Отдельные виды ран

Полезные статьи

Острые раны

Наиболее часто встречаются острые механические раны, которые по характеру повреждения подразделяют на:

· Резаные раны

Резаные раны наносятся острым предметом, имеют ровные края, могут иметь большую длину и быть достаточно глубокими, однако окружающие ткани при ранении повреждаются незначительно. Характеризуются зиянием, выраженным кровотечением и умеренным болевым синдромом. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см.

· Колотые раны

Колотые раны наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину. Зияние краев отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоко лежащих структур - нервов, сосудов, органов, и развитие внутренних кровотечений. Наружное кровотечение и боль обычно незначительны. Колотые раны опасны развитием анаэробной инфекции.

· Ушибленные раны

Ушибленные раны наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.

· Размозженные раны

Размозженные раны образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза существенно больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, нередко наблюдаются переломы костей.

· Рваные раны

Рваные раны образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка кожи на протяжении, возможно повреждение окружающих тканей.

· Рубленые раны

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, при этом кровотечение умеренное.

· Укушенные раны

Укушенные раны возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда контаминированы высоко вирулентной микрофлорой ротовой полости, часто осложняются развитием гнойной или гнилостной инфекции. Кроме того, возможно попадание в рану токсинов животных и вируса бешенства. При укусах или царапинах кошек возможно заболевание фелинозом (доброкачественный лимфоретикулез), вызываемым хламидиями.

Фелиноз характеризуется воспалительной реакцией лимфоузлов вплоть до развития гнойного лимфаденита и сопровождается выраженной интоксикацией с высокой лихорадкой. Профилактика заключается в своевременной обработке укусов и царапин антисептическими средствами, при лечении используется антибактериальная терапия, десенсибилизирующие средства. Лечение гнойного лимфаденита оперативное.

· Огнестрельные раны

Огнестрельные раны имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие 3 зон повреждения:

- зона разрушения, образующая раневой канал в результате действия головной ударной волны,

- зона прямого травматического некроза (контузии), возникающая в результате ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара,

- зона молекулярного сотрясения (коммоции), в которой повреждающее воздействие бокового удара на клетки проявляется отсроченно. В ранние сроки после ранения ткани в зоне молекулярного сотрясения, которая может превышать диаметр снаряда в 20 раз, визуально не отличаются от интактных тканей, что затрудняет определение необходимого объема хирургической обработки.

Раневой канал при огнестрельном ранении может иметь непрямой ход, так как снаряд, имеющий большую скорость, меняет направление своего движения на границе раздела сред разной плотности. Возможно повреждение сразу нескольких полостей организма и самых разных органов. Кроме того, из-за образования в поврежденных тканях пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление, в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Поэтому огнестрельные раны всегда микробно контаминированы.

По скорости повреждающего агента различают:

- низкоскоростные ранения (скорость ранящего агента менее 600 м/с), чаще имеющие прямой раневой канал и умеренный объем повреждений тканей без образования зоны молекулярного сотрясения,

- высокоскоростные ранения, имеющие извилистый раневой канал, небольшое входное и широкое выходное отверстие и сопровождающиеся выраженными повреждениями различных органов и тканей.

Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью. Последние, как правило, множественные, а при выстреле с близкого расстояния, сочетаются с контузиями. Пули со смещенным центром тяжести создают набольшие разрушения в тканях. Скорость пуль, обычно использующихся в настоящее время, составляет около 990 м/с, скорость полета взрывных осколков, шариков и стрелок достигает 1500 м/с.

Таким образом, особенностями огнестрельных ранений являются наличие неравномерного повреждения тканей с обширными некрозами, отклонение раневого канала от прямой линии и наличие в нем инородных тел и высокой микробной контаминации. Ткани стенок огнестрельного раневого канала всегда нежизнеспособны. Поэтому лечение огнестрельных ран имеет соответствующие особенности. При проведении ПХО необходимо учитывать, во-первых, существование зоны молекулярного сотрясения, в которой первоначально отсутствуют признаки некроза, во-вторых, извилистый ход раневого канала.

