Протокол лечения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами

Классификация.

1. По этиологии: язвенная болезнь (хроническая, каллезная язва), симптоматические язвы (стрессовые, НПВП-индуцированные).
2. По локализации: язвы желудка, язвы пилородуоденальной зоны.
3. По клиническим формам: перфорация в брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).
4. По стадиям течения: начальная стадия, стадия отграниченного перитонита, стадия распространенного перитонита.

Диагностика.

Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы включает в себя: установление факта перфорации полого органа брюшной полости, выявление язвенного анамнеза, выявление осложнений, оценку сопутствующей патологии.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании: характерных жалоб (интенсивные боли в эпигастрии), анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, прием НПВП, внезапное появление резких «кинжальных» болей в эпигастрии), физикальных признаков перитонита и отсутствия печеночной тупости при перкуссии,  рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости.

При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Во время ЭГДС определяется локализация, характер и размеры язвенного дефекта, выявляются признаки перфорации, выявляются сочетанные осложнения язвы (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны, пенетрация). После ЭГДС проводится повторная обзорная рентгенография брюшной полости.

При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и верифицированном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больной подлежит экстренному оперативному вмешательству  в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Хирургическая тактика.

Диагностированная перфоративная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. В случае категорического отказа больного от операции или установленной консилиумом объективной невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Объем оперативного вмешательства.

Приоритетным методом оперативного пособия при перфоративных гастродуоденальных язвах является ушивание перфоративного отверстия видеолапароскопическим доступом.

Противопоказаниями к эндохирургическому ушиванию являются:

1. Распространенный фибринозный и фибринозно-гнойный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим (более 1,0 см) диаметром перфорации.

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (перфорация + стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

При наличии противопоказаний к эндохирургическому методу ушивания оперативное пособие выполняется из верхне-срединного лапаротомного доступа.

Особенности техники ушивания перфорационного отверстия:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание перфорации одним П-образным швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

5. При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Уэлча-Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

При выполнении ушивания видеолапароскопическим доступом первым этапом операции является эвакуация экссудата из брюшной полости.

После ушивания перфоративных язв обязательным является установка назогастрального зонда с проверкой герметичности швов инсуффляцией в зонд воздуха.

Санация брюшной полости проводится по принятой методике (см. Перитонит) в зависимости от распространения гастродуоденального содержимого и экссудата.

Показания к выполнению дистальной резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах:

1. Наличие сочетанных с перфорацией осложнений язвенной болезни – кровотечения (в том числе из «зеркальной язвы»), пенетрации, стеноза;
2. Аргументированное подозрение на малигнизацию или первично злокачественный характер перфоративной язвы желудка;
3. Формирование декомпенсированного стеноза после ушивания больших по размеру (треть – половина диаметра) пилородуоденальных перфоративных язв;
4. Невозможность надежного ушивания перфоративного отверстия вследствие инфильтрации стенки, в том числе по Уэлчу-Поликарпову.

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.

В послеоперационном периоде пациентам показано назначение интенсивной терапии ингибиторами желудочной секреции: эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза пищеварительной трубки  - переход на таблетированные формы в составе эрадикационной антихеликобактерной терапии.