Клиническая онкология.Этиология, основы патогенеза, классификация

Полезные статьи

Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Онкология (от греческого слова onkos, масса или опухоль и logos, учение) - раздел медицины изучающий опухолевые заболевания. Онкологические заболевания составляют важную и значительную часть клинической патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирают 7 млн. человек и диагностируется свыше 10 млн. новых случаев рака. Онкологическая заболеваемость населения России и смертность от злокачественных опухолей также свидетельствует о высокой частоте этой патологии. Раком болеют как пожилые, так и молодые люди разных этнических и расовых групп, люди различного социально-экономического положения.

Опухоль может развиваться в любом органе человеческого тела. На рис. 19. 1. приведена частота поражения злокачественной опухолью отдельных органов у мужчин и женщин. Наиболее распространенное злокачественное новообразование в мире – рак легкого. Рак колоректальной зоны – второе по частоте наблюдения онкологическое заболевание в экономически развитых странах. Среди женщин наиболее часто встречается рак молочной железы, а среди мужчин – рак предстательной железы.

Важность этой проблемы объясняется еще и тем, что в последние десятилетия происходит неуклонный рост онкологической заболеваемости. По проспективным расчетам специалистов 30% живущих сегодня людей болеют или заболеют раком в течение своей жизни. Особенно резко увеличивается заболеваемость злокачественными опухолями кожи, легкого, почек, щитовидной, предстательной и молочной желез. Западный образ жизни, так называемая, вестернизация, сопровождает рост заболеваемости колоректальным раком и раком поджелудочной железы населения и других стран, в том числе и России.

Смертность от злокачественных заболеваний в экономически развитых странах постоянно возрастает и приближается к смертности от сердечно-сосудистой патологии. Вскоре она выйдет на первое место, как это уже произошло в Японии. Масштабность трагедии очевидна. Чем же обусловлено столь стремительное наступление на человечество этого грозного заболевания?

Этиология

В настоящее время злокачественные опухоли рассматриваются как болезнь генома с множеством общих молекулярных путей развития. Изменения в геноме определяются как врожденной патологией, так и внешними воздействиями, среди которых можно выделить физические, химические агенты и вирусы. Общей чертой этих факторов является способность изменять ДНК. Злокачественная трансформация нормальной клетки происходит при накоплении онкогенов, кодирующих белки, которые участвуют в процессах клеточного деления и дифференцировки, в сочетании с инактивацией генов-супрессоров, ответственных за синтез белков, тромозящих клеточное деление и индукцию апоптоза (процесс запрограммированной гибели клетки, позволяющий организму избавляться от дефектных структур). В клетках млекопитающих клеточный ответ на повреждающие факторы выполняет ген р53, который называют «блюстителем генома». Получив информацию о повреждении ДНК, он индуцирует репарацию или, если повреждение существенно и необратимо, направляет клетку по пути апоптоза, чтобы предотвратить размножение клеток, имеющий протяженную мутацию. Функциональная инактивация этого гена белками онковирусов в нормальных клетках вызывает нарушение контроля клеточного цикла и накопление генетических аномалий, активирующих онкогены и инактивирующих гены-супрессоры опухолей. Приблизительно 50% первичных опухолей человека несут мутации гена р53. Эти опухоли клинически более агрессивны.

Невозможно выделить какую-либо одну причину возникновения опухоли. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Определенную роль в возникновении онкологических заболеваний играет наследственность, хотя ее значение до настоящего времени до конца не определено. Более сильным представляется воздействие окружающей среды. Комитетом экспертов ВОЗ отмечено, что в 80-90% случаев раковые заболевания связаны с внешними факторами. Кроме канцерогенных продуктов химической промышленности, под внешними факторами подразумеваются вирусные инфекции, недостаточное или избыточное питание, образ жизни, бытовые и вредные привычки.

Значительный вклад в учащение случаев заболевания раком вносит загрязнение окружающей среды различными соединениями и особенно полициклическими ароматическими углеводородами. Источником их поступления в окружающую среду являются выбросы котельных, доменных печей, автотранспорта в результате неполного сгорания топлива. В конце 60-х годов прошлого столетия были обнаружены канцерогенные свойства у нитрозаминов. Ряд нитрозаминов постоянно выявляют в воздухе предприятий резиновой, кожевенной и других отраслей промышленности. Особенно настораживают данные о синтезе нитрозосоединений в организме человека за счет нитратов, которыми так богаты пищевые продукты. Значительную опасность представляют для человека диоксины, которые попадают в среду обитания человека из отходов технологических процессов. Когортные исследования рабочих США и Германии, имевших контакт с диоксином, показали повышение смертности от рака желудка, легких, предстательной железы, кишечника, а также сарком мягких тканей и лейкозов в 5-17 раз. Значимым фактором развития рака кожи является ультрафиолетовое излучение.

