Обеспечение безопасности парентерального питания

Поскольку нутритивная поддержка является типичным лечебным мероприятием, то, помимо показаний и противопоказаний к его проведению, по определению должны существовать и осложнения данного мероприятия. Как мы знаем, в медицине существует четкая корреляция между степенью инвазивности метода и величиной осложнений при его выполнении. Соответственно парентеральное питание (как более инвазивный метод) в большей степени и энтеральное питание (как менее инвазивный метод) в меньшей степени имеют свой круг осложнений. Данные осложнения к счастью для нас и для наших пациентов в подавляющем большинстве случаев являются известными и прогнозируемыми. Следовательно обеспечение профилактики данных осложнений и проведение безопасного парентерального и энтерального питания является не столько возможностью, сколько обязанностью медицинского персонала. Традиционно все потенциально возможные осложнения нутритивной поддержки принято разделять на технические, инфекционные и метаболические (некоторые авторы из метаболических осложнений отдельно выделяют еще и органспецифические осложнения).

К техническим осложнениям проведения парентерального питания относят собственно осложнения сосудистого доступа, чаще — осложнения центрального сосудистого доступа, реже — периферического сосудистого доступа. К теоретически возможным техническим осложнениям как центрального, так и периферического венозных доступов относятся надрыв катетер-несущей вены, формирование гематомы, экстравазация инфузируемых растворов с развитием инфильтрата, тромбофлебит и флеботромбоз, воздушная и тромбоэмболия. К специфическим осложнениям центрального венозного доступа относят развитие пневмоторакса и гидроторакса, синдром верхней полой вены.

Наиболе часто возникающее осложнение венозных доступов — флеботромбоз — большинство исследователей связывают с перманентной миграцией дистального конца катетера и травматизацией стенки вены. Надежная фиксация катетера к коже в месте его входа и контроль положения при каждой перевязке значительно уменьшают возможность случайного смещения катетера. Тем не менее даже при правильном его положении может возникнуть тромбоз вены, особенно у тяжелых больных с сепсисом, гиперкоагуляционным синдромом и замедленной циркуляцией. Очевидным и частым фактором возникновения тромбофлебита и флеботромбоза является введение в периферические вены гиперосмолярных растворов (более 900 мосм/л), предназначенных для инфузии только в центральные вены. Центральный венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии — потенциально смертельные осложнения. Вероятность развития центрального венозного тромбоза значительно увеличивается при проведении длительного (на пртяжении нескольких недель) парентерального питания. Клиническая симптоматика центрального венозного тромбоза в бассейне верхней полой вены (наиболее часто используемый центральный венозный доступ) характеризуется отеч- ностью лица, гипертензией коллатеральной венозной сети и/или болями при выполнении внутривенных инъекций. Диагностика центрального венозного тромбо-за основана на проведении эхокардиографических и допплерографических исследований, компьютерной томографии и/или ангиографии. Центральный венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии по мнению Р. Ф. Тепаева и соавт. (2013) могут быть связаны с рецидивирующими ЦВК-инфекциями, повторяющимися и ассоциированными с изменениями положения ЦВК, проксимальным расположением кончика ЦВК в верхней полой или внутренней яремной вене, частыми заборами крови, введением концентрированных растворов глюкозы, химиотерапевтических агентов. Диагностированный острый тромбоз верхней полой вены является показанием к назначению антикоагулянтов и рассмотрению вопроса о целесообразности проведения тромболизиса. В данной ситуации многие авторы склоняются к необходимости удаления центрального катетера, что является обязательным при признаках его инфицирования. B. Koletzko (2006) для снижения риска венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендует пациентам, длительно получающим парентеральное питание, назначать антагонисты витамина K или профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Следует заметить, что при парентеральном питании через периферические вены удается избежать большинства технических осложнений, присущих инфузиям через центральные венозные катетеры. Наиболее частые нежелательные последствии катетеризации периферических вен — флебиты и поверхностные инфильтраты - можно предупредить путем одновременной инфузии жировых эмульсий. Кроме уменьшения осмолярности и увеличения pH инфузата, добавление жиров обеспечивает непосредственную механическую защиту вены от флебита. Профилактика осложнений центрального венозного доступа определяется соблюдением техники установки и эксплуатации катетера. За последнее десятилетие частота технических осложнений при постановке центральных венозных катетеров существенно снизилась благодаря четкому соблюдению всех правил осуществления этих манипуляций и облигатному рентгенологическому контролю положения катетера в центральной вене.

