Неотложные состояния при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете (СД) различаются по этиологии и патогенезу.

Выделяют следующие клинико-метаболические варианты острых осложнений в диабетологии:

- диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,

- гиперосмолярная кома и гиперосмолярное гипергликемическое состояние,

- молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз),

- гипогликемия и гипогликемическая кома.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это критическое, ургентное состояние при СД, которое развивается вследствие абсолютного дефицита инсулина или выраженной относительной инсулиновой недостаточности, при несвоевременной диагностике и лечении, приводящее к развитию кетоацидотической комы с тяжелыми гормонально-метаболическими нарушениями органов и систем. ДКА, как правило, развивается при декомпенсации СД 1 типа, но вместе с тем редко может развиваться и при СД 2 типа. Это имеет подтверждение в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (В. В. Потемкин, 2008, А. М. Мкртумян, 2008).

Этиология

Причиной ДКА является абсолютный дефицит инсулина. Той или иной выраженности ДКА определяется у большинства пациен­тов на момент манифестации СД-1 (10—20 % всех случаев ДКА).

У пациента с установленным диагнозом СД-1 ДКА может развиться при прекращении введения инсулина, зачастую самим пациентом (13 % случаев ДКА), на фоне сопутствующих заболеваний, в первую очередь, инфекционных, при отсутствии увеличения дозы инсулина (30-40 %).

До 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или нарушениями пищевого пове­дения (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемии, подростковые проблемы). Достаточно частой причиной ДКА в ряде стран является отмена инсулина самим пациентом из-за дороговизны препаратов для некоторых слоев населения (табл. 7. 11).

Патогенез

В развитии диабетического кетоацидоза основными факторами являются нарастающая инсулиновая недостаточность в организме, вследствие которой усугубляются метаболические нарушения. В ответ на метаболический стресс повышается секреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол), обладающих липолитической активностью. Увеличение секреции указанных гормонов при сахарном диабете обусловлено повышенными потребностями организма в энергии, так как использование глюкозы в качестве источника энергии в этих случаях резко лимитировано. Дефицит инсулина резко нарастает по мере прогрессирования кетоацидоза, содержание иммунореактивного инсулина в крови снижено или не определяется. При недостаточности инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями. Происходит снижение проницаемости клеточных мембран для глюкозы, уменьшается её внутриклеточное содержание, что приводит к компенсаторному повышению процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Это вызывает значительную гипергликемию и глюкозурию. Вследствие гипергликемии увеличивается осмотическое давление во внеклеточной жидкости и развивается внутриклеточная дегидратация. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия) и усиливается диурез (полиурия). Нарушение утилизации глюкозы, компенсаторное повышение активности гипоталамо-гипофизарно-адпочечниковой системы ведёт к усилению липолиза. В крови происходит накопление свободных жирных 5 кислот, триглицеридов, холестерина. СЖК поступают в печень, ведут к жировой инфильтрации печени, являются субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. В условиях сниженного обмена глюкозы жиры не окисляются до конечных продуктов - углекислоты и воды. Происходит накопление кетоновых тел в крови (ацетоуксусная кислота, β- оксимасляная кислота и ацетон). При инсулиновой недостаточности нарушаются также процессы ресинтеза ацетоацетата в высшие жирные кислоты и недостаточное окисление его в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса). В результате развивается гиперкетонемия и, как следствие, кетонурия. У здоровых в крови содержание кетоновых тел находится в пределах 0, 08-0, 43 ммоль/л, при диабетическом кетоацидозе кетонемия достигает 8-9 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел в крови сопровождается истощением щелочных резервов крови и нарушением кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза и снижением рН крови ниже 7, 35. Это в свою очередь ведёт к увеличению парциального давления углекислого газа и накоплению водородных ионов. Возникает метаболический ацидоз. Накопление в крови углекислоты раздражает дыхательный центр, что проявляется дыханием Куссмауля.

Вследствие нарастания кетонемии появляется тошнота, рвота, анорексия. Дефицит инсулина и повышенная секреция контринсулярных гормонов способствует распаду белков (катаболизм – протеолиз) в печени и образованию из них глюкозы в реакциях глюконеогенеза, а также аммиака, мочевины, что приводит к азотемии. Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия приводят к нарушениям водно-электролитного обмена, повышению осмотического диуреза, выведению натрия, калия, фосфора, хлора. При полиурии вначале преобладает выделение натрия, поскольку он содержится во внеклеточной жидкости, а затем позднее присоединяется выход калия из клеток и повышенное его выделение с мочой. Развивается выраженное обезвоживание организма, уменьшается объём циркулирующей крови.