Открытия последних лет показали важную роль в развитии злокачественных опухолей различных вирусов. Установлена связь вирусов гепатита В и С с развитием рака печени, вируса простого герпеса – с раком шейки матки, ВИЧ-вирусов – с саркомой Капоши. Другим биологическим фактором риска возникновения рака являются паразитарные инфекции. Опухоли возникают в очагах воспаления, вызванного паразитами. Так, например, доказана связь Helicobacter pylori c раком желудка, а Shistosoma japonicum – с раком толстой и прямой кишки.

Сейчас уже не вызывает сомнений канцерогенная опасность ряда вредных привычек, в первую очередь – курение табака и прием алкоголя. В последнее десятилетие больше внимания стали уделять проблеме связи питания и рака. Установлена связь онкологических заболеваний с избыточным потреблением жиров, соли, нитратов и нитритов, копченостей и консервантов, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточной энергетической ценностью пищи, наличием в ней различных токсикантов. Особое значение придается различным эмульгаторам, которые используют в качестве консервантов продуктов. Многие из них не просто токсичны и вредны, но и обладают ракообразующим действием. Заболеваемость раком желудка стала стремительно падать в западных странах после широкого внедрения в быт замораживания, как основного метода хранения продуктов, взамен соления и консервации. С целью профилактики злокачественных новообразований Европейской противораковой программой, реализуемой под эгидой ВОЗ, разработаны специфические рекомендации по питанию (табл. 19. 1. ).

В настоящее время важное значение в развитии рака придается состоянию иммунной системы, поскольку рак значительно чаще развивается у пациентов имеющих иммунодефицит. Определенное значение в развитии рака придается также и географическим факторам. Опухоли могут встречаться во всей человеческой популяции, но все же имеются некоторые расовые и регионарные различия в распространении специфических типов рака. Вероятно, что развитие рака связано с одновременным действием множества факторов.

Признаки доброкачественности и злокачественности опухоли

Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Злокачественные клетки от нормальных - отличают неконтролируемое размножение, нарушение их дифференцировки и дисплазия. Злокачественные опухоли за счет интенсивного роста, местной инвазии, метастатического поражения отдаленных анатомических зон и так называемой раковой интоксикации приводят к нарушению функции не только пораженных органов, но и нормальных органов и тканей. Доброкачественные опухоли состоят из нормальных клеток, которые не прорастают местные ткани и не дают метастазов в другие зоны и мало сказываются на общем состоянии организма (табл. 19. 2. ).

В данном разделе мы будем обсуждать в основном вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей, поскольку лечение доброкачественных опухолей представляет гораздо меньшую проблему и сводится к простому их удалению. В настоящее время известно более 100 злокачественных опухолевых заболеваний, которые естественно имеют свою специфику, но, тем не менее, есть общие подходы к их диагностике, лечению, реабилитации и отчасти их профилактики.

Пути распространения опухоли

После возникновения первичного очага злокачественной опухоли она начинает расти и распространяться. Различают четыре пути распространения злокачественной опухоли (табл. 19. 3. ).

Метастазирование – активное или пассивное распространение опухоли из места ее первоначального происхождения к отдаленному участку или органу больного. Метастазирование опухоли чаще происходит гематогеным и лимфогенным путем. Прорастание и инфильтрация в ткани, окружающие первичную опухоль, заканчивается проникновением клеток опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды. Тем самым обеспечиваются условия для широкого распространения опухоли.

Метастатический каскад условно может быть разделен на этапы:

  • формирование метастатического опухолевого субклона;
  • инвазия в просвет сосуда;
  • циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке или лимфотоке;
  • оседание на новом месте с формированием вторичной опухоли.

Клетка опухоли, попавшая в лимфатический сосуд, чаще бывает пойманной первым лимфатическим узлом, в который она попадает. Этот узел называется «сторожевым» или «пограничным». Если в таком узле нет метастазов, то у 98% больных нет метастазов и в других лимфатических узлах. Лишь иногда метастатический раковый эмбол может проскочить регионарные лимфатические узлы или их обойти и сформировать отдаленные метастазы.