К техническим аспектам безопасности парентерального питания следует отнести также сохранение стабильности инфузируемых сред и отстутствия лекарственного взаимодействия до и во время инфузии. При этом стабильность сред означает, что растворы и эмульсии в смеси или изолированно через определенный период времени сохраняет те же физико-химические свойства, как и в начале их применения, а именно устойчивый размер липидных мицелл; отсутствие осаждения нерастворимых комплексов; биологическая доступность всех компонентов; отсутствие возникновения химических реакций между компонентами смеси. В соответствии с рекомендациями производителей допустимо как одновременное параллельное введение нескольких препаратов, так и введение препаратов типа «два в одном» или «три в одном». В первом случае проводят раздельное введение углеводов, электролитов, аминокислот и липидов. Во втором случае проводится инфузия одной смеси «все в одном», содержащей воду, глюкозу, 15–20 аминокислот, липиды, 10–12 электролитов, 9 микроэлементов и 11–12 витаминов в одном контейнере и имеющей в своем составе суммарно до 100 химических веществ. При этом производители систем «три в одном», вводимых через одну линию, полностью гарантируют стабильность показателей раствора и эмульсии. В отличие от систем «три в одном» в случае использования систем «два в одном» с параллельным введением липидной эмульсии в той же инфузионной линии через Y-образный разъем абсолютная стабильность эмульсии на входе в вену обычно не гарантируется. Для обеспечения стабильности вводимых компонентов в такой ситуации рекомендуют использовать терминальные фильтры и инфузионные системы с фильтрами. В настоящее время самостоятельное смешивание нескольких составляющий в одном растворе (эмульсии) ex tempore считается небезопасным вследствие даже теоретической невозможности обеспечения стабильности полученной смеси. Единственное, чем можно снизить риск введения нестабильной многокомпонентной субстанции, так это проведением, помимо визуальной проверки смеси на агрегацию, разделения и дезинтеграции эмульсии перед и в процессе введения (что, согласитесь, практически неосуществимо в условиях хирургического отделения). Известно, что стабильность инфузируемой среды может зависеть не только от факта смешивания нескольких субстанций, но и непосредственно от химическорй структуры препарата. Так, D. Drisoll et al. (2001) указывает на тот факт, что жировые эмульсии I поколения, содержащие в своем составе только длинноцепочечные жирные кислоты (LCT), остаются стабильными лишь в течение 12 часов от введения во флакон (контейнер) заборной части инфузионной системы. В то же время жировые эмульсии II и III поколения, имеющие в своем составе длинно- и среднецепочечные жирные кислоты (LCT/MCT), остаются стабильныыми и через 30 часов от начала инфузии. При этом наличие LCT жировых эмульсий I поколения в системах «три в одном» (Kabiven, Oliclinomel) также определяет возникновение нестабильность всей смеси в отличие от стабильного состояния смеси «три в одном» Nutriflex lipid, содержащей в своем составе эмульсию MCT/LCT жировых эмульсий II поколения (D. Drisoll et al. ; 2007).

Биологическое взаимодействие лекарственных препаратов в организме после инфузии является естественным и закономерным. Тем не менее возникновение биологического взаимодействия может иметь достаточно выраженный негативный оттенок вследствие несбалансированности по компонентам, чрезмерного увеличения скорости инфузии и, как следствие, возникновения дисметаболических нарушений. Ясно, что при проведении парентерального питания, помимо контроля скорости инфузии, необходимо соблюдать правильное соотношение между макроэлементами, электролитами, витаминами и микроэлементами. Теоретически дисметаболические нарушения могут быть предупреждены путем введения нутриентов в следующих пропорциях: на 1 г азота от 150 до 200 ккал энергии, 1, 8 ммоль кальция, 2, 9 ммоль фосфора, 1, 0 ммоль магния, 10 ммоль калия, 7 ммоль натрия и хлоридов, 1, 2 мг цинка.

