Сравнительная оценка эффективности новых режимов лечения и реабилитации пациентов после перенесенного инсульта

Денисенко И. А, Котенко К. В. , Корчажкина Н. Б.

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из ведущих медико-социальных проблем. В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов ежегодно [1]. Последствия мозгового инсульта - одна из основных причин инвалидизации населения и длительной временной утраты трудоспособности, что связано с двигательными нарушениями [2]. Гемипарез в остром периоде инсульта выявляется у 80-90% больных, в 40-50% случаев отмечаются сенсорные расстройства. Остаточные явления различной степени обнаруживаются у 2/3 больных, что делает проблему инсульта медицинской и социальной. Сегодня реальной является задача восстановления бытовой «независимости» не менее чем 75 % больных, выживших после развития инсульта.

В связи с этим одной из приоритетных задач практического здравоохранения является восстановление утраченного здоровья населения, а основным направлением модернизации здравоохранения в России выбрано развитие медицинской профилактики и реабилитации [3].

Известно, что восстановление двигательных функций после инсульта происходит в в первые 3-6 месяцев от начала инсульта [4]. Двигательные нарушения часто сопровождаются асимметрией вертикальной позы, вызванной смещением центра давления тела в сторону здоровой ноги, что, приводит к неустойчивости больных, повышает опасность падения, снижает качество походки и скорость перемещения [5]. Методами восстановления пострадавших функций нервной системы являются медикаментозная терапия, кинезотерапия, механотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата конечностей, применение миорелаксантов, массаж, иглорефлексотерапия [6, 8, 9]. Важным этапом в развитии физической реабилитации пациентов после инсульта явилось внедрение в клинику аппаратов роботизированной механотерапии с биологической обратной связью с широкими возможностями моделирования тренировок в режиме постоянного анализа двигательных и координаторных функций [10, 11, 12].

Оптимизация лекарственной терапии остаточных явлений ОНМК возможна на основе лекарственного препарата цитофлавина - агониста пуринергических систем с метаболотропным компонентом действия, ориентированным на промежуточный обмен веществ. Цитофлавин стимулирует дыхание и энергообразование в клетках, улучшает мозговой метаболизм, восстанавливает антиоксидантную активность, активирует внутриклеточный синтез белка, устраняет нарушения чувствительности и интеллектуально - мнестических функций мозга [7].

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности оптимизированного и комбинированного методов лечения и реабилитации у больных в постинсультном периоде с легкими, умеренными двигательными нарушениями и дискоординаторными расстройствами, предполагавших применение стандартного режима терапии, цитофлавина (комплекс из двух витаминов В2 и РР, янтарной кислоты и инозита) и COBS -тренинга.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP) » (ОСТ №42-511-99 от 29. 12. 98 г. ) и выполнено в соответствии с принципами Декларации Хельсинки /Токио /Венеция /Гонконг /Вашингтон /Эдинбург /Сеул (1964-2008 гг. ).

В исследование включен («0» день исследования) 51 пациент в раннем и позднем восстановительных периодах ОНМК. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Критерии диагноза ОНМК соответствовали классификации нарушений мозгового кровообращения, предложенной Институтом неврологии РАМН. Давность ОНМК составила не менее 3 месяцев. Все пациенты при включении в исследование давали письменное информированное согласие.

При включении в исследование пациентам выполнены общеклиническое, гемореологическое, биохимические исследования, неврологическое обследование с углубленным исследованием рефлекторно-двигательной сферы, электроэнцефалография, триплексное сканирование магистральных артерий шеи и головы, спондилограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга, МРА сосудов головного мозга (по показаниям).

В клинико-неврологической картине доминировали легкие (n=21 пациент) или умеренные (n=30 пациентов) двигательные нарушения, вестибуло-атактический (n=31 пациент) и астено-невротический (n=32 пациента) синдромы.

Критерии исключения из исследования: дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, выраженные двигательные и дискоординаторные расстройства, аневризмы сосудов головного мозга, объемные образования головного мозга, тяжелая сопутствующая соматическая патология и психические расстройства, пациенты с другими неврологическими заболеваниями в стадии декомпенсации, психические заболевания или недееспособность, индивидуальная непереносимость лекарств.