Таким образом, при кетоацидотической коме происходят глубокие метаболические нарушения, декомпенсация углеводного, липидного, белкового, электролитного обмена.

Токсическое воздействие кетоновых тел на клетки центральной нервной системы, угнетение ферментных систем, снижение утилизации глюкозы клетками мозга, кислородное голодание ведёт к нарушению сознания, развитию кетоацидотической комы.

Клинические проявления

Развитие ДКА в зависимости от вызвавшей его причины может зани­мать от нескольких недель до суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут не успеть развиться. Клинические симптомы ДКА включают полиурию, полидипсию, похудение, разлитые боли в животе («диабе­тический псевдоперитонит»), дегидратацию, выраженную слабость, запах ацетона изо рта (или фруктовый запах), постепенное помут­нение сознания. Истинная кома при ДКА в последнее время в силу ранней диагностики развивается относительно редко. При физикальном обследовании выявляются признаки обезвоживания, тургора кожи и плотности глазных яблок, тахикардия, гипотония. В далеко зашедших случаях развивается дыхание Куссмауля. Более чем у 25% пациентов с ДКА развивается рвота, которая по цвету может напоминать кофейную гущу.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность.

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле:

2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ].

В норме ЭО составляет 285 - 295 мОсм/л.

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Диагностика

Базируется на данных клинической картины, указаниях на наличие у пациента СД-1, а также данных лабораторного исследования. Для ДКА характерна гипергликемия (в ряде случаев незначительная), кетонурия, метаболический ацидоз, гиперосмолярность

Лабораторная диагностика острых осложнений сахарного диабета

При обследовании пациентов с острой декомпенсацией СД необ­ходимо определение уровня гликемии, креатинина и мочевины, элек­тролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Кроме того, необходима оценка кислотно-основного состояния. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следу­ющей формуле: 2 X [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л) ]. В норме ЭО составляет 285 - 295 мОсм/л.

У большинства пациентов с ДКА определяется лейкоцитоз, выра­женность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацел-люлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно как следствие выраженной гипер­триглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен вследствие его перемещения из экстрацеллюлярных про­странств.

Дифференциальная диагностика

Другие причины потери сознания у пациентов с СД. Диффе­ренциальная диагностика с гиперосмолярной комой, как правило, не вызывает затруднений (развивается у пожилых пациентов с СД-2) и не имеет большого клинического значения, т. к. принципы лечения обоих состояний сходны. При невозможности оперативно выяснить причину потери сознания пациента с СД ему показано введение глю­козы, т. к. гипогликемические состояния встречаются значительно чаще, а быстрая положительная динамика на фоне введения глюкозы сама по себе позволяет выяснить причину потери сознаний.

Лечение

Диабетический кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома требуют немедленной госпитализации больного для проведения экстренной медицинской помощи. Необходимо срочное определение гликемии, глюкозурии, кетонемии и кетонурии, кислотно-щелочного равновесия, содержания натрия и калия, креатинина, мочевины, клинического анализа крови и мочи, ЭКГ, неврологическое обследование. На догоспитальном этапе или в приемном отделении после определения гликемии, глюкозурии, ацетонурии начинают внутривенно капельно инфузию 0, 9 % раствора хлорида натрия, при выраженной дегидратации до 1 л/час, инсулин короткого действия 20 ЕД в/м. Дальнейшее лечение осуществляют в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. Лечение ДКА легкой степени при сохраненном сознании и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии можно проводить в эндокринологическом или терапевтическом отделении. В отделении реанимации и интенсивной терапии необходимо проводить мониторинг лабораторных показателей в целях предупреждения осложнений терапии – гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии. Предлагаются следующие схемы лабораторного мониторинга:

 Исследование глюкозы крови 1 раз в час, до снижения гликемии ниже 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

 Контроль ацетона мочи и кетоновых тел – 2 раза в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки

 Натрий и калий в плазме - не менее 2 раз в сутки

 Фосфор – только у пациентов при недостаточности питания и хроническом алкоголизме

 Остаточный азот, мочевина, креатинин сыворотки – исходно и через 3 дня

 Гематокрит, газоанализ и рН – 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния Терапия ДКА направлена на коррекцию основных патофизиологических нарушений. Основные компоненты лечебных мероприятий при кетоацидотической коме включают: устранение инсулиновой недостаточности, восстановление электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, лечение сопутствующих заболеваний, которые могут быть причиной ДКА.