Клетка опухоли, проникшая в венозную систему, прежде всего, попадает в легкие или печень, а если минует эти первые барьеры, то может попасть в любой орган человеческого тела и там сформировать метастаз. Однако, простое наличие клеток опухоли в кровообращении еще не предсказывает, что возникнет метастаз, потому что большинство клеток опухоли, которые попадают в кровоток, быстро разрушаются. Через 24 часа после попадания в кровообращение, меньше чем 1% клеток опухоли остаются жизнеспособными и менее чем 0, 1% клеток опухоли, попавших в кровообращение, выживают и приводят к развитию метастазов.

Возможность формирования клинически значимого метастаза зависит от целого ряда факторов. Проникновение злокачественной клетки в паренхиму органа требует наличия разрушающих ферментов, факторов подвижности и снабжения ее кислородом. Опухоли размером от 1 до 2 мм могут обеспечиваться кислородом извне, но дальнейший рост требует их васкуляризации. Отсутствие одного или нескольких факторов, необходимых для развития метастаза приводит к гибели раковой клетки. Но если метастаз формируется, то пролиферация клеток в нем происходит быстрей, чем в первичной опухоли.

Способность опухолевой клетки формировать клинически значимый метастаз определяется ее фенотипом и локальными условиями для ее роста. Поэтому каждую злокачественную опухоль характеризует избирательность метастазирования (табл. 19. 4. ).

Стадии рака

Распространенность опухолевого процесса выражают в стадиях заболевания. Определение стадии включает оценку анатомических размеров опухоли, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Точное определение стадии рака важно для правильного выбора оптимального метода лечения, оценки прогноза, для сравнения лечебной эффективности различных лечебных программ и результатов лечения в отдельных медицинских центрах.

По клинической классификации Международного противоракового союза (UICC) TNM местную и системную распространенность первичной опухоли обозначают заглавными индексами Т (tumor) – размер первичной опухоли, N (nodulus) – степень поражения регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) – наличие отдаленных органных метастазов. К этим трем индексам добавляют цифры, указывающие на размер опухоли и распространенность злокачественного процесса: Т 0-4, N 0-3 и М 0-1.

После определения категорий TNM может быть выполнена группировка по стадиям. Для удобства в клинической практике традиционно выделяют четыре стадии рака. При поражении ряда органов эти стадии подразделяют еще и на подстадии. Кроме традиционных четырех стадий в настоящее время выделяют еще и «ранний рак ». В этой стадии опухоль поражает только слизистую оболочку полого органа и не имеет лимфогенных метастазов. Термин «ранний рак» применяется лишь для обозначения стадии заболевания, но не времени появления опухоли. Следует отметить, что стадия заболевания, установленная при первичном обращении пациента, остается неизменной во всех медицинских документах, даже если процесс продолжает развиваться.

Гистопатологическая классификация (G), которая обычно определяется после операции, выделяет следующие степени дифференцировки опухолей:

Gх – степень дифференцировки клеток не может быть оценена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – умеренная степень дифференцировки;

G3 – низкодифференцированная опухоль;

G4 – недифференцированная опухоль.

Автор статьи:

Баринов Виктор Евгеньевич

заведующий отделением - врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н.

Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

Статья добавлена 30 мая 2016 г.


Эта статья...

...про отделения

...про исследования

...про методы лечения

...про операции

...про заболевания


Читайте также

Выявлен третий ген, связанный с болезнью Паркинсона

Учёные из Северно-Западного университета выявила третий ген, TMEM230, связанный с болезнью Паркинсона. Ген, ответственный за возникновение болезни, расположен...


Мультивисцеральная резекция при местнораспространенном раке ободочной кишки

M.Evseev, A.Vladykin, I.Klyshin. Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer. Case report. Одним из направлений научных исследований...


Возможности и особенности физиотерапевтических факторов

Современная физиотерапия располагает огромным количеством разнообразным по физической природе, физиологическому, лечебному действию и способам применения...


24.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические...

24.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические хирурги провели 4-й учебный курс и мастер-класс по липоскульптуре на аппарате "PAL-Liposculptor"


17.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические...

17.10.2017 на базе ФГБУ "Клиническая больница N 1" УДП РФ пластические хирурги провели 3-й учебный курс и мастер-класс по липоскульптуре на аппарате "PAL-Liposculptor"