Пациенты относились к двум исследуемым группам: I группу составили 25 человек с перенесенным ОНМК в раннем восстановительном периоде, получавших базисную терапию (вазоактивные препараты, нейропротекторы, нейротрофические препараты, ангиопротекторы, антиагреганты) ; II группа представлена 26 пациентами с перенесенным ОНМК в позднем восстановительном периоде, получавших базисную терапию. Контрольные группы составили пациенты в раннем (I контрольная группа, n=15) и позднем (II контрольная группа, n=15) восстановительных периодах, получавших базисную терапию.

На «10» день исследования пациенты исследуемых групп принимали оптимизированную терапию, включавшую базисную терапию и цитофлафин по 600 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки за 30 минут до еды, курс лечения составил 40 дней. Всем пациентам исследуемых групп с «30» дня исследования проводилась комбинированная терапия, включавшая базисную терапию, цитофлавин и роботизированную механотерапию на платформе COBS 5 раз в неделю, ежедневно, курс -15 тренировок. Время тренировки - 20-25 минут. Измерение показателей (давление ног на платформу, индекс координации и индекс симметрии) проводилось до тренировочного цикла и после него. Продолжительность клинического исследования составила 40дней.

Для комплексной оценки эффективности базисной, оптимизированной и комбинированной терапии пациентов в постинсультном периоде в «0», «30» и «40» дни исследования выполнены оценка динамики субъективных жалоб больного, индекса активности повседневной жизни (шкала Бартела), неврологического статуса (шкала National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), выраженности статико-локомоторных нарушений (шкала М. Е. Tinetti), количественной УЗДГ («DelandeElectronique», Франция), время-пролетная масс-спектрометрия с лазерной десорбцией и ионизацией (MALDI-TOF-TOF-МС, Ultraflex II, «Bruker», США), которая позволила выявить молекулярный паттерн сыворотки крови пациентов и его динамику на фоне различных режимов лечения. Разделение белков сыворотки крови производилось с помощью стандартных наборов, включающих 3 вида хроматографического разделения (MB-HIC C8 Kit, MB-IMAC Cu, MB-WaxKit, производство «Bruker», США). Условием включения белка-маркера в диагностический профиль являлся показатель «покрытия сиквенса» при анализе масс-спектрограмм более 15%. Данные о взаимодействиях и функциональных особенностях белков получены с помощью программ STRING 8. 1, STITCH. Статистическую обработку материала исследования проводили c применением пакета статистических программ "Statistica 10. 0". Определялись средняя (М), стандартная ошибка средней (SEM), доверительный интервал. C целью проверки гипотез применялись методы, основанные на сравнении с распределением Стьюдента - двухвыборочный t-критерий для зависимых выборок. Значимое различие между показателями составило 5%.

Результаты и их обсуждение

Исследование клинико-неврологического статуса в «0» день исследования у 25 пациентов исследуемой и 15 пациентов контрольной групп с перенесенным ОНМК в раннем восстановительном периоде показало наличие неврологического дефицита в виде легкого (28 человек) или умеренного гемипареза (12 человек), вестибуло-атактического (32 человека) и псевдобульбарного синдромов (8 человек), дизартрии (27 человек) и дисфагии (12 человек). Все пациенты обеих групп предъявляли жалобы на головные боли, нарушение памяти и внимания, а также головокружение (34 человека), шум в голове (37 человек) и в ушах (28 человек).

Исследование клинико-неврологического статуса в «0» день исследования у 26 пациентов исследуемой и 15 пациентов контрольной групп с перенесенным ОНМК в позднем восстановительном периоде показало наличие неврологического дефицита в виде легкого (32 человека) или умеренного гемипареза (9 человек), вестибуло-атактического (34 человека) и псевдобульбарного синдромов (7 человек), дизартрии (25 человек) и дисфагии (8 человек). Все пациенты обеих групп предъявляли жалобы на головные боли, нарушение памяти и внимания, а также головокружение (30 человек), шум в голове (35 человек) и в ушах (23 человека).

Результаты исследования показали, что при применении цитофлавина на фоне базисной терапии у пациентов с ОНМК в раннем восстановительном периоде отмечено достоверное улучшение КЖ пациентов по шкале Бартела, снижение степени выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS по сравнению с контрольной группой пациентов и группой пациентов с ОНМК в позднем восстановительном периоде. Применение комбинированной терапии сопровождалось достоверным восстановлением бытовой независимости и социальной адаптации по шкале Бартела, снижением степени выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS в обеих исследуемых группах по сравнению с контрольными группами (таблица 2).