Инсулинотерапия

В настоящее время доказана целесообразность режима малых доз инсулина при лечении кетоацидотической комы, так как при введении больших доз инсулина имеется опасность развития гипогликемии, гипокалиемии, отёка мозга. Введение малых, физиологических доз инсулина проводится одновременно с регидратацией. При ДКА проводится внутривенная (в/в) инсулинотерапия в виде длительных инфузий. Для достижения оптимальных концентраций инсулина в крови необходима непрерывная инфузия малых доз инсулина – 0, 1 ЕД/кг/час, 4-10 ЕД инсулина в час (в среднем 6 ЕД/час). Это позволяет снизить липолиз, кетогенез и продукцию глюкозы печенью, таким образом воздействовать на главные звенья патогенеза ДКА. Начальная доза ИКД составляет 0, 15 ЕД/кг массы тела (в среднем 10-12 ЕД) и вводится в/в болюсно. Необходимую дозу инсулина набирают в инсулиновый шприц, добирают 0, 9 % NaCl до 1 мл вводят очень медленно (2-3 мин). Затем переходят на в/в введение ИКД по 0, 1 ЕД/кг/час (5-8 ЕД/час) с помощью инфузомата (первый вариант). Инфузионнную смесь готовят следующим образом: 50 ЕД ИКД+2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, и доводят общий объем до 50 мл 0, 9% NaCl. При отсутствии инфузомата используется второй вариант инсулинотерапии. С этой целью инфузионный раствор готовят из расчета 100 ЕД ИКД на каждые 100 мл 0, 9% раствора NaCl, концентрации ИКД будет составлять 1 ЕД/мл. Для предотвращения сорбции инсулина необходимо добавить 4 мл 20% альбумина на 100 мл раствора. Недостатком данного метода является трудность в титровании малых доз инсулина 12 по числу капель или мл смеси, а также возможность перегрузки жидкостью. Если инфузомата нет, более удобен в использовании 3 вариант. ИКД вводят в/в болюсно 1 раз в час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Пример: в инсулиновый шприц набирают 6 ЕД ИКД, набирают в шприц 2 мл и добирают до 2 мл 0, 9% раствора NaCl и вводят медленно в течение 2-3 минут. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществом этого способа введения является отсутствие сорбции инсулина, не нужно добавлять в раствор альбумин или кровь, а также более точен учет и коррекция введенной дозы ИКД. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа, в отсутствии нарушений гемодинамики и при легкой форме ДКА. Доза ИКД примерно 0, 4 ЕД/кг, из них половина вводится в/в, половина – в/м, затем введение ИКД осуществляется по 5-10 ЕД/час. Недостатками введения ИКД в/м является снижение его всасывания при нарушении микроциркуляции (коллапс, прекома, кома) и дискомфорт для больного (24 в/м инъекции в сутки). При этом, если через 2 часа после начала в/м введения ИКД гликемия не снижается, необходимо переходить на в/в введение. Скорость снижения гликемии при лечении ДКА должна быть не более 4 ммоль/час. Более резкое снижение гликемии создает опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, осмотического дисбаланса и отека мозга. В первые сутки не следует снижать гликемию ниже 13 ммоль/л. При отсутствии снижения гликемии в первые 2-3 часа следует провести коррекцию дозы инсулина – удвоить следующую дозу ИКД до 0, 2 ЕД/кг и проверить адекватность гидратации. Если снижение гликемии составило около 4 ммоль/л в час или достигнуто снижение гликемии до 14-15 ммоль/л, необходимо уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0, 05 ЕД/кг), примерно 2-4 ЕД/час. При снижении гликемии ниже 4 ммоль/час рекомендуется пропустить следующую дозу ИКД и продолжить ежечасно определять гликемию. После улучшения 13 состояния, стабилизации гемодинамики, уровень гликемии не более 11-12 ммоль/л и рН>7, 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 часов с коррекцией дозы в зависимости от гликемии в сочетании с инсулином продленного действия 1-2 раза в сутки с начальной дозы 10-12 ЕД.

Регидратация

Адекватная регидратация восполняет не только водный и электролитный дефицит, но и приводит к снижению гликемии, улучшает периферическую гемодинамику и почечный кровоток. При исходно нормальном уровне натрия (менее 145 мэкв/л) для регидратации применяется изотонический (0, 9%) раствор хлорида натрия, при гипернатриемии (>150 мэкв/л) используют гипотонический раствор NaCl. Скорость регидратации составляет 1 литр в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), затем по 0, 5 л во 2-й и 3-й час, по 0, 25-0, 5 л в последующие часы. Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинической картины. Объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более чем на 500-1000 мл. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При достижении уровня глюкозы крови 13-14 ммоль/л, переходят на введение 5-10% раствора глюкозы.

