Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Классификация.

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) - осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Примечание: в ситуациях, когда имеется несоответствие клинических признаков и картины красной крови следует ориентироваться на показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормы.

Все пациенты с верифицированным гастродуоденальным кровотечением подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации.

В отделении анестезиологии и реанимации пациентам с гастродуоденальным кровотечением устанавливают назогастральный зонд, осуществляют венозный (центральный венозный) доступ, катетеризируют мочевой пузырь.

Все последующие диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне одновременной инфузионной заместительной терапии. Оценка степени кровопотери и определение программы инфузионной заместительной терапии проводятся совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

 Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного - крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc - кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III - отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

3. эндоклиппирование.

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения  применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения.  Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем - вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем - в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.