По шкале выраженности статико-локомоторных нарушений M. Tinetti у пациентов исследуемых и контрольных групп в раннем и позднем восстановительных периодах после ОНМК определялось статистически достоверное улучшение результатов оценки (таблица 2). При оценке выраженности статико-локомоторных нарушений по субшкале «Общая устойчивость» у пациентов I и II исследуемых групп отмечалось статистически достоверное улучшение показателя статико-локомоторной функции по сравнению с пациентами I и II контрольных групп на фоне приема базисной терапии и цитофлавина по сравнению с контрольными группами пациентов.

Оценка выраженности статико-локомоторных нарушений по субшкале «Походка» у пациентов в раннем восстановительном периоде ОНМК показала статистически достоверное улучшение показателя статико-локомоторной функции на фоне приема базисной терапии и цитофлавина, тогда как в контрольных и II исследуемой группах пациентов не зарегистрировано. Достоверные изменения данного показателя во всех группах пациентов отмечены при применении COBS-терапии (таблица 2). Общая оценка показателя статико-локомоторной функции у пациентов с ОНМК в раннем и позднем восстановительных периодах выявила статистически достоверное улучшение при приеме оптимизированной терапии по сравнению с контрольными группами пациентов (таблица 2). Полученные данные сопоставимы с результатами измерений на платформе COBS, показавшие достоверное улучшение индекса координации и симметрии у пациентов с ОНМК в раннем и позднем восстановительных периодах на фоне приема базисной терапии с включением цитофлавина и COBS-тренировок (таблица 3).

В контрольных и исследуемых группах пациентов до назначения лечения и реабилитации в области сифона ВСА зарегистрировано значимое уменьшение значений средней ЛСК, RI и PI. В бассейне СМА отмечено увеличение значений средней ЛСК, PI и RI в СМА. В группе пациентов с перенесенным ОНМК в раннем восстановительном периоде, принимавших стандартную терапию и цитофлавин, отмечено достоверное увеличение средней ЛСК, RI, PI в области сифона ВСА, значимое снижение средней ЛСК, RI, PI по СМА по сравнению с исходными значениями в данной группе пациентов и контрольной группе. Наиболее выраженные достоверные изменения показателей в области сифона ВСА и бассейне СМА отмечены в данной группе пациентов на фоне приема стандартной терапии, цитофлавина и выполнения COBS -тренинга (таблица 4).

Анализ результатов показателей УЗДГ сосудов головного мозга у пациентов с перенесенным ОНМК в позднем восстановительном периоде показал достоверное увеличение значений показателей средней ЛСК, RI и PI в области сифона ВСА и значимое снижение значений показателей средней ЛСК, RI, PI по СМА у больных на фоне приема стандартной терапии, цитофлавина и выполнения COBS - тренинга по сравнению со значениями аналогичных показателей в «0» и «30» дни исследования (таблица 4).

Динамика профиля белков – маркеров ОНМК в сыворотке крови пациентов контрольных и исследуемых групп представлена в таблице 5.

Выявленная динамика абсолютного количества пациентов с экспрессией белков 4 функциональных групп на фоне разработанных режимов лечения позволила открыть новые составляющие механизма действия цитофлавина и реабилитации на базе COBS-тренировок. Цитофлавин как комбинированный препарат проявляет свое главное свойство однонаправленного разносистемного коэргизма: являясь агонистом пуринергических систем с метаболотропным действием, препарат улучшает окислительный метаболизм на уровне миоцитов, нейромышечных синапсов и препятствует резкому снижению уровня АТФ в миоцитах при парезах и параличах в условиях ОНМК.

В раннем восстановительном периоде ОНМК при приеме цитофлавина и выполнении COBS-тренинга отмечается значимое улучшение показателей индекса активности повседневной жизни, неврологического статуса, выраженности статико-локомоторных нарушений, количественной УЗДГ по сравнению с аналогичными показателями в позднем восстановительном периоде ОНМК. В основе динамики вышеперечисленных показателей лежат молекулярные процессы в нейронах головного мозга, нейромышечных синапсах и миоцитах.