Часто проведение полноценной ПХО по ходу всего раневого канала невозможно. Не подлежат ПХО множественные мелкие осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, сквозные ранения мягких тканей с точечными входными и выходными отверстиями без повреждения крупных сосудов и нервов, сквозные пулевые ранения грудной клетки без пневмоторакса и значительного кровотечения. При первичной хирургической обработке производится рассечение раны, ревизия канала, удаление инородных тел, остановка кровотечения, иссечение краев раны и необходимые реконструктивные мероприятия. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно-важных органов, не удаляют. Первичные швы, как правило, не накладываются из-за высокого риска нагноения огнестрельных ран. Дополнительное дренирование производится через контрапертуры.

При невозможности выполнения ПХО в полном объеме требуются повторные хирургические обработки с этапной некрэктомией, так как сомнительно жизнеспособные ткани при ПХО, как правило, не иссекают. При развитии раневой инфекции выполняется вторичная хирургическая обработка. Сопутствующие огнестрельным ранениям переломы костей обычно носят многооскольчатый характер и требуют внеочагового остеосинтеза. При ранении внутренних органов производится лапаротомия, торакотомия и т. д. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях обязательны. При необходимости производится лечение шока, кровопотери.

¨ Хронические раны

Трофические язвы

Наиболее частой причиной образования хронических ран являются расстройства регионарного кровоснабжения, приводящие к хронической ишемии тканей (рис 11. 2). Трофические изменения кожи или слизистых в зоне хронического нарушения кровоснабжения развиваются длительно и заканчиваются некрозом покровов и образованием после отторжения некроза трофической язвы. При хроническом нарушении регионарного артериального кровоснабжения конечности трофические язвы развиваются первоначально в дистальных отделах, где перфузионные расстройства максимальны. При хронической венозной недостаточности характерна локализация язв в зоне расположения перфорантных вен голени – в области над медиальной лодыжкой при патологии в системе большой подкожной вены и над латеральной лодыжкой при патологии в системе малой подкожной вены. Постромбофлебитические язвы могут иметь гигантские размеры и циркулярно охватывать всю нижнюю треть голени.

К некрозам кожи и образованию трофических язв также приводит нарушение трофической иннервации при повреждении или патологии нервов, иннервирующих данную область. При сахарном диабете причиной образования трофических язв является как развитие ангиопатии, так и нарушение трофической иннервации. К более редким причинам образования трофических язв относятся системные заболевания, специфическая инфекция, воздействие ионизирующей радиации, тяжелые посттравматические рубцовые изменения тканей, медленно прогрессирующие опухоли кожи.

Лечение трофических язв зависит от их этиологии. Обязательно тщательное обследование больного с инструментальным подтверждением наличия хронической артериальной или лимфо-венозной недостаточности, выявление сахарного диабета, неврологических и системных болезней. Дуплексное ангиосканирование позволяет визуализировать просвет сосудов, оценить внутреннюю поверхность и толщину их стенки, показывает степень сужения и протяженность поражения артерий, варикозную трансформацию вен, нарушение функции клапанов вен и выявляет патологические вено-венозные рефлюксы. При отсутствии у пациента заболеваний сосудов, а также при длительно существующих каллезных язвах обязательна биопсия тканей из краев и дна язвы, позволяющая выявить малигнизацию или первичное опухолевое поражение, а также специфическую инфекционную патологию – туберкулез, сифилис, актиномикоз.

Главное значение имеет лечение основного заболевания и улучшение микроциркуляции в зоне трофических расстройств. Для улучшения микроциркуляции применяются инфузии пентоксифиллина и реополиглюкина; препараты простагландинов – вазапростан, алпростан; дезагреганты – тиклид, плавикс, курантил; а также сулодексид, никотиновая кислота, антиоксиданты и другие средства. При возможности радикального излечения основного заболевания трофические язвы быстро заживают и не рецидивируют. Производится оперативное лечение артериовенозных свищей, реконструктивные операции при атеросклерозе и т. д. Опухолевая этиология является показанием к иссечению язвы в пределах здоровых тканей. При невозможности излечения основного заболевания лечение трофических язв связано с большими трудностями.

