3D-тур по Волынской больнице
(495) 620-80-95
Онлайн-запись на консультацию и диагностику
г. Москва, ул. Староволынская, 10
м. Славянский бульвар

Хирургическое лечение узлового зоба

Основы клинической хирурги. Практическое руководство, Издание 2-е, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Н.А.Кузнецова, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2009

24 мая 2016 г.

Хирургическое лечение

Показания для оперативного лечения

Если цитологический диагноз злокачественного узла, безусловно, требует операции, то при неопределенной цитологической картине вопрос о последующей тактике решается индивидуально на основании клинических, инструментальных данных с обязательным учетом наличия или отсутствия факторов риска. Пациенты, не входящие в группу риска, у которых размеры узлов в щитовидной железе не превышают 1 см, подлежат консервативному лечению и динамическому наблюдению с обязательным УЗИ контролем через каждые 6 месяцев. При отрицательной динамике производится ТАБ под контролем УЗИ. Независимо от результатов цитологического исследования при наличии клинических признаков злокачественной трансформации следует добиваться гистологического уточнения диагноза путем хирургического удаления узлового образования. Эта диагностическая и одновременно профилактическая операция, показана прежде всего пациентам из группы риска развития рака щитовидной железы.

Основными показаниями к оперативному вмешательству при узловом зобе служат:

  • компрессионный синдром (сдавление окружающих органов) ;
  • фолликулярная опухоль;
  • подозрение на злокачественное образование при цитологическом исследовании;
  • кисты щитовидной железы размером более 3 см, а также стабильные накопления жидкости после двух пункций с эвакуацией содержимого и попытки склерозирования введением этанола;
  • декомпенсация функциональной автономии с развитием тиреотоксикоза и наличием узла при УЗИ.

Оперативное лечение

При обнажении щитовидной железы лучше не пересекать претрахеальные мышцы, поскольку их пересечение влечет за собой сильную и более длительную болезненность после операции, увеличивает образование рубцовых сращений между мышцами, культей щитовидной железы (оставшейся долей) и гортанью. В последующем может создавать пациентам неудобства (дискомфорт при глотании) и приводить к косметическому дефекту. Хороший доступ достигается отслойкой кожно-фасциального лоскута вверх и широким рассечением фасции вдоль по средней линии шеи. По онкологическим принципам мобилизацию щитовидной железы следует проводить экстрафасциально. С целью предупреждения повреждения гортанных нервов необходимо избегать отдаленного лигирования щитовидных артерий и вен. Однако при выполнении тотальной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы это условие не всегда может быть выполнимо.

На современном этапе развития хирургии для выбора адекватного объема операции при любых очаговых образованиях обязательно надо иметь достоверную информацию, прежде всего об их морфологической структуре. Поэтому обязательным условием при всех хирургических вмешательствах по поводу узлового зоба является выполнение интраоперационного гистологического и/или цитологического исследований. И только после получения результатов экспресс-биопсии можно выбрать адекватный объем операции для данного больного.

В настоящее время при узловом коллоидном зобе обычно выполняют гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию. Сохранение небольшой массы неизмененной тиреоидной ткани не может обеспечить нормальный гормональный уровень и все равно требует заместительной терапии. В то же время у пациента сохраняется риск рецидива заболевания, что может потребовать повторного более сложного хирургического вмешательства. Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита с компрессионным синдромом является показанием к тиреоидэктомии. При получении экспресс гистологического заключения о наличии фолликулярной аденомы необходима гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.

Объем оперативного пособия при раке щитовидной железы определяется исходя из гистологического типа узла, агрессивности опухоли и ее распространенности. При высокодифференцированном раке без поражения регионарных лимфатических и размерах узлов не превышающих 1 см – допустима гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Карцинома, размеры которой превышают 1 см и множественные поражения любого размера без изменений регионарных лимфатических узлов, уже требует тиреоидэктомии с удалением клетчатки пищеводно-трахеальной зоны. При медуллярном и анапластическом раке щитовидной железы, независимо от размера опухоли и вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов, показана тиреоидэктимия с удалением всей клетчатки центральной зоны и футлярно-фасциальной лимфаденэктомией передне и заднешейных лимфатических узлов.

Осложнения

Осложнения операций на щитовидной железе включают повреждение ветвей гортанных нервов, гипопаратиреоз, ранние вторичные кровотечения. Стойкие нарушения фонации и дыхания в послеоперационном периоде обычно являются следствием пареза гортани в результате повреждения гортанных нервов. Преходящие нарушения могут быть связаны со вторичной ишемией ветвей гортанных нервов вследствие отека паратрахеальной и параэзофагеальной клетчатки и постепенно проходит на фоне дегидратационной и десенсибилизирующей терапии. При стойких и длительносохраняющихся симптомах иногда приходится прибегать к трахеостомии, а затем следует продолжать лечение у ЛОР-врача и фониатора. Кровотечения в раннем послеоперационном периоде чаще возникают при расширенных операциях с лимфодиссекцией. Подобное осложнение грозит компрессионным синдромом и развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Для профилактики данных состояний и ранней диагностики кровотечения необходимо дренирование операционной раны. Послеоперационная гипокальциемия обычно является следствием травмы паращитовидных желез во время операции. Ее признаками являются повышение мышечной возбудимости и судороги ( симптом Труссо, “рука акушера”). Обычно при этом требуется приема лишь препаратов кальция в течение нескольких дней. При тяжелых симптомах гипокальциемии или ее длительном сохранении следует прибегать к заместительной терапии препаратами кальция и витамином D (кальцитриол 0, 25-0, 5 мкг в день), стремясь к поддержанию уровня ионизированного кальция у нижней границы нормы.