Биоинформационный анализ обнаруженного молекулярного профиля белков крови показал, что механизмы действия цитофлавина и COBS - тренинга могут быть связаны с межмолекулярными взаимодействиями 4 функциональных групп белков: молекул апоптоза клеток (киназы 14 митоген-активируемой протеин-киназы, эндонуклеазы G, кальпаина 1, каспазы 8, 10), аутофагии (древнего убиквитинового белка 1, белка 3, связанного с аутофагией, альфа 3- легкой цепи связанного с микротубулами белка 1), некроптоза (фактора, связанного с митохондриями, индуцирующего апоптоз 1, поли-АДФ-рибозил-полимеразы 1), стресса в эндоплазматическом ретикулуме (ЭР) (белков 1 и 2 ЭР, передающих сигналы к ядру клетки, белка теплового шока 5, фактора 6, активирующего транскрипцию). Анализ абсолютного количества пациентов с экспрессией каждого участника молекулярных событий на фоне приема стандартной, оптимизированной и комбинированной терапии показал, что увеличение экспрессии эндонуклеазы G и древнего убиквитинового белка 1 при снижении экспрессии фактора, связанного с митохондриями, индуцирующего апоптоз 1, белка теплового шока 5, фактора 6, активирующего транскрипцию, в сыворотке крови происходит наиболее выражено в группе пациентов с перенесенным ОНМК в раннем восстановительном периоде на фоне приема комбинированной терапии. Увеличение абсолютного количества пациентов с экспрессией эндонуклеазы G, которая локализуется в митохондриях, на фоне приема цитофлавина и COBS - тренинга, свидетельствует об инициации репликации митохондриальной ДНК, которая генерирует РНК праймеры, отвечающие за активность ДНК-полимеразы гамма. Снижение экспрессии древнего убиквитинового белка 1 на фоне терапии цитофлавином играет решающую роль в уменьшении сигнализации на тромбоциты и формировании тромбов.

Снижение экспрессии фактора, связанного с митохондриями, индуцирующего апоптоз 1, который вызывает конденсацию хромосом и фрагментацию ядра клетки при индукции апоптоза, при приеме оптимизированного и комбинированного режимов лечения отражает уменьшение активности процессов апоптоза клеток и высвобождения в митохондриях цитохрома С и каспазы 9. На рисунке 1 представлен пример межмолекулярных взаимодействий белка теплового шока 5, который является участником молекулярного патогенеза ОНМК и взаимодействует с белками стресса в ЭР, обнаруженных в исследовании. Белок теплового шока 5 вовлечен в процессы фолдинга белков, взаимодействует со многими белками в ЭР, в том числе, с фактором 6, активирующем транскрипцию с генов, определяющую процесс деградации белков в процессе стрессового ответа в ЭР нейронов и миоцитов.

Таким образом, наиболее эффективным у пациентов с ОНМК оказалось применение стандартной терапии, цитофлавина и COBS-тренинга в раннем восстановительном периоде.

Заключение

Таким образом, в исследовании доказана необходимость оптимизации терапии ОНМК в раннем и позднем восстановительных периодах посредством применения режимов метаболической биорегуляции на основе приема комплексного препарата цитофлавин и COBS - тренинга. Молекулярный анализ эффективности и безопасности приема средств метаболической направленности действия и их сочетания с COBS -тренировками при ОНМК является основой для разработки новых лекарств и немедикаментозных средств лечения и реабилитации.

Литература

1. Яхно, Н. Н. , Штульман, Д. Р. Болезни нервной системы / Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульман / Руководство для врачей. - М.: Медицина. - 2001. -Т. 1. - 744 с.
2. Гусев, Е. И. , Скворцова, В. И. , Стаховская, Л. В. Эпидимиология инсульта в России / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская // Инсульт. Приложение к журналу неврология и психиатрия. – 2003. - № 8. – С. 4-9.
3. Вейн А. М. , Вознесенская Т. Г. , Воробьева О. В. Неврология для врачей общей практики / А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, О. В. Воробьева / Второе издание. – М.: Эйдос Медиа - 2002. - 504 с.
4. Белова А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова / Руководство для врачей. – М.: Антидор - 2003. – 568 с.
5. Биллер Х. Практическая неврология: диагностика / Х. Биллер / пер. с англ. - М.: Медицинская литература. - 2008. - Т. 1. - 512 с.
6. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные нарушения / И. В. Дамулин // Consilium medicum. - 2002. - Т. 5, № 2. — С. 64–70.
7. Клочева Е. Г. Применение препарата Цитофлавин в неврологии / Е. Г. Клочева/ Пособие для врачей. – СПб.: «Тактик-Студио». – 2008. - 24 с.
8. Парфенов В. А. Вестибулярное головокружение в кардиологической практике / В. А. Парфенов // Consilium medicum. — 2000. —Т. 14, № 9. — C. 689–693.
9. You S. H. , Jang S. H. , Kim Y. -H. Virtual reality-induced cortical reorganization and associated locomotor recovery in chronic stroke: an experimenter-blind randomized study / S. H. You, S. H. Jang, Y. -H. Kim // Stroke. — 2005. —Vol. 36 (6). —P. 1166—1171.
10. Doman G. What to do about your brain injured child / G. Doman // Рига: Juridiskais birojs Vindex, SIA. - 2007. - Р. 330.
11. Hesse S. , Schmidt H. , Werner C. Machines to support motor rehabilitation after stroke: 10 years of experience in Berlin / S. Hesse, H. Schmidt, C. Werner // J Rehabil. Res. Dev. – 2006. – Vol. 43. -№ 5. – P. 671-678.
12. Hider J. , Nichols D. , Pellicio M. Multicenter randomisated clinical trial evaluating the effectiveness of the LOKOMAT in sucacute stroke / J. Hider, D. Nichols, M. Pellicio // Neurorehabilitation Neural. Rep. – 2009. – Vol. 23. - № 1. – P. 5-13.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов исследуемых групп

Таблица 2

Динамика индекса активности повседневной жизни (шкала Бартела) и неврологического статуса (шкала NIHSS) в исследуемых и контрольных группах пациентов

Примечание. n-количество пациентов в группе; ` - недостоверные различия; * -р<0, 05; ** - р<0, 01; *** - р<0, 001; вероятность различий по t-критерию Стъюдента между значениями показателей: 1) в I, II исследуемых группах, в I, II контрольных группах в «0» день/ «30» день / «40» день; 2) I исследуемая группа/I контрольная группа; II исследуемая группа/II контрольная группа.

Таблица 3

Динамика основных измерений на платформе КОБС в исследуемых группах пациентов

Примечание. n-количество пациентов в группе; ` - недостоверные различия; * -р<0, 05; ** - р<0, 01; *** - р<0, 001; вероятность внутригрупповых различий по t-критерию Стъюдента между показателями в I, II исследуемых группах в «0» день/ «30» день / «40» день.

Таблица 4

Динамика показателей УЗДГ сосудов головного мозга в исследуемых и контрольных группах пациентов

Примечание. n-количество пациентов в группе; ` - недостоверные различия; * -р<0, 05; ** - р<0, 01; *** - р<0, 001; вероятность различий по t-критерию Стъюдента между значениями показателей: 1) в I, II исследуемых группах, в I, II контрольных группах в «0» день/ «30» день / «40» день; 2) I исследуемая группа/I контрольная группа; II исследуемая группа/II контрольная группа.

Таблица 5

Динамика экспрессии белков – маркеров ишемии головного мозга в сыворотке крови пациентов контрольных и исследуемых групп

Примечания. Mw- молекулярный вес белка; Да – дальтон; n – количество пациентов; АДФ-аденозин-дифосфат

Рисунок 1. Схема межмолекулярных взаимодействий белка теплового шока 5

Примечание. HSPA5 – белок теплового шока 5; DNAJC10 – белок теплового шока 40, подсемейство C, член 10; ATF6 - фактор 6, активирующий транскрипцию; EIF2AK3 – эукориотический трансляционный фактор 2-альфа киназа 3; ERN1 - белок 1 эндоплазматического ретикулума, передающего сигналы к ядру клетки; SIL1 – шаперон эндоплазматического ретикулума; PRNP – прионный белок; OS9 – лектин ЭР, белок остеосаркомы; ATF4 - фактор 4, активирующий транскрипцию; NFYA – ядерный транскрипционный фактор Y, альфа; UBC - убиквитин C