Основным мероприятием в лечении трофических язв, развившихся на фоне варикозной болезни нижних конечностей, также является оперативное вмешательство. Цель операции - ликвидация венозной гиперволемии, являющейся следствием патологических вертикальных и, особенно, горизонтальных вено-венозных рефлюксов. При наличии инфицированной трофической язвы хирургическое лечение противопоказано, сначала необходима санация язвенной поверхности – потенциального источника инфекции. Используются повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами, мазевые повязки (левомеколь, диоксиколь), лазерная санация язвы, вакуумирование и другие методы местного лечения, иссечение язв, применяется также системная антимикробная терапия с использованием фторхинолонов или цефалоспоринов и нестероидные противовоспалительные средства.

После снижения уровня микробной контаминации тканей язвы ниже критического показано оперативное вмешательство. Однако выполнение радикальной операции при наличии трофических расстройств сопровождается высоким риском гнойно-некротических осложнений. Поэтому в данной ситуации рекомендуется этапное лечение. Первым этапом необходимо произвести ликвидацию сафено-феморального или сафено-поплитеального (при патологии в системе малой подкожной вены) соустья и субфасциальную перевязку перфорантных вен. Лигирование перфорантных вен предпочтительно выполнить эндоскопическим способом, при котором операционный доступ проходит вне зоны трофических нарушений. Устранение венозного рефлюкса обеспечивает благоприятные условия для заживления, удаление же венозных стволов и их притоков в зоне трофических расстройств не рекомендуется до полного заживления язв и регресса трофических нарушений. Этот этап лечения может быть выполнен в отдаленные сроки как хирургическим способом, так и методом склерооблитерации.

У большинства пациентов после хирургического устранения венозных рефлюксов надежно заживают трофические язвы даже крупных размеров. Однако в ряде случаев – при гигантских циркулярных язвах, при локализации язв на передней и латеральной поверхностях голени, необходима аутодермопластика – закрытие дефекта с помощью пересадки кожи. Рекомендуется выполнение аутодермопластики спустя 2-3 месяца после первого этапа хирургического лечения. Альтернативой аутодермопластике является закрытие язвенного дефекта участком аутовены, которое производится при выполнении флебэктомии. Аутовена быстро адгезируется к язвенной поверхности, надежно предохраняя ее от инфицирования и травматизации и создавая условия для быстрой эпителизации дефекта. Однако использование аутовенозного трансплантата ограничено его размерами, обычно составляющими около 80 см2, и не позволяет произвести закрытия крупных язвенных дефектов.

Лечение трофических язв венозной этиологии на всех этапах должно быть комплексным. Хирургические методы дополняются обязательной эластической компрессией и приемом флеботонических препаратов. Ускорению репаративных процессов способствуют актовегин, солкосерил, антиоксиданты и другие средства.

Местное лечение трофических язв любой этиологии направлено на борьбу с инфекцией, ускорение очищения язвы и активизацию процессов заживления. Используются повязки с антисептиками, антибактериальными мазями и протеолитическими ферментами, различные способы обработки раневой поверхности, метилурацил, пентоксил, куриозин, специальные раневые покрытия.

Пролежни

Другим примером хронических ран являются пролежни, образующиеся в результате ишемии при длительном сдавлении тканей. Чаще всего пролежни образуются у тяжелых больных с низкой двигательной активностью: при острых нарушениях мозгового кровообращения, переломах шейки бедра, и особенно, при травмах позвоночника, сопровождающихся полной обездвиженностью пациента в сочетании с нарушением трофической иннервации. По статистическим данным каждый шестой госпитализированный пациент находится в группе риска по развитию пролежней или уже имеет их.