Восстановление электролитных нарушений

Важным разделом терапии кетоацитодической комы является коррекция электролитных нарушений. Развитие дефицита калия в организме, снижение его внутриклеточного содержания при кетоацитодической коме обусловлено повышенной экскрецией калия с потом, вследствие осмотического диуреза. Инсулиновая терапия, регидратация, снижение гликемии, уменьшение ацидоза способствуют поступлению калия в клетку вместе с глюкозой, в обмен на ионы водорода. Явления гипокалиемии проявляются обычно через 3-4 часа после начала инсулинотерапии и введения жидкости, при тенденции к нормолизации рН. Развитие гипокалиемии может приводить к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД, нарушения ритма; дыхательной системы, а также атонии желудка, кишечника, мочевого пузыря. Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина по следующей схеме:

Коррекция метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз развивается при инсулиновой недостаточности вследствие поступления кетоновых тел в кровь. Поэтому этиологическим лечением данного вида ацидоза является инсулинотерапия. Адекватное введение инсулина подавляет липолиз и кетогенез. Регидратационная терапия также способствует улучшению показателей кислотно- щелочного состояния. Поэтому в настоящее время пересмотрены вопросы коррекции ацидоза бикарбонатом натрия. Введение щелочных растворов может усилить гипогликемию, отек мозга, ухудшить прогноз ДКА. 15 Ведение бикарбоната натрия при ДКА имеет четкие показания. Показанием для введения бикарбоната натрия является рН крови менее 7, 0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. При рН 6, 9-7, 0 вводят 4г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора бикарбоната Na внутривенно медленно, за 1 час). При более низком рН вводится 8г бикарбоната натрия (400 мл 2% раствора бикарбоната Na за 2 часа). Без определения рН/КЩС введение бикарбоната Na противопоказано. Не рекомендуется также назначение минеральной воды, питьевой соды per os и в клизме, что широко ранее использовалось в практике.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

В последние годы термин гиперосмолярная кома был заменен на гиперосмолярное гипергликемическое состояние, в связи с тем, что нарушение сознания у большинства больных не достигает комы. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) – острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией (как правило выше 35 ммоль/л), высокой осмолярностью 16 плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоацидоза. Встречается очень редко, летальность выше, чем при ДКА, составляет 12-15%, при поздней диагностике и несвоевременном лечении достигает 50-60%.

Этиология

ГГС развивается, как правило, у лиц пожилого возраста, у 20-30% при впервые выявленном сахарном диабете. Провоцирующими факторами являются заболевания, сопровождающиеся резкой дегидратацией и выраженной относительной инсулиновой недостаточностью. Это инфекционные заболевания с лихорадкой, рвотой, диареей, острые кардиоваскулярные заболевания – инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, массивные кровотечения, острый панкреатит, обширные ожоги, почечная недостаточность, а также перитонеальный диализ, операции, травмы, тепловой удар, эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, гиперкортицизм). Причинами ГГС выступают - прием β-блокаторов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикоидов, аналогов соматостатина (октреотид), а также неправильные рекомендации – ограничение потребления жидкости при жажде.

Патогенез

Особенностью декомпенсации СД при гиперосмолярной коме является высокая гипергликемия без кетоацидоза. Это объясняется тем, что относительная инсулиновая недостаточность способна для подавления липолиза в жировой и мышечной ткани, но недостаточна, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью. И, следовательно, повышение глюконеогенеза и гликогенолиза приводит к выраженной гипергликемии. Одним из факторов отсутствия кетоза и ацидоза является и торможение образования кетоновых тел в условиях высокого содержания глюкозы в крови и гиперосмолярности, а также дегидратации, которые ведут к ингибированию липолиза и кетогенеза. Возможно также дополнительное влияние в патогенезе ГГС снижения контринсулярных гормонов (СТГ, кортизол), уменьшение кровоснабжения поджелудочной железы и печени. При нарастании гипергликемии и глюкозурии, осмотического диуреза повышается осмолярность плазмы выше 340-350 мосм/л (в норме 285-295 мосм/л). Осмолярность крови рассчитывают по формуле: 2 (К+Na) ммоль/л + глюкоза крови, ммоль/л Гиперосмолярность связана с содержанием в крови высокоосмотических соединений, глюкозы, натрия. Они слабо диффундируют внутрь клеток, нарастает обезвоживание клеток, выраженная внутриклеточная дегидратация. Резкое снижение тканевого кровотока, особенно почечного, ведет к олигурии, а затем к анурии. Тяжелая дегидратация мозговых клеток, снижение ликворного давления, нарушение микроциркуляции в головном мозге становятся причинами расстройства сознания и другой неврологической симптоматики.

