинический опыт со временем вносят коррекцию в такие данные. Подобное снижение летальности зачастую представляет собой чисто статистический эффект, достигаемый включением в анализ относительно ранних, более легких форм перитонита, не составляющих клинической проблемы при условии своевременного адекватного хирургического пособия [10]. В этой связи еще И.И. Греков с горькой иронией замечал, что «исправить» угнетающую статистику исходов перитонита довольно просто: стоит лишь «разбавить» наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий. Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне. Они служат причиной сосуществования оптимистических заключений некоторых диссертационных исследований и отдельных публикаций с серьезной озабоченностью большинства клиницистов в связи с сохраняющейся высокой летальностью при ВРГП [6]. Именно поэтому, прежде чем остановиться на особенностях нашей хирургической тактики при ВРГП мы посчитали целесообразным несколько слов посвятить современной клинической классификации перитонита [14]. Прежде всего следует выделить проблемную форму воспаления брюшины. В этом аспекте наиболее адекватной базисной категорией служит гнойный перитонит. Инфекционное по своей природе гнойное экссудативное воспаление определяет прямые показания к неотложному хирургическому лечению [7]. Следующий классификационный признак - распространенность воспалительного процесса по брюшине. Это один из наиболее дискуссионных вопросов классификации перитонита. При практическом использовании различных вариантов у нас сложилось убеждение, что наиболее востребованным подходом служит выделение двух основных форм: местного и распространенного перитонита [10]. Этот факт имеет простое объяснение: диагноз распространенного перитонита требует вполне определенной тактики - широкой срединной лапаротомии. А такая тактика в свою очередь сопряжена с вполне определенными требованиями к организации операции и хирургической технике. Местный перитонит, напротив, определяет тактику локальной санации очага. В то же время обозначения «диффузный», «общий», «тотальный» перитонит не содержат в себе четких указаний на хирургическую тактику. В связи с этим они редко используются дежурными бригадами хирургов. Третий классификационный признак предполагает разделение форм перитонита по тяжести клинических проявлений. Начиная с 1971 года, предпочтение среди хирургов получала классификация К.С. Симоняна, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [13]. Она предполагала выделение реактивной, токсической и терминальной фаз перитонита. Однако существенным недостатком, затрудняющим полноценное использование этой классификации, было отсутствие четких и согласованных клинических критериев разделения обозначенных фаз. Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести стало обретать конкретную ясность после введения в клиническую практику понятия о сепсисе [16]. В результате взамен градации распространенного перитонита по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза в последние годы хирурги начинают применять разделение на перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционно-токсический шок [12]. Принцип классификации перитонита по этиологическим факторам учитывает непосредственную причину перитонита и его бактериологическую этиологию. В последние годы в западной медицинской литературе получило распространение разделение перитонитов по этиологическому принципу на первичный, вторичный и третичный перитонит [17]. Наконец, заключительным классификационным признаком при распространенном перитоните является разграничение осложненных и неосложненных его форм. При этом имеются в виду внебрюшинные осложнения, обусловленные контактной контаминацией (нагноение операционной раны, флегмона забрюшинной клетчатки) или гематогенной транслокацией (деструктивные формы пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе) [7]. Рассматривая основные принципы классификации, нетрудно убедиться, что глав-ная клиническая проблема перитонита соотносится с вторичным распространенным гнойным перитонитом. По сводным данным Б.К Шуркалина [15], средние показатели летальности при ВРГП удерживаются на уровне 30%, а при наиболее тяжелых его формах, например, послеоперационном перитоните - достигают 40% - 50%. Снижение летальности при ВРГП до 20% в настоящее время рассматривается как существенное достижение в решении проблемы [5]. Больные же, выписанные после перенесенного перитонита, несмотря на восстановительное лечение, продолжительное время остаются нетрудоспособными и пополняют число инвалидов. Ежегодно дни нетрудоспособности у больных с ВРГП составляют около 20% общего количества дней временной нетрудоспособности от всех гнойных заболеваний [8]. Эффективность терапии внутрибрюшной инфекции является одним из важнейших критериев при оценке деятельности хирургического стационара и профессиональной зрелости его сотрудников. Не случайно, проблема ВРГП была и остается предметом самого пристального внимания специалистов - представителей хирургического направления кафедры скорой медицинской помощи Казанской государственной медицинской академии. Причем, если в прошлые годы основное внимание мы уделяли решению частных вопросов, то в настоящее время все большее значение получает тенденция к проведению комплексных клинико – экспериментальных исследований, направленных на совершенствование лечебной тактики, детальную разработку, создание и патогенетическое обоснование новых методов оперативного лечения ВРГП на основе конструирования систем санации брюшной полости, адекватного дренирования и местного лечения, хирургических методов ликвидации очага и предупреждения распространения воспалительного процесса. Говоря о предоперационной подготовке, считаем, что лучше отложить операцию на 2–3 часа для целенаправленной коррекции, чем начинать её у неподготовленного больного. Наряду с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка при ВРГП в нашем исполнении предусматривает решение трех основных задач. Первая - устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела. Темп инфузии и общий ее объем корректируются в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На завершающем этапе вводятся растворы глюкозы, белковых и коллоидных препаратов. Вторая - медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и сопутствующими заболеваниями. Третья - дооперационное начало адекватной антибактериальной терапии с упреждающим созданием терапевтической концентрации антибиотиков в тканях, пока еще не пораженных инфекционным процессом. Предпочтение отдаем введению цефалоспоринов третьего поколения с препаратами метронидазолового ряда. На поздних стадиях ВРГП для превентивной антимикробной терапии применяем имепенем циластатин натрия [4]. Однако осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции у больного ВГРП практически невозможно. Достаточно добиться лишь относительной стабилизации АД, ЦВД и увеличения диуреза. В качестве основного метода обезболивания при операциях по поводу ВРГП используем многокомпонентную сбалансированную анестезию с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. При любом варианте анестезии считаем целесообразным выполнение интраоперационной новокаиновой блокады рефлексогенных зон корня брыжейки тонкой и толстой кишок. Если попытаться определить направления местного хирургического лечебного воздействия применительно к эндотоксикозу, обусловленному ВРГП, то следует сказать, что оперативное лечение при перитоните не может быть стандартизовано из-за разнообразия причин, вызывающих его. Именно поэтому, объектом нашего пристального внимания являются различные элементы хирургического вмешательства. 1. Операционный доступ. Считаем широкую срединную лапаротомию основным доступом при ВРГП. Если распространенный перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из другого разреза, следует немедленно перейти на срединный разрез. В клинике выполнено клинико-анатомическое обоснование целесообразности использования аппаратной коррекции срединного абдоминального доступа ретракторами Сигала - Кабанова при ВРГП. Она позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости, обеспечивая доступность объекта операции, мобильность, длительную стабильную фиксацию кожного «окна», освобождение ассистента для оказания активной помощи хирургу. 2. Устранение или изоляция источника перитонита. Это наиболее ответственный этап вмешательства. Производим его, соизмеряя тяжесть операции с функциональными возможностями больного. Объем хирургической агрессии должен быть минимальным. Это устранение источника перитонита: аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ и т.п. или отграничение очага от свободной брюшной полости: выведение колостомы и т.п. Все реконструктивные операции переносим на второй этап и выполняем их в более благоприятных для пациента условиях. Особое внимание уделяем определению показаний к резекции полых органов живота при ВРГП и адекватному выбору объема резекции. Если показания к резекции кишки вследствие угрозы ее жизнеспособности оцениваем как сомнительные, то опускаем кишку в брюшную полость и решаем вопрос о жизнедеятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии («second look») через 12 – 24 ч. В случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки тонкой кишки наложение анастомоза откладываем до устранения перитонита. «Заглушенные» концы пересеченной кишки опускаем в брюшную полость с обязательным наружным дренированием приводящей кишечной петли. Обоснованием такой тактики считаем по-вышение в условиях ВРГП риска несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях ВРГП решаем индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при ВРГП как правило завершаем наложением одноствольного противоестественного заднего прохода с «заглушением» периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана. Важным элементом такого вмешательства считаем декомпрессию отводящего отдела введенной ретроградно per ani хлорвиниловой трубкой для предотвращения несостоятельности швов на ушитом конце толстой кишки. 3. Перитонизация. При ушивании дефектов брюшины тщательно перитонизируем участки, лишенные брюшинного покрова, так как десерозированные поверхности малоустойчивы к инфекции, являются источником образования спаек, а швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться. Это может привести к дегерметизации и прогрессированию перитонита. 4. Интраоперационная санация брюшной полости. Считаем неприемлимым удаление гноя протиранием марлевыми салфетками из-за травматизации серозных оболочек. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору. Однако при ВРГП, вызванном анаэробной флорой, используем 0,3% электрохимически активированный раствор калия хлорида, поскольку он содержит активированный хлор и кислород [4]. Нами изучено воздействие на гомеостаз при ВРГП растворов, предварительно охлаждённых до температуры +4 ... +6 °С. Анализ полученных в эксперименте и клинике результатов позволяет говорить о том, что интраоперационная гипотермическая санация снижает интенсивность обменных процессов, подавляет резорбтивную функцию брюшины, вызывает сосудосуживающий эффект с повышением системного АД, стимулирует моторику тонкой кишки [11]. 5. Интубация кишечника. В клинике предложена оригинальная методика тотальной декомпрессии тонкой кишки в сочетании с зондовой коррекцией энтеральной среды [9]. 6. Завершение операции. Открытый метод, то есть оставление на завершающем этапе операции брюшной полости полностью открытой для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить ее систематические ревизии и лаваж является серьезной травматической агрессией, а потому показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными [1]. К ним мы относим: а) ВРГП с массивным каловым загрязнением брюшины (сумма баллов по шкале APACHE II не менее 20); б) ВРГП с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной неклостридиальной инфекции; в) нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны с эвентрацией или высоком риске ее развития. 7. Дренирование брюшной полости. Следует заметить, что попытка полноценной санации брюшной полости при ВРГП через несколько трубчатых дренажей, введенных в различные ее отделы, малоэффективна. Область санации при этом уже через 3-4 ч отграничивается вследствие спаечного процесса объемом в 4-6 куб. см. вокруг конечной части дренажной трубки. В клинике обоснованию использования дренажа из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны «Влацефан – 100» при ВРГП. При этом убедительно показано, что такой дренаж дает хороший лечебный эффект благодаря его большой суммарной поверхности, высокой степени смачиваемости, капиллярным свойствам [3]. Интенсивную терапию в послеоперацион¬ном периоде осуществляем в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса. Она сочетает рациональную комплексную индивидуальную программу инфузионной терапии, парентеральной нутриционной поддержки в режиме гипералиментации, рациональной респираторной терапии, этиотропной антибактериальной терапии до устранения признаков системной воспалительной реакции и подавления инфекционного процесса [12]. Анализ материала клиники показал, что из 27 954 операций на органах брюшной полости 2 358 (8,5%) было выполнено по поводу ВРГП различной этиологии. У 1,7 % больных сумма баллов по шкале APACHE II не превышала 15, у 88,1 % она составила от 15 до 29, у 10,2% – свыше 29. По показателю Мангеймского индекса перитонита у 85,6 % наблюдаемых нами больных диагностирована вторая, у 14,4% – третья степень тяжести заболевания. У 1960 (82,2%) наблюдаемых нами больных имел место диффузный распространенный, а у 425 (17,8%) – диффузный общий перитонит. Из 2385 больных РП умерло 440 (18,4%). За период с 1984 по 1991 годы, когда не применяли вышеперечисленный алгоритм методов активного воздействия на эндотоксикоз, из 495 больных ВРГП умерло 139 (28,1%). За период с 1991 по 2014 годы, благодаря внедрению комплекса современных методов хирургического лечения, удалось снизить летальность до 15,9 % (301 из 1890 больных ВРГП). У 281 пациента, состояние которых характеризовалось особой тяжестью, распространенностью процесса по брюшине и степенью ее загрязнения (сумма баллов по шкале APACHE II не менее 20, Мангеймский индекс перитонита от 20 и выше), в комплекс лечебных мероприятий включили открытый метод – перитонеостомию с плановыми этапными санациями брюшины в послеоперационном периоде. Это позволило ускорить темпы регрессии эндогенной интоксикации, уменьшить количество осложнений, снизить летальность с 68,3% до 32,4%, сократить сроки пребывания на койке с 53,4 + 3,9 суток до 39,7 + 2,1 суток. Таким образом, пессимизм в оценке перспектив решения проблемы ВРГП сегодня не уместен. На наш взгляд, успех лечения зависит от комплексного подхода, в котором развитие каждого из направлений воздействия на эндогенную интоксикацию требует проведения дальнейших разносторонних исследований.