К факторам риска развития пролежней следует отнести старческий возраст пациента, ограничение подвижности, нарушения сознания, истощение, недержание мочи и кала, травмы позвоночника и костей таза, сенсорные и двигательные неврологические расстройства, нарушения периферического кровообращения, анемию, гипопротеинемию, обезвоживание, гипотензию, применение цитостатиков. Обширные хирургические вмешательства продолжительностью более 2 часов и плохой гигиенический уход также являются факторами риска развития пролежней. Существует балльная шкала оценки, с помощью которой выявляется наличие риска развития пролежней и степень этого риска – низкая, высокая, очень высокая.

Пролежни локализуются в областях сдавления мягких тканей между костными выступами и поверхностью постели. Сдавление ведет к обструкции сосудов, поражению нервов и нарушению трофики тканей с последующей гибелью клеток. При этом трение при перемещении пациента в постели легко приводит к повреждению кожи и глубжележащих мягких тканей. Если больной лежит на спине, характерная локализация пролежней – на крестце, пятках, лопатках, реже – на затылке, локтях. В положении на боку часто поражаются ушные раковины, область большого вертела бедренной кости. Пролежни в местах костных выступов развиваются также при наложении гипсовых повязок и шин.

При развитии пролежня мягких тканей сначала появляется стойкая гиперемия или цианоз кожи и отечность данной области, затем пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, после вскрытия которых остаются небольшие ранки, затем развивается некроз кожи и подлежащих тканей. В тяжелых случаях некроз распространяется до кости, развивается сухая или влажная гангрена. После отторжения некрозов образуется хроническая рана, плохо поддающаяся лечению. При инфицировании пролежня появляется гнойное отделяемое, гиперемия, отек и болезненность тканей, окружающих рану. Инфекция пролежня, развившаяся в стационаре, является госпитальной инфекцией.

Профилактика образования пролежней включает мероприятия, обеспечивающие уменьшение давления на ткани в местах костных выступов, предупреждение трения и сдвига тканей при перемещении пациента, поддержание чистоты и умеренной влажности кожи, обеспечение адекватного питания и питья. Очень важным является обучение самого пациента и его близких приемам самопомощи и помощи для ухода и перемещения.

Пациенты, имеющие риск развития пролежней, должны размещаться на функциональных кроватях с устройствами для приподнимания изголовья. Нельзя использовать кровати с панцирной сеткой или пружинными матрацами. При низкой степени риска развития пролежней можно использовать поролоновый матрац толщиной 10 см, при более высокой степени риска необходимы специальные противопролежневые матрацы. Под участки вероятного развития пролежней подкладываются валики и подушки из поролона. При размещении пациента в кресле под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки толщиной 10 см, под стопы помещаются поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным. Необходимо регулярно расправлять складки на белье.

Каждые 2 часа, включая ночное время, необходимо изменять положение тела, при каждом перемещении осматривая доступные участки тела. Перемещение осуществляют бережно, приподнимая больного или используя подкладную простыню для исключения трения. Во время приема пищи пациент должен находиться в положении с приподнятым изголовьем. Мытье кожи производят с использованием жидкого мыла и с тщательным высушиванием промокательными движениями. Рекомендуется регулярный массаж всего тела после нанесения на кожу питательного увлажняющего крема. Для уменьшения влажности лучше использовать непромокаемые пеленки и подгузники. Сухую кожу увлажнять кремом, чрезмерно влажную подсушивать, используя присыпки.

Пациент должен быть обучен дыхательным упражнениям и выполнять их каждые 2 часа. Из общих мероприятий имеет большое значение правильное питание и адекватный прием жидкости. Диета должна быть достаточно калорийной, содержать не менее 120 г белка и 0, 5-1 г аскорбиновой кислоты, а количество жидкости – не менее 1, 5 л в сутки.

При образовании пролежней лечение включает многократные хирургические обработки с выполнением некрэктомии, местное лечение, направленное на ускорение процессов очищения и заживления, общее лечение, направленное на мобилизацию защитных сил организма. При больших глубоких дефектах необходимо выполнение аутодермопластики. Применение современного перевязочного материала, обладающего рядом преимуществ, в том числе высокой атравматичностью, при лечении любых хронических ран, в том числе и пролежней, имеет особые показания. Некоторые виды современных повязок для удобства применения при типичных пролежнях изготовляются по форме крестца.

Пролежни слизистых оболочек образуются при длительном нахождении инородных тел в просвете полых органов, например, назогастрального зонда в желудке, назогастроинтестинального зонда в кишке, интубационной трубки в трахее. Некроз может распространиться на всю толщу стенки органа с развитием перфорации. Камень в просвете желчного пузыря может привести к пролежню его стенки с развитием перфорации пузыря. Дренажи, установленные в брюшной полости, также могут вызвать пролежни кишки. Лечение при развитии пролежней внутренних органов оперативное. Требуется устранение перфорации органа, санация и дренирование брюшной полости.

Свищи

К особому виду хронических ран относятся свищевые отверстия на поверхности кожи или слизистых. Свищи – это патологические сообщения с поверхностью тела внутренних органов, естественных полостей тела или гнойных полостей (наружные свищи) либо патологические сообщения между двумя органами или полостями (внутренние свищи). По этиологии свищи классифицируются на врожденные, патологические и искуственно созданные. Врожденные свищи являются следствием пороков развития. Патологические свищи образуются в результате воспалительных и опухолевых заболеваний, пролежней инородными телами, травм. Травматическое повреждение может развиться и в результате медицинских манипуляций – при эндоскопии, зондировании, оперативных вмешательствах. Искуственные свищи целенаправленно формируются при оперативных вмешательствах, это гастро-, энтеро-, коло-, эпицистостома и другие стомы.

Канал свища может быть выстлан эпителием или грануляционной тканью, соответственно по строению выделяют:

- трубчатые свищи с эпителизированными стенками, чаще всего являющиеся врожденными,

- губовидные свищи, обычно искуственные, в которых эпителий переходит со слизистой оболочки полого органа непосредственно на кожные покровы,

- гранулирующие свищи – обычно патологические.

По характеру отделяемого свищи могут быть: гнойные, слизистые, желчные, мочевые, каловые и другие. Наружный свищ имеет внутреннее и наружнее устье и канал, длина которого зависит от толщины тканей, через которые проходит свищ, подвижности органа, наличия межорганных сращений. Губовидные свищи канала не имеют, стенка органа в них обычно даже несколько выступает над кожей, образуя губу.

Клиническим проявлением наружнего свища является дефект покровов тела различных размеров и формы с наличием патологических выделений из него. Отделяемое оказывает раздражающее воздействие на окружающие свищевое отверстие ткани с развитием воспаления, изъязвления и рубцовых деформаций. В зависимости от локализации свища характер и количество отделяемого могут быть связаны с приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией. Иногда заболевание протекает с обострениями и ремиссиями, во время которых свищ полностью закрывается, например, при остеомиелите. Длительное существование свищей может вести к потере организмом жидкости, электролитов и других веществ (с химусом, желчью, ликвором), нарушениям гомеостаза и тяжелому общему состоянию.

Для точной диагностики локализации свищевого хода и сообщения свища применяются прием растворов красителей, фистулография, фистулоскопия, эндоскопические методы, зондирование, а также исследование отделяемого на наличие различных веществ. Внутренние свищи, не проявляющиеся наличием ран, не имеют такой яркой клинической симптоматики и в отдельных случаях диагностируются только при оперативных вмешательствах. Однако наличие пищеводно-респираторного свища сопровождается характерной клинической картиной с приступообразным кашлем при попытке приема пищи и развитием пневмонии.

Тактика лечения свищей зависит от их вида. Гранулирующие свищи в отличие от трубчатых и губовидных могут закрываться самостоятельно после устранения поддерживающей их причины – оперативного удаления гнойника, секвестра, лигатуры, восстановления нормального пассажа желчи, мочи, химуса. Лечение гнойных свищей проводится по общим принципам лечения гнойных ран, требуются консервативные или оперативные санационные мероприятия. Трубчатые и губовидные свищи никогда не закрываются самостоятельно, при их лечении требуется ушивание внутреннего устья и иссечение свища.

Необходимо обязательное предохранение окружающих свищевое отверстие тканей от раздражающего действия отделяемого. Для этого при отсутствии противопоказаний используется введение обтуратора в свищевой ход. Кожа вокруг свищевого отверстия закрывается пленками или медицинским клеем, обрабатывается перманганатом калия и пастой Лассара.

Таблица 11. 1.

Классификация современных перевязочных средств

для лечения острых и хронических ран

Виды повязок

Показания к использова-нию

Характеристики

Примеры

Пленки

Раны со средней

и минимальной экссудацией

Непроницаемы для воды и бактерий, проницаемы для паров воды, обеспечивают влажную среду для эпителизации, повторяют форму поверхности кожи

Гидрофильм,

Тегадерм,

Блистерфилм

Гидрогели

Создают влажную среду, плохо поглощают и очищают, уменьшают боли, не прилипают к ранам, обычно требуют вторичного покрытия (для аморфного геля)

Гидросорб,

Супрасорб – G, Вигилон,

Эластогель,

Интрасайт гель,

Спан гель,

Ну-гель,

Каррингтон-гель

Гидрокол-лоиды

Абсорбируют жидкость, очищают и защищают раны, стимулируют грануляции и эпителизацию, хорошо держатся без прилипания к ранам

Гидроколл, Супрасорб –Н,

Дуодерм,

Рестор,

Интрасайт

Атравматические сетчатые повязки

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации, не прилипают к ранам, защищают грануляции, требуют вторичного покрытия

АтрауманAg,

Бранолинд - Н,

Гразолинд,

Адаптик, Инадин

Суперпоглотители

Раны с экссудацией

любой выраженности

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, низкая адгезия

ТендерВет

Губчатые повязки

Абсорбируют жидкость, защищают раны от вторичного инфицирования, стимулируют грануляции, способствуют профилактике мацерации кожи

Пемафом, Сюспур-дерм, Алливин, Тиелле

Альгинат-ные

повязки

Необратимо связывают жидкость, трансформируясь в гидрофильный гель, очищают раны, способствуют дренированию и гемостазу, стимулируют грануляции

Сорбалгон,

Супрасорб А, Сильверсель

Автор статьи:

Баринов Виктор Евгеньевич

заведующий отделением - врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н.

Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

Статья добавлена 25 мая 2016 г.


Эта статья...

...про отделения

...про исследования

...про методы лечения

...про операции


Читайте также

Обнаружены бактерии, питающиеся нейромедиаторами

Учёные из Северо-Восточного университета в Бостоне обнаружили в кишечнике человека ранее неизвестный штамм бактерий KLE1738. Для их роста необходима...


Обнаружен биомаркер, связанный с болезнью Паркинсона

В моче пациентов с болезнью Паркинсона обнаружен биомаркер -белок LRRK2. Концентрация белка напрямую зависит от тяжести заболевания и сложностей, которые...


Участие в IV Всероссийском Конгрессе РООМ в г. Сочи

7- 9 сентября 2017 г. в г. Сочи врачи Волынской больницы приняли участие в IV Всероссийском Конгрессе Российского общества онкомаммологов, посвященной...


Эндоваскулярное лечение критического стеноза с тромбозом правой внутренней...

В настоящее время широкое распространение получил новый эндоваскулярный метод лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий - баллонная...


Сны и мигрень связаны?

Ранее считалось, что недосыпание может привести к мигрени. Но не так давно было установлено, что влияет даже не столько количество сна, сколько снижение...