Клинические проявления

Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы явля­ются:

комплекс признаков и осложнений дегидратации и гипопер­фузии: жажда, сухость слизистых, тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота, слабость, шок;

— фокальные и генерализованные судороги;

— лихорадка, тошнота и рвота (40-65 % случаев) ;

• из сопутствующих заболеваний и осложнений часто встреча­ются тромбозы глубоких вен, пневмония, нарушения мозгового кровообращения, гастропарез.

— Диагностика

• Базируется на данных клинической картины, возрасте пациента и анамнезе СД-2, выраженной гипергликемии при отсутствии кетонурии и кетоацидоза.

— Дифференциальная диагностика

• Другие острые состояния, развивающиеся у пациентов с СД, чаще всего с сопутствующей патологией, приведшей к выраженной деком­пенсации СД.

Лечение

Терапевтические мероприятия при ГГС в основном осуществляются по принципам ДКА. Основными компонентами лечения являются:

 Борьба с дегидратацией и гиповолемией,

 Устранение инсулиновой недостаточности,

 Восстановление электролитного баланса,

 Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнения. На догоспитальном этапе или в приемном отделении проводится анализ глюкозы крови, мочи, ацетон. Осуществляется введение 0, 9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно до 1литра в час. В реанимационном отделении или интенсивной терапии проводят лабораторный мониторинг как при ДКА.

Регидратация

Проводится как при ДКА, со следующими особенностями: В первый час в связи с выраженной дегидратацией и гипотензией вводится 1л 0, 9% раствора хлорида натрия, затем в зависимости от уровня Na+ в крови. При уровне Na+ более 165 ммоль/л солевые растворы противопоказаны, вводят 2, 5% раствор глюкозы. При уровне скорректированного Na+ 145-165 ммоль/л регидратацию проводят 0, 45% гипотоническим раствором хлорида натрия. При снижении уровня скорректированного Na+ менее 145 ммоль/л регидратацию продолжают 0, 9% раствором хлорида натрия. Скорость регидратации составляет: 1-й час – 1-1, 5л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0, 5-1л, в последующие часы по 0, 25-0, 5л. Пациентам пожилого возраста и при сердечно-сосудистой патологии инфузии проводятся с меньшей скоростью под контролем ЦВД.

Инсулинотерапия

В связи с высокой чувствительностью к инсулину при гиперосмолярной коме инсулинотерапия имеет свои особенности. В начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах 0, 5-2 ЕД/час, максимум 3-4 ЕД/час внутривенно. Техника внутривенного введения инсулина осуществляется по принципам ДКА. Следует отметить, что адекватная дегидратация при ГГС ведет к снижению гликемии через 4-5 часов от начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. Неблагоприятные осложнения проводимой терапии – развитие отека мозга и отека легких может быть при назначении высоких доз инсулина (более 6-8 ЕД/час) с 20 одновременным введением гипотонического раствора 0, 45% хлорида натрия в связи с быстрым снижением осмолярности. Гликемию не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час.

Восстановление дефицита калия

Коррекция гипокалиемии проводится по тем же принципам, что и при ДКА, но обычно требуется большее количество калия. Введение бикарбоната натрия не показано, так как при ГГС pH как правило более 7, 3.

Лечение сопутствующих патологий

Из-за высокого риска развития тромбозов, для улучшения микроциркуляции необходимо введение гепарина внутривенно 5000-10000 ЕД.

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ (МОЛОЧНОКИСЛАЯ) КОМА

Лактатацидотическая (молочнокислая) кома является достаточно редким осложнением сахарного диабета, развивается вследствие избыточного накопления в крови и тканях молочной кислоты и вызываемого ею ацидоза. Нередко лактат-ацидоз может сочетаться в 10-20% случаев с кетоацидозом и почти в 50% случаев с гиперосмолярным состоянием, что значительно ухудшает состояние пациентов. Лактат-ацидоз (ЛА) или молочнокислый ацидоз – неспецифический синдром, его причины разнообразны.

Основная причина – смешанная: усиление образования и снижение утилизации лактата и гипоксия. Лактат-ацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10) и уровнем лактата в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Чаще всего при сахарном диабете развивается лактат- ацидоз смешанной этиологии (тип А, В), в патогенезе которого участвуют несколько провоцирующих факторов. Следует также дифференцировать понятия бигуанид-индуцированный и бигуанид-ассоциированный лактат-ацидоз. Под последним следует понимать такой лактат-ацидоз, в патогенезе которого прием бигуанидов играет не главную, а второстепенную роль.

Этиология

Лактацидотическая кома развивается, как правило, у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом 2 типа, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, хроническим алкоголизмом, сопровождающимися тканевой гипоксией. Лактат-ацидоз представляет собой универсальную патологическую реакцию на ситуации, связанные с любым видом гипоксии. Факторы, провоцирующие развитие лактат-ацидоза

при сахарном диабете:

- повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза) ;

- снижение клиренса лактата и/или бигуанидов (нарушение функции печени, почек, алкогольная интоксикация, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств) ;

- тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемия, тяжелые инфекции) ;

- сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения сахарного диабета, тяжелое общее состояние, возраст старше 65 лет, запущенные стадии злокачественных новообразований) ;

- беременность.

Патогенез

В условиях длительной гипоксии и усиления анаэробного гликолиза образование молочной кислоты значительно превалирует над процессами ее утилизации. В норме лактат, образующийся в эритроцитах, коже, мышцах и кишечнике, метаболизируется в почках и печени. В условиях гипоксии в превращениях гликогена преобладает анаэробная фаза, что ведет к большому расходованию гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. Гипоксия и функциональная недостаточность печени тормозят ресинтез лактата в гликоген и переход молочной кислоты в пировиноградную. Кроме того, пируват восстанавливается в лактат, что усугубляет явления ацидоза. Дефицит инсулина создает предпосылки для повышенного образования пирувата и лактата из аминокислот, ведет к угнетению активности пируватдегидрогеназы. Значительное накопление лактата в плазме и тканях приводит к выраженному ацидозу. Возникающий метаболический ацидоз и нарушения энергетического обмена способствуют развитию молочнокислой комы. Лактат-ацидоз оказывает блокирующее действие на адренергические механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы, в результате чего развивается периферическая вазодилатация, снижается сократительная функция миокарда, развивается коллапс, шок.

Клиника

Лактацидотическая кома развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. У больных появляется жажда, тошнота, рвота, слабость, головные боли, боли в животе, диффузные мышечные боли, не купирующиеся анальгетиками, учащение дыхания, боли в области сердца, не купирующиеся антиангинальными препаратами. Потере сознания иногда предшествует возбуждение и бред. Развивается дыхание Куссмауля. Клиническая картина характеризуется, как правило, симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Пульс частый, иногда аритмичный. Снижается артериальное давление, возникает коллапс с олигурией и анурией, гипотермия, шок. Возможно развитие тромбозов.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, наличии тяжелого метаболического ацидоза с гиперлактацидемией и 24 повышением отношения лактат/пируват без кетоза и выраженной гипергликемии. Содержание в крови молочной кислоты поднимается более 2 ммоль/л (специфический признак – более 4, 0 ммоль/л) при норме – 0, 4-1, 4 ммоль/л. Характерно снижение резервной щелочности крови, сдвиг рН в сторону ацидоза (<7, 3), снижение бикарбонатов крови (НСО3 - < 18 мэкв/л) в сочетании с дефицитом анионов (Nа+ - (Сl- +НСО3 - ) > 10-15 мэкв/л). Наряду с лактатацидемией отмечается пируватемия (от 0, 3 до 0, 5 ммоль/л) при умеренной гипергликемии, отсутствие кетонемии и ацетонурии. Лактат-ацидоз следует дифференцировать с кетоацидозом, почечным ацидозом, а так же интоксикацией салицилатами, отравлением метанолом и этиленгликолем. Необходимо определение уровня кетоновых тел, креатинина, мочевины, фосфатов в крови, что помогает в диагностике кетоацидоза и уремического ацидоза. При интоксикации салицилатами вначале может быть дыхательный алкалоз, затем развивается ацидоз с повышением содержания лактата, пирувата и ацетоацетата. Определение концентрации салицилатов в крови так же помогает правильной диагностике.

Основные компоненты:

- уменьшение образования лактата,

- выведение из организма лактата и бигуанидов (если применялись),

- борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями,

- устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0, 9% NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Уменьшение продукции лактата осуществляется внутривенной инфузией инсулина короткого действия со скоростью 2-5 ЕД/час в/в в зависимости от уровня гликемии (или 10-20 ЕД каждые 4 часа) и введением 5% глюкозы по 100- 125 мл в час. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с использованием безлактатного буфера, позволяет сохранить жизнь до 60% больных с лактат-ацидозом. Если причиной лактат-ацидоза явилась острая передозировка метформина, показана его отмена и введение сорбентов (активированный уголь или другой сорбент перорально или через зонд). Для проведения регидратации используют изотонический раствор NаСl до 1 л в сутки, 5% раствор глюкозы по 100-250 мл/час (до 1 л с сутки), что способствует стимуляции аэробного гликолиза. Восстановление КЩС: Для устранения избытка СО2 проводится ИВЛ в режиме гипервентиляции (цель: рСО2 25-30 мм. рт. ст. ). Введение бикарбоната натрия только при рН < 7, 0 (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата) – не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности или инфаркте миокарда, когда применение бикарбоната натрия противопоказано, для 26 борьбы с ацидозом используется трисамин. Препарат проникает в клетки организма быстрее, чем бикарбонат, снижает концентрацию водородных ионов и повышает щелочной резерв крови. Вводится в/в в виде 3, 66% раствора из расчета 500 мл в час (до 2, 5 л в сутки). Показано введение 1% раствора метиленового синего – в/в 50-100 мл (2, 5 мг/кг массы тела), который связывает ионы водорода, стимулирует переход молочной кислоты в пировиноградную. Полезны также инсуффляции увлажненного кислорода и в/в введение кокарбоксилазы по 100 мг 2 раза в день. Борьба с шоком и гиповолемией проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием объемзамещающих жидкостей и вазопрессоров.

Лечение лактатацидемической (молочнокислой) комы:

В настоящее время не существует эффективных методов терапии лактатацидемической комы. Основная цель лечения – коррекция нарушений циркуляции и устранение артериальной гипотензии, другой важный момент – коррекция ацидоза. С этой целью обычно необходимо вводить большее количество бикарбоната натрия, часто превышающее 1000 ммоль, что, в свою очередь, может повышать содержание натрия в организме и диктовать необходимость проведения гемодиализа или перитонеального диализа для коррекции гипернатриемии. Эффективность применения других терапевтических средств при лактатацидозе, таких как дихлорацетата (активатора пируват дегидрогеназы), буферных растворов или метиленового синего, остается недоказанной.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома – неотложное состояние присахарном диабете, обусловленное дисбалансом между количеством инсулина и глюкозы в крови, с последующим развитием нейрогликопенического и адренергического синдромов.

Этиология

— Передозировка препаратов инсулина и его аналогов, а также препаратов сульфонилмочевины;

недостаточный прием пищи на фоне неизменной сахароснижа-ющей терапии;

— прием алкогольных напитков;

• физические нагрузки на фоне неизменной сахароснижающей терапии и/или без дополнительного приема углеводов;
• развитие поздних осложнений СД (автономная нейропатия с гастропарезом, почечная недостаточность) и ряда других заболеваний (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, печеночная недостаточность, злокачественные опухоли) при неизменной сахароснижающей терапии (продолжение приема и кумуляция ТСП на фоне почечной недостаточности, сохране­ние прежней дозы инсулина) ;

нарушение техники введения инсулина (внутримышечная инъ­екция вместо подкожной) ;

• артифициальная гипогликемия (сознательная передозировка сахароснижающих препаратов самим пациентом) ;

— органический гиперинсулинизм — инсулинома

Патогенез

Патогенез гипогликемии заключается в нарушении баланса между поступлением глюкозы в кровь, ее утилизацией, уровнем инсулина и контринсулярных гормонов. В норме при уровне гликемии в преде­лах 4, 2-4, 7 ммоль/л продукция и высвобождение инсулина из р-клеток подавлены. Снижение уровня гликемии менее 3, 9 ммоль/л сопровож­дается стимуляцией продукции контринсулярных гормонов (глю-кагон, кортизол, гормон роста, адреналин), Нейрогликопеническая симптоматика развивается при снижении уровня гликемии менее 2, 5—2, 8 ммоль/л. При передозировке инсулином и/или препаратами сульфонилмочевины гипогликемия развивается вследствие прямо­го гипогликемизирующего действия экзогенного или эндогенного гормона. В случае передозировки препаратами сульфонилмочевины гипогликемическая симптоматика может многократно рецидивиро­вать после купирования приступа вследствие того, что длительность действия ряда препаратов может достигать суток и более. ТСП, кото­рые не оказывают стимулирующего влияния на продукцию инсулина (метформин, тиазолидиндионы), сами по себе гипогликемии вызвать не могут, но при их добавлении к препаратам сульфонилмочевины или инсулину прием последних в прежней дозе может стать причиной гипогликемии вследствие кумуляции сахароснижающего эффекта комбинированной терапии.

При приеме алкоголя происходит подавление глюконеогенеза в пече­ни, который является важнейшим фактором, противодействующим гипогликемии. Физические нагрузки способствуют инсулиннезависи-мой утилизации глюкозы, благодаря чему на фоне неизменной саха­роснижающей терапии и/или при отсутствии дополнительного при­ема углеводов могут явиться причиной гипогликемии.

Эпидемиология

Легкие, быстро купирующиеся гипогликемии у пациентов с СД-1, получающих интенсивную инсулинотерапию, могут разви­ваться несколько раз в неделю, и относительно безвредны. На одного больного, находящегося на интенсивной инсулинотерапии, в год приходится 1 случай тяжелой гипогликемии. В большинстве случаев гипогликемии развиваются в ночное время. При СД-2 у 20 % пациен­тов, получающих инсулин, и у 6 %, получающих препараты сульфо­нилмочевины, на протяжении 10 лет развивается как минимум один эпизод тяжелой гипогликемии.

Клинические проявления

Выделяют две основные группы симптомов: адренергические, свя­занные с активацией симпатической нервной системы и выбросом адреналина надпочечниками, и нейрогликопенические, связан­ные с нарушением функционирования центральной нервной сис­темы на фоне дефицита ее основного энергетического субстрата. К адренергическим симптомам относятся: тахикардия, мидриаз; бес­покойство, агрессивность; дрожь, холодный пот, парестезии; тош­нота, сильный голод, гиперсаливация; диарея, обильное мочеис­пускание. К нейрогликопеническим симптомам относят астению, снижение концентрации внимания, головную боль, чувство страха, спутанность сознания, дезориентацию, галлюцинации; речевые, зри­тельные, поведенческие нарушения, амнезию, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кому. Четкой зависимости выражен­ности и последовательности развития симптомов по мере утяжеления гипогликемии может не быть. Могут возникать только адренерги-ческие или только нейрогликопенические симптомы. В отдельных случаях, несмотря на восстановление нормогликемии и продолжа­ющуюся терапию, пациенты могут пребывать вступорозном или даже коматозном состоянии на протяжении нескольких часов и даже дней. Длительная гипогликемия или ее частые эпизоды могут при­вести к необратимым изменениям в ЦНС (прежде всего в коре боль­ших полушарий), проявления которых значительно варьируют от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых является стойкое слабоумие.

Гипергликемия субъективно переносится пациентами легче, чем эпизоды даже легкой гипогликемии. Поэтому многие пациенты из-за боязни гипогликемии считают необходимым поддержание гликемии на относительно высоком уровне, который фактически соответствует декомпенсации заболевания. Преодоление этого стереотипа требует порой немалых усилий врачей и обучающего персонала.

Диагностика

Клиническая картина гипогликемии у пациента сСД в сочетании с лабораторным (как правило, при помощи глюкометра) выявлением низкого уровня глюкозы крови.

Дифференциальная диагностика

Другие причины, приводящие к потере сознания. Если причина потери сознания больного СД неизвестна и невозможно проведение экспресс-анализа уровня гликемии, ему показано введение глюкозы. Нередко возникает необходимость выяснения причины развития частых гипогликемии у пациентов с СД. Наиболее часто они явля­ются следствием неадекватной сахароснижающей терапии и низкого уровня знаний пациента о своем заболевании. Следует помнить о том, что к снижению потребности в сахароснижающей терапии вплоть до ее полной отмены («исчезнувший СД») могут приводить ряд заболева­ний (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, почечная и пе­ченочная недостаточность), в том числе злокачественные опухоли.

Лечение

Легкое гипогликемическое состояние больной купирует самостоятельно, приемом легкоусвояемых (быстровсасывающихся) углеводов в количестве 1-2 хлебные единицы (ХЕ). Наиболее удобен прием быстрорастворимого рафинада (4-5 кусков, растворенного в чае), либо 200 мл фруктового сока, либо 5 таблеток глюкозы по 3г. Если гипогликемия вызвана действием пролонгированного инсулина, то необходим дополнительный прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша). Гипогликемическая кома, тяжелая гипогликемия, сопровождающаяся потерей сознания больного, требует медицинской помощи. Родственники или окружающие должны предупредить асфиксию больного (уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи) и травматизацию, связанную с возможными тоническими, клоническими судорогами (зафиксировать голову, язык). Догоспитальная медицинская помощь сводится к внутривенному введению 40% раствора глюкозы в дозе от 20 до 100 мл; внутримышечному введению 1-2 мл глюкагона. В стационаре на фоне инфузии 5% раствора глюкозы возможно ведение 0. 1% раствора адреналина (1-2 мл) и глюкокортикоидов (преднизолон 40-60 мг, гидрокортизон 100-150 мг). Для профилактики гипоксии целесообразно использование ноотропов, препаратов метаболического ряда, витаминов группы С, В1. При гипогликемии, вызванной приемом алкогольных напитков, показано промывание желудка, использование адсорбентов.

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и

гипогликемической ком

Дифференциальная диагностика кетоацидотической и

гиперосмолярной ком

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

при сахарном диабете