Антирецидивная и заместительная терапия тиреоидными гормонами.

В зависимости от характера и объема оперативного пособия, сроков наступления тиреотропной стимуляции используют различные схемы применения тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде. После гемититреоидэктомии тиреотропная стимуляция начинает развиваться через 4 недели после операции, а после субтотальной резекции щитовидной железы уже к концу 2 недели. После удаления доброкачественных узловых образований с целью ликвидации тиреотропной стимуляции и профилактики рецидива узлового зоба, после гемитиреоидэктомии через 4 недели L-тироксин назначается в дозе 50 мкг в сутки в течение 1 года. После субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии назначается через 2 недели после операции. В этой ситуации доза L-тироксина должна составлять 100 мкг в сутки с периодическим контролем гормонального профиля. Своевременная терапия L-тироксином в послеоперационном периоде значительно уменьшает частоту развития рецидивов узловых форм зоба.

Всем больным, перенесшим тиреоидэктомию по поводу карциномы щитовидной железы, в дальнейшем показана терапия тиреоидными гормонами в супрессивной дозе с целью полного подавления секреции ТТГ. Через 2 недели после операции больным папиллярным раком производится сцинтиграфия всего тела с изотопом 131j для определения остаточной ткани щитовидной железы и/или метастазов. При наличии метастазов назначается радиойодтерапия. Последняя может быть эффективной лишь при отсутствии остаточной ткани железы.

Склерозирующая терапия

В настоящее время для лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы используют метод чрескожной склерозирующей терапии. В качестве склерозирующего вещества обычно применяют раствор этанола, который вводят в узловое образование. Инъекция этанола вызывает клеточную дегидратацию, денатурацию белков, коагуляционный некроз и тромбоз сосудов. Впоследствии, узел щитовидной железы постепенно замещается соединительной тканью.

Склеротерапия - альтернатива хирургическому вмешательству при доброкачественных образованиях щитовидной железы. Преимущества склеротерапии - отсутствие риска развития гипотиреоза, который часто возникает после радиотерапии и хирургической операции. В основном ее выполняют пациентам с высоким операционным риском. Показаниями к ее проведению служат:

  • киста щитовидной железы;
  • функционально автономные узловые образования;
  • узловой коллоидный зоб с признаками компрессии органов.

Цель склеротерапии при функциональной автономии щитовидной железы - восстановление эутиреоидного состояния и восстановление функциональной активности ранее «подавленной» ткани щитовидной железы. Применение склеротерапии у пациентов с узловым эутиреодным коллоидным зобом позволяет добиться уменьшения размеров узловых образований на 30 – 50% от исходного объема и тем самым ликвидировать синдром компрессии органов шеи. Введение этанола в полость кисты во всех случаях вызывает уменьшение ее объема с последующей облитерацией полости. Рецидивы кист после склеротерапии возникают менее чем в 5% случаев.

Лечение проводят под УЗИ контролем с использованием инъекционных игл размером 21 – 23 G. Для лечения солидных образований 96, 4% раствор этанола вводят мультицентрически в дозе 0, 5 – 1 мл на миллилитр объема узла. В кистозные образования после аспирации жидкости инстиллируют от 3 до 5 мл этанола с экспозицией до 5 минут и последующим удалением содержимого. Лечение в зависимости от размера солидного образования требует 3–5 инъекций препарата. Инъекции выполняют 1 – 2 раза в неделю. Во время инъекции на ультрасонограмме введенный этанол выглядит как негомогенный округлый гиперэхогенный участок, который быстро замещается множественными рассеянными гиперэхогенными пятнами, что соответствует распространению этанола в ткани щитовидной железы.

После инъекции этанола у пациентов появляется умеренный болевой синдром и транзиторная лихорадка. Боль и припухлость в области шеи сохраняются в течение 24 – 48 часов и часто требуют назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Наиболее тяжелое осложнение склеротерапии - парез голосовой связки. Односторонний парез головой связки развивается в связи с распространением этанола за капсулу щитовидной железы в область возвратного гортанного нерва или за счет сдавления последнего при быстром увеличении объема узла после инъекции. В большинстве случаев парез обратим, тем не менее, известны отдельные случаи стойкой дисфонии.

* * * * *

Активное развитие клинической тиреоидологии, которая за последнее десятилетие обогатилась большим числом исследований, выполненных на методологической базе доказательной медицины, позволило на сегодняшний день сформулировать клинические рекомендации для практических врачей по большинству аспектов проблемы лечения зоба.

Данная публикация связана со следующими методами лечения

Данная публикация связана со следующими операциями

Данная публикация связана со следующими заболеваниями

Рекомендуемые статьи

Рекоменуем прочитать следующие статьи сотрудников Волынской больницы: