3D-тур по Волынской больнице
(495) 620-80-95
Онлайн-запись на консультацию и диагностику
г. Москва, ул. Староволынская, 10
м. Славянский бульвар

Диагностика онкологических заболеваний

Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

30 мая 2016 г.

Диагностика злокачественных заболеваний

Диагностика рака традиционно основывается на тщательном анамнезе заболевания, полном физикальном обследовании, использовании лабораторных, эндоскопических, лучевых и морфологических методов обследования.

Основные задачи диагностики включают:

  • выявление локализации первичной опухоли;
  • определение анатомического типа роста опухоли (экзофитный,
  • эндофитный, смешанный, инфильтративный) ;
  • определение гистологического строения опухоли и степень дифференцировки клеточных элементов;
  • определение клинической стадии заболевания.

Влияние злокачественной опухоли на организм пациента

Злокачественные заболевания оказывают местное и общее воздействие на организм. Местные проявления зависят от локализации опухоли, обычно связаны с поражением определенного органа и проявляются нарушением функции пораженного органа, патологическими выделениями, признаками обструкции или болью.

Опухоли могут некротизироваться, изъязвляться и кровоточить. Если рак становится изъязвленным и инфицированным развиваются признаки воспаления - отек, боль, слабость и повышение температуры. Некроз опухоли может приводить к лихорадке, снижению аппетита, недомоганию, лейкоцитозу, повышению СОЭ. Такой некроз является одной из причин «лихорадки неизвестного происхождения».

Системные проявления опухолевых заболеваний могут быть связаны не только с некрозом, инфицированием и кровопотерей, но и с тем, что многие опухоли продуцируют гормоны, физиологически активные гормоноподобные субстанции, токсические субстанции. Эти вещества воздействуют на регуляторные системы организма и метаболизм. В ответ на антигены опухоли организм реагирует также аутоиммунными реакциями. Такое общее воздействие опухоли на организм часто обозначается как раковая интоксикация. Более правильное название этого феномена - паранеопластические синдромы. Паранеопластические синдромы обычно проявляются метаболическими нарушениями, приводящими к похуданию и изменению состава крови в виде анемии, лейкоцитоза и тромбоцитоза. Эритроцитоз редкое осложнение и наблюдается лишь при раке почки и гепатоме. Злокачественная опухоль значительно повышает тромбогенный потенциал системы гемостаза, поэтому острые венозные тромбозы и тромбофлебиты являются частыми спутниками онкологических заболеваний. Важно, что паранеопластические синдромы не зависят от массы опухоли. Они могут быть первыми проявлениями опухолевого процесса.

Клинические проявления рака

Рак преследует человечество со времен античности и многие его клинические проявления были описаны еще Гиппократом (460-375 г. г. до нашей эры). Клинические проявления опухолей крайне разнообразны и зависят от пораженного органа, темпа их роста и стадии заболевания.

Симптомы злокачественной опухоли можно разделить на три группы:

  • Местные - наличие объемного образования, боль в пораженной области, кровотечения или патологические выделения из любых физиологических отверстий тела.
  • Регионарные – нарушения функции пораженного органа, такие как затруднение глотания, изменения дефекации и мочеиспускания.
  • Общие – обусловленные действием гормонов и цитокинов, вырабатываемых опухолью, или реакцией организма на опухоль. К последним относятся симптомы, составляющие синдром малых признаков. Одним из первых симптомов скрыто протекающего рака может быть острый тромбофлебит подкожных вен (симптом Труссо) или острый тромбоз глубоких вен.

Развернутая картина онкологического заболевания развивается лишь в терминальной его стадии, когда вылечить больного практически невозможно. Злокачественные заболевания в ранних стадиях своего развития, к сожалению, мало, чем себя проявляют и обычно являются случайной находкой при специальном обследовании пациентов. Многие больные со злокачественными опухолями в ранних стадиях заболевания сохраняют облик здоровых людей, что может служить причиной серьезных диагностических ошибок.

Американская ассоциация по борьбе с раком опубликовала для широких масс список признаков злокачественных опухолей - «Семь сигналов тревоги». Наличие любого из этих семи признаков – сигнал для обращения к врачу (табл. 19. 5. ).

А. И. Савицкий в 1945 г. предложил искать в клинической картине прогрессирующего рака не отдельные подозрительные симптомы, а определенный симптомокомплекс, обусловленный не грубыми анатомическими изменениями пораженного органа, а, прежде всего, нарушениями метаболизма, связанными с общим воздействием опухоли на организм. Этот симптомокомплекс получил название «синдром малых признаков», именно малых признаков, а не ранних, поскольку их не существует (табл. 19. 6. ).

Для онкологических больных характерен «короткий анамнез». При этом клинические проявления заболевания бывают в среднем продолжительностью несколько месяцев в отличие от других хронических болезней, которые могут протекать волнообразно годами. Для онкологических больных характерно непрерывное нарастание симптомов.

При расспросе следует обратить внимание и на изучение семейного анамнеза, поскольку в некоторых семьях наследуется предрасположенность к онкологическим заболеваниям, так называемые «раковые семьи». Наличие онкологических заболеваний у родственников могут дать дополнительную информацию и помочь в установлении диагноза.

Пациенты и их родственники нередко задают врачу вопрос: «Скажите доктор, а давно ли появилась опухоль?». На этот вопрос всегда трудно дать точный ответ. Но, тем не менее, примерный срок всегда можно определить. Теоретические расчеты специалистов показывают, что опухоль развивается, как правило, длительно, нередко годами и время ее клинического проявления относится к последнему терминальному периоду заболевания, когда она достигает значительной массы (рис. 19. 2. ).

Физикальное обследование

Клинический осмотр пациента с подозрением на опухолевую патологию или при наличии последней должен проводиться тщательно и методично и быть направленным на поиск объективных признаков и симптомов, как первичной опухоли, так и метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. При этом проводится тщательное обследование всей поверхности кожи, естественных отверстий, лимфоузлов шеи, подмышечной ямки и паха. Должны быть обследованы зоны, наиболее часто подвергающиеся метастазированию.

Лабораторные исследования

Несмотря на интенсивные исследования, не удалось обнаружить единственный и простой тест, который бы указывал на наличие у человека злокачественной опухоли. Рутинные лабораторные исследования не могут обеспечить эффективную диагностику. Тем не менее, существуют лабораторные исследования, позволяющие подтвердить наличие рака.

Интенсивное изучение антигенного состава опухолевой ткани в конце 60-х годов прошлого столетия привело к открытию целого ряда, так называемых опухолеассоциированных антигенов, которые также часто называют опухолевыми маркерами. Это, как правило, сложные белки, которые продуцируются и выделяются в кровь в больших количествах опухолевыми клетками по сравнению с нормальными. Повышение их уровня в крови обычно свидетельствует о злокачественном новообразовании, а степень повышения чаще всего коррелирует со стадией опухолевого процесса.

Одним из первых маркеров опухоли был альфа-фетопротеин (АФП), открытый отечественным профессором Ю. С. Татариновым в 1964 году. К настоящему времени известно свыше 200 соединений, относящихся к органоспецифическим онкомаркерам (табл. 19. 7. ).

Онкомаркеры используют как дополнение к лучевым методам диагностики, а также для отбора лиц с высоким риском злокачественных заболеваний, контроля эффективности лечения и раннего доклинического выявления рецидива опухоли.

Инструментальная диагностика

Эндоскопия

Эндоскопия позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки полостных органов, подтвердить наличие опухоли органов ЖКТ, трахео-бронхиального дерева, гортани, мочеполовой системы, провести дифференциальную диагностику между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями, определить локализацию, границы поражения, размеры, анатомический тип роста опухоли. Биопсия, выполняемая во время эндоскопических исследований, позволяет подтвердить диагноз морфологически. С помощью этих методов невозможно установить лишь стадию заболевания, поскольку они не могут дать информацию о состоянии лимфоузлов и наличии или отсутствии отдаленных метастазов.

