Поскольку глутамин формально является заменимой аминокислотой, организм имеет большой его резерв, синтезируя глутамин в достаточных количествах. Однако при состояниях гиперкатаболизма развивается дефицит глутамина, поскольку его потребление резко возрастает и синтез становится недостаточным. В условиях стресса свободный глутамин истощается очень быстро, организм компенсирует уровень свободного глутамина за счет распада белков мышечной ткани и повышенного синтеза глутамина. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и этот  дефицит сохраняется до 20-30 дней. Это стало основанием считать глютамин при критических состояниях условно-незаменимой аминокислотой и обосновать необходимость экзогенного введения в составе дипептидов в количестве 10-12 г/сут. Причина развития дефицита глутамина - большое количество метаболических реакций и функций, которые прямо или косвенно зависят от глутамина, и резко возросшая потребность в нем быстропролиферирующих клеток.

Баланс глутамина в посттравматическом периоде (С.Н. Ложкин с соавт., 2003).

Потребление глутамина ЖКТ

 -10-14 г/сут

Потребление глутамина иммунными клетками

- 2-4 г/ сут

Потребление глутамина почками

- 4 г/сут

Выделение глутамина из мышц и легких

- 8-10 г/сут

Экзогенное поступление глутамина

+ 18-22 г/сут

Баланс глутамина

–  10-12г/сут

           Глутамин - важный источник углерода и азота для различных субстратов. Доказано, что быстроделящиеся клетки, в том числе клетки слизистой оболочки кишки, поджелудочной железы, легочных альвеол и клетки иммунной системы, используют глутамин для энергетических и пластических нужд. Возможно, что возникающий при стрессе дефицит глутамина играет ключевую роль в возникновении критического энергодефицита указанных органов и в развитии СПОН.

Глутамин - главный источник энергии для энтероцитов и  колоноцитов. При стрессе на фоне повышения использования глутамина кишкой возникает его дефицит. Применение глутамина в программе парентерального питания улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции кишечника. Парентеральное питание, обогащенное глутамином, вызывает нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина A (S-IgA). Применение глутамина в программе парентерального питания улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых играет важную роль в предотвращении полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях.

Введение глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании может в значительной степени снизить степень гиперкатаболизма и восстановить показатели белкового обмена. При гиперкатаболизме доказано позитивное влияние нутриционной поддержки с глутамином на азотистый баланс, иммунный статус, восстановление целостности кишечного барьера, течение заболевания, летальность.

Глутамин является незаменимым субстратом для нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета. Исследования in vitro показали, что недостаток глутамина в среде тканевой культуры резко ограничивает способность лимфоцитов отвечать на митогенную стимуляцию.  Показано, что инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, улучшает азотистый баланс и белковый обмен, поддерживает внутриклеточный пул глутамина, корригирует катаболическую реакцию, улучшает иммунную функцию, снижает частоту инфекционных осложнений.

В различных клинических исследованиях были выявлены следующие эффекты от введения дипептидов глутамина в программу парентерального питания: восстановление положительного азотистого баланса и, соответственно, повышение синтеза белка, предотвращение атрофии слизистой кишки, вызванной травмой, снижение частоты мукозитов, улучшение иммунитета, снижение выброса провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNF), улучшение функции печени, снижение частоты инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации, летальности, уменьшение затрат на лечение (А.В. Беляев, 2013). При абдоминальном сепсисе показано снижение летальности, снижение затрат на лечение в ОРИТ на 25%, снижение частоты инфекционных осложнений. При больших абдоминальных операциях выявлено улучшение азотистого баланса, улучшение функции кишки, снижение продолжительности госпитализации, снижение летальности, снижение затрат на лечение, снижение частоты осложнений. При перитонитах установлено снижение летальности, снижение продолжительности госпитализации, снижение затрат на лечение, улучшение функции кишки и улучшение азотистого баланса, стимуляция иммунитета. При панкреатите установлено  снижение частоты осложнений, снижение летальности, снижение выброса провоспалительных цитокинов (IL-6 и др.), коррекция воспалительной реакции (уровень CRP). При колоректальных опухолях выявлено снижение атрофии слизистой ЖКТ и мукозитов, вызванных химиотерапией, улучшение функции кишки, стимуляция иммунитета. При тяжелых ожогах доказано снижение частоты бактериемии, снижение частоты инфекционных осложнений, снижение летальности (К.В. Романенко и соавт., 2006).

Согласно рекомендациям ESPEN (2009) пациент в критическом состоянии должен получать 0,2 – 0,4 г/кг глутамина в сутки. Несмотря на то, что все аминокислотные растворы для парентерального питания содержат достаточное количество глутамина, в клинической практике получило распространение отдельное введение глутамина в виде дипептида аланин-глутамина (препарат Дипептивен). В 20г препарата содержится 13,5г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

Тем не мнее, по мнению Т.Е. Заячниковой (2015) результаты научных исследований эффектов глутамина у критически больных нельзя назвать однозначными. В 2002 г. Novak F. и соавт.  провели систематический обзор 14 рандомизированных исследований, сравнивающих использование препаратов глутамина у хирургических и реанимационных пациентов. У хирургических больных введение глутамина может ассоциироваться с уменьшением частоты инфекционных осложнений и снижением времени госпитализации. У больных в критических состояниях введение глутамина ассоциируется со снижением частоты осложнений показателей и снижением летальности. Наибольший эффект наблюдался у пациентов, получавших парентерально высокие дозы глутамина.

В отличие от предыдущих, метаанализ, проведенный L.Bollhalder et al. (2013) не доказал достоверного влияния глутамина, включенного в парентеральное питание, на смертность у критически больных взрослых пациентов. Возможно, это обусловлено методологически не корректно проведенными исследованиями и в ряде исследований слишком малыми дозами глутамина. Было сделано заключение о том, что эффективность экзогенно введенного глутамина у пациентов в критических состояниях остается неопределенной.

В 2014 году D. Heyland et al. опубликовали результаты исследования, в котором авторы преследовали цель оценить эффективность раннего назначения глютамина и антиоксидантов больным в критическом состоянии. Для этого было выполнено рандомизированное слепое многоцентровое исследование пациентов с полиорганной недостаточностью, которым обеспечивали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В исследуемой группе назначали глютамин в виде его дипептидов внутривенно или энтерально. Кроме этого, пациентов также рандомизировали в зависимости от применения селена внутривенно в комбинации со следующими витаминами и микроминералами энтерально: селен, цинк, бета-каротин, витамин Е и С. Препараты назначали в течение 24 ч от момента госпитализации в отделение интенсивной терапии. Основным показателем исхода считали летальность в течение 28 сут. В исследование были включены данные 1223 пациентов из 40 отделений Канады, США, Европы. Зафиксирована тенденция к увеличению летальности при назначении глютамина (32,4% в сопоставлении 27,2%, Р = 0,05). Показатели внутригоспитальной летальности и осложнений в течение 6 мес были статистически достоверно больше у больных, получавших глютамин. Он не сказывался на частоте недостаточности органов и инфекционных осложнений. Применение антиоксидантов не оказывало влияние на показатель летальности в течение 28 сут (30,8% в сопоставлении 28,8%, Р = 0,48) и другие данные. Авторы приходят к заключению, что раннее назначение глютамина и антиоксидантов больным в критическом состоянии не улучшает показатели исхода и даже сопровождается ростом летальности.

Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий и соавт. (2012) указывают, что обеспечение нормогликемии, положительного азотистого баланса и достаточного количества основных нутриентов может избавить от необходимости введения экзогенного глутамина. Тем не менее вплоть до настоящего времени в большинстве работ по нутритивной поддержке акцентируется внимание на необходимость включения глутамина в программу парентерального и энтерального питания в основном с целью поддержания морфологической и функциональной целостности слизистой кишечника,  снижения уровня бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию лимфоидного аппарата кишечной стенки.

31 мая 2016 г.

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств сердечной ресинхронизации
Имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств...
Первым имплантируемым устройством контроля сердечного ритма был искусственный водитель ритма (кардиостимулятор). Вскоре после него появился имплантируемый...