Очевидно, что еще один вариант взаимодействия — химические или физико-химические реакции между отдельными компонентами смеси перед или в процессе инфузии является крайне нежелательным. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что на сегодняшний день единственно приемлемым по уровню безопасности вариантом одновременной инфузии растворов углеводов, электролитов, аминокислот и жировых эмульсий в хирургическом отделении является применение систем «все в одном», где стабильность смеси и взаимная инертность ее составляющих обеспечивается самой технологией химического производства. Контроль скорости инфузии при традиционном отсутствии в хирургических отделениях инфузоматов и перфузоров может быть достаточно точно обеспечен применением вентильной системы Exadrop.

Инфицирование венозного катетера и возникновение катетер-ассоциированного ангиогенного сепсиса является не частым, но весьма серьезным осложнением парентерального питания. Известно, что сосудистые катетеры ответственны за возникновение 10-15% случаев всех внутрибольничных инфекций. Хотя частота подтверждённых катетер-ассоциированных (ангиогенных) инфекций составляет всего 3-5 на 100 случаев, именно сосудистые катетеры являются основной причиной септических состояний с явной клинической манифестацией (Р. Ф. Тепаев и соавт. , 2013). При сепсисе, вызванном постановкой венозного катетера один и тот же микроорганизм выделяется и с катетера, и из крови. На катетере имеется компактный рост данного возбудителя, то есть катетер служит источником инфекций. При этом венозные катетеры можно считать причиной необъяснимой лихорадки лишь тогда, когда они были установлены более 2 суток назад.

Ключевым моментом в патогенезе катетер-ассоциированных инфекций является формирование на внутренней и/или наружной поверхности катетера микробной биопленки из состава нормальной микрофлоры кожи пациента при нарушении асептики при уходе за катетером, при использовании контаминированных инфузионных растворов или гематогенно. Из микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры кожи пациента, чаще всего колонизуют катетеры S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp. , Corynebacterium spp. С кожи рук медицинского персонала при нарушении асептики в катетер кроме перечисленных микроорганизмов могут попадать также P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis. Коагулазонегативные стафилококки, являющиеся преобладающей в случае катетер-ассоциированной инфекции флорой, в 80% устойчивы к антибиотикам, которые уничтожают коагулопозитивные штаммы (метициллин, цефалоспорины, аминогликозиды). Антибиотиками выбора, при верификации метициллинрезистентных и ванкомицинрезистентных штаммов бактерий являются, как известно, ванкомицин и линезолид соответственно.

Принципиально возможны три пути инфицирования венозных катетеров. Микроорганизмы могут попасть в кровоток через соединения в инфузионной системе. Не исключено, что микроорганизмы могут с кожи перемещаться вдоль раневого канала, созданного катетером. Для долгосрочных катетеров (при продолжительности нахождения катетера в вене более 10— 15 суток) основной причиной колонизации являются манипуляции с венозным доступом, которые способствуют миграции микроорганизмов по направлению к просвету катетера. Способность микроорганизмов к адгезии на белках макроорганизма, таких как фибронектин, которые обычно присутствуют на дистальном конце кате тера, способствует колонизации. Микроорганизмы могут уже находиться в кровотоке (например, из желудочно-кишечного тракта), в дальнейшем они оседают на катетере и размножаются на нём. То есть в этом случае катетер становится вторичным (метастатическим) очагом эндогенной инфекции. При этом рана входного отверстия катетера даже в случаях подтвержденной инфекции кровотока может оставаться чистой.

Инфекцию, обусловленную венозной катетеризацией, следует заподозрить в случаях клинически манифестированного септического состояния, если:

- отсутствуют явные причины гипертермии и лейкоцитоза при наличии венозного (как правило — центрального венозного) катетера, установленного более 72 часов назад;

- имеются признаки локальной воспалительной реакции вокруг места введения катетера;

- из места введения катетера выделяется (был выдавлен) гнойный экссудат.

Кровь для получения гемокультуры (двукратно) следует брать только из подозрительного на наличие контаминации катетера. Подозрительный катетер следует удалить и также направить на исследование. После извлечения катетера его дистальная часть (5-7 см) отрезается стерильными ножницами и помещается в стерильную пробирку (Д. Ш. Биккулова и соавт. , 2014).

Наиболее простым и надежным способом лечения катетер-ассоциированных инфекций является удаление колонизованного или подозрительного катетера. Основным вопросом, который необходимо решить, является выбор метода установки нового катетера — замена по проводнику или использование нового доступа. Во всех случаях предпочтительнее использование нового доступа, поскольку в процессе замены по проводнику новый катетер, скорее всего, также окажется колонизованным и через некоторое время потребует замены.

Решение о назначении эмпирической антибиотикотерапии зависит от тяжести септических проявлений. При наличии очевидной угрозы для жизни пациента, связанной с катетер-ассоциированной инфекцией, даже после удаления катетера следует назначать антибиотикотерапию в деэскалационном ее варианте. Как известно препаратом выбора при инфекциях, вызванных коагулазонегативными и метициллинрезистентными штаммами стафилококков является ванкомицин. У больного с лихорадкой на фоне антибиотикотерапии больше 7 дней, следует заподозрить диссеминированный кандидоз и назначить специфическую противомикотическую терапию - амфотерицин В.

Профилактика инфекционных осложнений заключается в соблюдении правил асептики в процессе установки и использования катетера, ежедневном уходе за катетерами, использовании силиконированных венозных катетеров и защитных пленок. Обоснованные данные об оптимальной частоте плановой смены повязки катетера отсутствуют. Вероятно, менять повязку следует не реже 1 раза в 5—7 дней, за исключением случаев, когда место катетеризации за грязняется кровью или намокает, или когда повязка отклеивается. Место наложения повязки должно быть об работано тем же раствором антисептика, что и место по становки катетера (Е. Ю. Матвеева и соавт. , 2011).

Следует еще раз подчеркнуть, что проведение парентерального питания через периферические вены позволяет избежать многих септических и технических осложнений, свойственных центральным венозным катетерам. Кроме того использование систем «все в одном», сопровождающееся частотой инфицирования венозного доступа примерно на 10% меньшей, чем при применении модульного варианта питания, также может являться методом профилактики инфекционных осложнений парентеарльного питания.

Метаболические осложнения парентерального питания являются следствием несбалансированного по количеству и качеству введения нутритивных субстанций. По мнению И. Е. Хорошилова (2010) метаболические осложнения парентерального питания и следующие за ними нарушения гомеостаза следует подразделять на:

– гипо– и гиперсостояния, в том числе гипер– и гипогликемию, дизэлектремии (гипер– и гипокалиемию, натриемию, хлоремию, фосфатемию и т. д. ), гипертриглицеридемию и др. ;

– нарушения осмолярности (гиперосмолярная кома) ;

– расстройства кислотно-щелочного состояния, в том числе - гиперхлоремический ацидоз.

Наиболее часто метаболические нарушения связаны с введением углеводных растворов. Гипергликемический синдром развивается в результате избыточной скорости инфузии растворов глюкозы (особенно высококонцентрированных) при сопутствующем выраженном гликогенолизе в катаболической фазе послеоперационного периода. По данным K. Jeejeebhoy et al. (2001) и J. Maroulis et al. (2000) возникновение гипергликемии характерно не менее чем 50% всех случаев парентерального питания. Давно известно, что применение растворов глюкозы, в особенности при интенсивной терапии критических состояний, отнюдь не является совсем безопасным мероприятием. Ее избыточное введение или недостаточная коррекция инсулином могут достаточно быстро привести к гипергликемии и глюкозурии с развитием гиперосмолярного синдрома. Гипергликемия может являться также и наиболее ранним признаком сепсиса, в том числе и катетер-ассоциированного. Избыток глюкозы вызывает осмотический диурез, стимулирует секрецию инсулина, который, в свою очередь, способствует переходу калия и фосфора из внеклеточной жидкости внутрь клетки. У истощенных больных со сниженными запасами калия и фосфора это особенно опасно из-за риска аритмии и других сердечно-сосудистых нарушений, а также дыхательных и неврологических нарушений. Коррекция гипергликемии заключается в создании условий для полной утилизации глюкозы и коррекции возникших нарушений гомеостаза. Для этого проводят инфузии 5 % р-ра глюкозы с инсулином, доза которого рассчитывается по уровню гликемии: 1 ЕД инсулина корригирует избыточную гликемию в 1 ммоль/л при содержании глюкозы крови в пределах 8, 3-11 ммоль/л; если гликемия превышает 11 ммоль/л, на каждые последующие 2, 8 ммоль/л вводят дополнительно по 10 ЕД инсулина. Существует еще более простая формула для расчета количества необходимого инсулина: 1 ЕД на 4-5 г глюкозы (1: 4-1: 5), при нарастании уровня катаболизма следует поэтапно изменять соотношение – 1: 3-1: 2-1: 1. Необходимо иметь ввиду, что избыточное добавление в концентраты глюкозы инсулина или резкое прекращение инфузии может вызывать гипогликемию.

Гипогликемический синдром возникает при гликемии ниже 2, 5 ммоль/л и, как правило, связан с передозировкой инсулина. Данное состояние развивается значительно реже гипергликемического, но является потенциально более опасным осложнением. Причиной гипогликемии могут быть также клинически не проявляющиеся острая почечная и печёночная недостаточности. При быстро развивающейся гипогликемии развивается кома с возможной необратимой утратой корковых функций (у пожилых с сопутствующими нарушениями мозгового кровообращения и у детей до 1 года). При аргументированном подозрении на гипогликемическую кому необходимо экстренно внутривенно ввести 60-80 мл 40 % р-ра глюкозы, в том числе и в качестве диагностического метода: если восстановления сознания не происходит, можно предполагать наличие глубокой комы или считать данное состояние пациента гипогликемическим. Мерой профилактики гипогликемических состояний принято считать поддержание в процессе парентерального питания умеренной контролируемой гипергликемии (8, 3-13, 8 ммоль/л) и завершение инфузии концентрированных растворов глюкозы введением 5 % р-ра глюкозы.

Гиперосмолярность плазмы возникает в связи с инфузиями растворов, содержащих глюкозу, электролиты, аминокислоты с высокой осмолярностью как правило на фоне уже имеющегося изменения данного показателя в результате воздействия стресс-гормонов (АКТГ, глюкагона, альдостерона). Осмотически активные частицы, образовавшиеся вследствие катаболизма белков и аминокислот, медленно элиминируются, способствуя еще большему увеличению осмолярности плазмы. Следствием гиперосмолярности является развитие гипертонической гипергидратации с симптоматикой в виде жажды, судорог, комы. Коррекция гиперосмолярного состояния заключается в стимуляции диуреза на фоне инфузий гипоосмолярных растворов, а профилактика – в оценке осмотических характеристик инфузируемых растворов при учете исходного осмотического состояния.

Метаболический ацидоз может развиваться или усугубляться вследствие инфузии чрезмерного количества углеводов, белков и жиров при их неполном метаболизме, когда в избытке образуются промежуточные продукты обмена (молочная кислота, кетоновые тела), а также при снижении объёма периферической перфузии, гипергликемии, острой почечной недостаточности. Терапия этого состояния, кроме устранения причины, заключается во внутривенном введении растворов гидрокарбоната натрия или калия, трис-буфера (ТНАМ), лактата натрия или калия в соответствующих молярных концентрациях, что является уже прерогативной врача-реаниматолога. Естественно прекращаются инфузии аминокислотных растворов, жировых эмульсий и снижается количество вводимых углеводных растворов.

Гиперазотемия может являться следствием введения чрезмерного количества аминокислотных растворов, не обеспеченного при этом достаточной энергией (150 ккал на 1 г вводимого азота) ; при проведении нутритивной поддержки в период выраженного катаболизма (первые сутки после больших и травматичных операций, острый период ожоговой травмы и т. д. ), при латентно протекающей почечной недостаточности. В случаях, когда стандартные аминокислотные растворы вводятся больным с нарушениями функции печени, можно ожидать ухудшение состояния психики, связанное с печеночной энцефалопатией.

На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность введения большого количества аминокислотных растворов. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль рекомендуется проводить с периодичностью 1 раз в 5-7 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1, 8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной нагрузке белком. С другой стороны повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма и недостатка энергетических субстратов. Очевидно, что терапия гиперазотемии проводится с учётом её причины (коррекция количества вводимого белка, обеспечение азотистого обмена необходимой энергией, уменьшение объёма белкового питания в фазе выраженного катаболизма. При развитии у пациента клиники почечной недостаточности и повышении уровня креатинина выше 160 мкмоль/л следует снизить введение аминокислотных растворов до 0, 5 г/кг/сут.

Гипергидратация при парентеральном питании является следствием инфузии несоразмерно большого объема жидкости при недостаточном учёте метаболической эндогенной воды, образующейся при катаболизме (в том числе и экзогенных) жиров, белков и углеводов. Данное состояние корригируется введением осмодиуретиков и салуретиков, инфузией альбумина и, разумеется ограничением объёма инфузий.

Противоположное состояние - гипогидратация - развивается на фоне некорригированной гипергликемии, введения диуретиков и многоатомных спиртов (сорбитол, ксилитол), при неверно оцененом водном балансе и сниженном объеме инфузий, наличии высоких кишечных свищей или постоянной аспирации содержимого пищеварительной трубки. Лечение пациентов с гипогидратацией проводится инфузией 5 % раствора глюкозы с равным объёмом раствора Рингера до 40-50 мл/кг/сут с возможным дополнением растворами коллоидов и доведением общего объёма инфузии до 60-100 мл/кг/сут.

Недостаточность эссенциальных жирных кислот возникает при полном углеводно-белковом парентеральном питании, продолжающемся более 7 суток. Клиническими маркерами данного состояния служат очаговые дерматиты и мукозиты, тромбоцитопения. Для профилактики данного осложнения при парентеральном питании обязательным компонентом должно являться введение жировых эмульсий в дозе, соответствующей суточной потребности организма в линолевой кислоте: 4-8 г или 50-100 мг/сут в пересчете на 20% жировые эмульсии).

Гипофосфатемия развивается при резком увеличении энергообмена (особенно в катаболической стадии послеоперационного периода) и одновременно недостаточном поступлении в организм фосфора (на фоне сахарного диабета, цирроза печени, исходной нутритивной недостаточности). Клиническими проявлениями являются я мышечная слабость, парастезии, диспепсия, судороги, в тяжёлых случаях – кома. Лечение и профилактика обеспечиваются ранним использованием фосфатсодержащих сред (Липофундин, одно- и двузамещённые фосфаты в дозах, восполняющих дефицит фосфора).

Помимо вышеуказанных потенциально возможных негативных последствий проводимое в течение длительного времени парентеральное питание может приводить к развитию анемии, гиповитаминоза (наиболее значим дефицит витамина К, приводящий к нарушениям гемокоагуляции) и дефицита микроэлементов, а также к ряду органоспецифических нарушений (холестаз, остеопатии, связанные с дисметаболизмом витамина D). Длительное введение углеводных растворов может приводить к активации липонеогенеза с формированием жировой инфильтрации печени.

Динамика осложнений полного парентерального питания.