Лучевая диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Стремительное развитие данной технологии привело к широкому внедрению метода в клиническую онкологию. УЗИ высокоинформативны при исследовании щитовидной и молочной желез, печени, почек, предстательной железы, матки, яичников, периферических лимфоузлов. Позволяют точно определить как размер первичной опухоли, так и наличие отдаленных метастазов, и тем самым определить стадию заболевания.

Диагностические возможности УЗИ повышаются при дуплексном сканировании с использованием допплеровского картирования для оценки кровоснабжения опухоли и состояния прилежащих сосудистых магистралей. Злокачественные опухоли характеризуются усиленным кровоснабжением наряду с изменением анатомической позиции и просвета сосудов. Качество диагностики опухолей внутренних органов улучшилось с внедрением в клиническую практику эндоскопических приборов, оснащенных ультразвуковыми устройствами (рис. 19. 3. ).

Рентгенография. Традиционно используется в выявлении рака легких, желудка и ободочной кишки и служит основным методом диагностики непальпируемых опухолей грудной железы (рис. 19. 4. ).

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография (РКТ и МРТ). Данные методы значительно расширили возможности диагностики новообразований. Обладая высокой разрешающей способностью, методы позволяют с высокой точностью определить размеры опухоли, вовлечение в опухолевый процесс близлежащих анатомических структур и магистральных сосудов, выявить увеличение лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах (рис. 19. 5. и 19. 6. ).

Радиоизотопное сканирование используется для локализации опухолей или определения метастазов. Любые «горячие точки», где имеется патологический очаг, проявляется повышенной яркостью. Сцинтиграфия является наиболее чувствительным методом диагностики костных метастазов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В отличие от других методов лучевой диагностики (УЗИ, РКТ и МРТ), являющихся анатомо-топографическими, ПЭТ позволяет оценить биологическую активность опухолевой ткани, динамику ее изменений в процессе лечения, определить регионарное и отдаленное метастазирование. В основе диагностики злокачественных опухолей с помощью ПЭТ лежит более интенсивное потребление глюкозы злокачественными клетками по сравнению с нормальными клетками. Введение ультракороткоживущего радионуклидного препарата 18-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ), изготовленного на основе глюкозы, приводит к его активному поглощению злокачественными клетками. Это позволяет визуализировать злокачественные новообразования и метастазы на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги. ПЭТ позволяет проводить визуальную оценку изображения «всего тела» пациента, выявлять степень поражения различных органов за одно исследование, сокращая время постановки диагноза (рис. 19. 7. ). ПЭТ может обнаружить опухоли размером всего 10 мм. Это полезно для диагностики опухолей мозга, метастазов меланомы и метастазов злокачественных новообразований головы, шеи, молочной железы, легкого и толстой кишки.

Исходя из возможностей ПЭТ, показаниями к ее применению служат:

  • оценка распространенности опухолевого процесса;
  • первичный поиск опухоли при наличии клинических проявлений;
  • поиск первичного очага при выявленных метастазах;
  • оценка эффективности лечения;
  • выявление рецидивов и продолженного роста опухоли;
  • дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей.

При лучевых методах диагностики пациент ничего не ощущает, поэтому они легко переносятся всеми больными. Однако, несмотря на высокие разрешающие способности и большой объем диагностической информации, ни один из лучевых и лабораторных методов не позволяют определить клеточный состав опухоли.

Морфологическая диагностика

Адекватная терапия онкологических заболеваний не может быть определена без знания природы опухолевой болезни. И в почти всех случаях должна быть получена точная морфологическая верификация диагноза, чтобы избежать неуместного агрессивного и болезненного лечения доброкачественного заболевания, которое похоже на злокачественное. Лишь в редких ситуациях, когда биопсия представляет большой риск для пациента (например, опухоли ствола мозга и оптического тракта) лечение может быть начато на основе убедительных фактов, полученных с помощью РКТ, МРТ или ПЭТ.

Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.

Цитология основана на том, что раковые клетки могут отслаиваться или отпадать от поверхности опухоли. Эти клетки могут быть собраны, окрашены и идентифицированы. Пути получения материалов для цитологического исследования различны:

Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли и предметным стеклом или с использованием смыва с патологического очага. Это используется в таких областях, как вагина, бронхи и желудок.

Осадок из жидкости, получаемой из плевральной, брюшной и других полостей.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Опухоль пунктируют чрескожно тонкой иглой, аспирируют в нее отдельные клетки опухоли и помещают на предметные стекла для цитологического анализа. Для получения клеток из нужной зоны эту манипуляцию проводят под контролем УЗИ и РКТ (рис. 19. 8. ).

Это наиболее эффективный и безопасный метод морфологической верификации диагноза. ТАБ является особенно полезной в диагнозе пальпируемых образований в молочной и щитовидной железах, а также пальпируемых подозрительных лимфоузлов на шее, подмышкой или паху. Данный метод в комбинации с РКТ и УЗИ с минимальной частотой осложнений используется для исследования и глубоких непальпируемых образований. Например, для трансторакальной аспирации из лимфоузлов легкого или ткани поджелудочной железы.

Существует несколько типов биопсий. У каждой есть свои преимущества и недостатки. Труднее всего дать заключение при наличии очень маленьких кусочков опухоли.

Пункционная биопсия толстой иглой - способ, позволяющий получить биопсию из подкожных тканей, мышц, и некоторых внутренних органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при пункционной биопсии берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то образец больше и диагноз точнее. Но при этом велика вероятность такого осложнения как кровотечение.

Инцизионная биопсия включает удаление только части опухоли для патологического исследования. Как правило, эта биопсия используется при эндоскопических исследованиях, когда отщипывают поверхностную часть опухоли. Инцизионная биопсия применяется также при неэффективной пункционной биопсии. К недостаткам этой биопсии можно отнести возможность диссеминации опухоли по краям раны или по лимфатическим путям.

Эксцизионнная биопсия – полное удаление опухоли без широкого поля здоровых тканей. Она используется для опухолей малых размеров 2-3 см в диаметре, когда локальное удаление не осложнит последующее лечение. Основное преимущество эксцизионной биопсии заключается в том, что она дает возможность исследовать всю ткань. Эксцизионная биопсия в основном используется при удалении кишечных полипов, узлов щитовидной и грудной железы в тех случаях, когда морфолог не может дать заключения по данным пункционной или инцизионной биопсии.

Не смотря на обширный арсенал диагностических средств, находящихся в распоряжении врача, у каждого четвертого больного опухоль диагностируется уже при наличии отдаленных метастазов, когда вылечить больного уже невозможно. Высокий удельный вес злокачественных новообразований в IV стадии заболевания свидетельствует о неудовлетворительном состоянии диагностики онкологических заболеваний.

Метастазы рака при неизвестном первичном очаге.

Когда у пациента выявляются метастазы, обычно бывает несложно определить и локализацию первичной опухоли. Однако, у 2-10% больных обнаруживают только метастазы, а их первичный источник остается неизвестным. Чаще всего так проявляют себя меланома, раки ротоглотки, легкого и поджелудочной железы, которые рано начинают метастазировать. А поскольку пролиферация клеток в метастазе происходит быстрей, чем в первичной опухоли, первые проявления онкологического процесса могут быть связаны именно с наличием метастазов.

Действительно, данный синдром относится к чрезвычайно трудным диагностическим задачам: врач знает, что он должен искать, однако не всегда может найти, и часто его диагностические попытки обречены на неудачу. В 15-20% случаев первичную опухоль не удается установить даже на аутопсии. Поэтому в этой ситуации правомочен диагноз «метастазы рака неясной первичной локализации».

Фотогалерея

Данная публикация связана со следующими методами диагностики

Рекомендуемые статьи

Рекоменуем прочитать следующие статьи сотрудников Волынской больницы: