Лечебное и дополнительное питание в современной клинике

Лечебное питание (диетотерапия) является важной составляющей всего комплекса предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных. Давно доказано, что правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более эффективной реабилитации пациентов. Принципиальное отличие лечебного питания от средиземноморской, китайской или узбекской кухни заключается в том, что диетотерапия при построении рациона учитывает патогенез, динамику развития основного заболевания и изменения в пищеварительном тракте, закономерно возникающие в послеоперационном периоде. В идеале диетотерапия является таким же лечебным средством как и назначение лекарственных препаратов, при этом как минимум повышая эффективность других терапевтических факторов.

Объективная сложность подбора правильной диетотерапии заключается в том, что с одной стороны, пациенту необходима физиологически полноценная диета с высоким содержанием энергии, белка, нормальным содержанием сложных углеводов при резком ограничении легкоусвояемых углеводов, с нормальным содержанием жира. С другой стороны лимитирующим фактором применения тех или иных привычных здоровому человеку продуктов является необходимость ограничения механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода, желудка и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, максимальное ограничение азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира, получающихся при жарении, полное исключение сильных стимуляторов желчеотделения, секреции поджелудочной железы и кишечных желез, ограничение употребления поваренной соли. Закономерен в этой связи вопрос: а стоит ли заниматься гастрономическими эквилибрами в поисках индивидуальных диет, не проще ли перевести пациента в стационаре на сбалансированные смеси для сипинга или сразу же на энтеральные смеси? Нет, не стоит. И на это существуют две объективные причины. Первая заключается в создании естественным питанием нормального психологического фона у пациента, что является основополагающим средством профилактики предоперационных фобий и послеоперационных депрессивных расстройств. Многие хирурги отмечают, что основные пожелания больных в послеоперационном периоде сводятся, как это ни странно на первый взгляд, к еде, а конкретно — к определенным блюдам. При этом наступление выздоровления зачастую ассоциируется у пациентов именно с возможностью вкушения (именно - вкушения) этих блюд. В данном контексте весьма к месту окажется высказывание хирурга уже ушедшего поколения прошлого века - M. Ravich: «В большинстве состояний те пищевые продукты, которые нравятся пациентам, могут быть съедены, а те, которые нет, не должны быть съедены». По нашим наблюдениям ни что не вызывает такой дисфории и недовольства больных, как жесткий запрет на употребление тех или иных блюд. Доступные к применению жидкие сбалансированные смеси, имеющие на сегодняшний день, к счастью, помимо ванильного и другие фруктовые запахи и вкусы, поначалу вызывают у больного даже удовольствие. Однако не проходит и двух — трех дней как пациенты наотрез отказываются принимать средства для сипинга или, тем более, принимать per os энтеральное питание и в ответ на наше недоумение (ведь это же вкусно!) рекомендуют лечащему врачу позавтракать, пообедать и поужинать ЭТИМ. И в то же время как загораются глаза больного, когда мы наконец разрешаем ему съесть совсем немного селедочки! Увы, смесей со вкусом борща, ухи или лагмана еще не придумано. В конечном результате мы имеем объективный факт — недостаточно эффективную нутритивную поддержку у пациента. Вторая причина необходимости лечебного питания сугубо тривиальна и заключается в его экономической целесообразности. Если только блюда в буфет ваших отделений не доставляются от поваров Maxim's, стоимость диетотерапии всегда будет принципиально меньше стоимости нутритивной поддержки сбалансированными смесями.

Специалисты по диетологии указывают, что влияние диетотерапии на организм больного определяется качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др. ), её калорийностью, физическими свойствами (объём, температура, консистенция), режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов), а также лечебным действием отдельных продуктов. По сей день при подборе того или иного варианта лечебного питания в большинстве лечебных учреждений России используется номерная система диет, разработанной много десятилетий тому назад предложенной М. И. Певзнером, которые иначе именуются диетическими (лечебными) столами. Номерная система диет при определенной унификации все же обеспечивает индивидуальное лечебное питание людей с различными хирургическими заболеваниями в пред- и послеоперационном периоде.

Очевидно, что проведение лечебного питания возможно при восстановлении функции пищеварительного тракта до такой степени, что у больного: отчетливо выслушивается перистальтика, отходят газы, отсутствует застой в желудке. При этом больной в сознании и способен самостоятельно проглатывать пищу. Заметим, что распространенное ранее введение жидких и полужидких компонентов лечебных диет через назогастральный или назоинтестинальный зонд на сегодняшний день, при наличии сбалансированных смесей для энтерального питания, как минимум потеряло свою актуальность.

Если пациент в стационаре или на амбулаторном лечении по тем или иным причинам не в состоянии съесть весь суточный рацион лечебной диеты, то есть «не добирает» калории и белок, существуют простые правила повышения калорийности. Так, при приготовлении каш следует использовать не воду, а молоко или сливки, обязательно добавлять масло (если нет жестких противопоказаний к приему животных жиров). Другой вариант повышения калорийности рациона достигается при помощи добавления непосредственно в блюда специальных смесей с учетом возрастной потребности в энергии и белке, а также переносимости. Если, например, в порцию каши (150 граммов) добавить всего 3 мерные ложки Нутрикомпа Энергетического Модуля, который обогащен углеводами, липидами и белком, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового Модуля, основой которого является калия казеинат, пища дополнительно обогащается 9 граммами белка и 97 ккал энергии. Добавление к той же каше 5 мерных ложек сухой смеси Нутризон, обогащает блюдо 100 ккал энергии (а также 4 граммами белка и жира, 12 граммами углеводов).

Если добавлением сухих смесей к готовым блюдам проблему гипокалорийности фактически съедаемой больным пищи решить не удается, к рациону следует добавить дополнительное питание в виде жидких смесей для сипинга (англ. (to) sip – маленький глоток, потягивать). Сипинговое питание принимается через трубочку, маленькими глотками в течение 15-20 минут и, как правило, вызывает ассоциацию с чем-то жидким из фастфуда. Однако в отличие от продуктов упомянутого заведения общепита для сипинга в настоящее время разработаны специальные высокотехнологичные энтеральные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси с различными вкусовыми добавками: шоколад, кофе, ваниль, клубника, банан, абрикос, вишня. Следует сразу заметить, что роль сипинга в нутритивной поддержке не может являться основной или базисной. Задача сипинга – усиление калоража и увеличение количества белка при естественном питании пациентов, проводимого в рамках диеты. Доказано, что назначение жидких гиперкалорических смесей для дополнительного питания способно остановить процесс потери веса, нормализовать до- и послеоперационный нутритивный статус больных и обеспечить максимально эффективную послеоперационную реабилитацию. Помимо высокой калорийности при меньшем объеме жидкости, готовые смеси для перорального приема имеют и ряд других преимуществ по сравнению с обычным диетическим питанием, в частности, они сбалансированы по содержанию основных нутриентов, обогащены витаминами и микроэлементами, как правило, содержат пищевые волокна, ω-3 жирные кислоты и другие биоактивные компоненты. В качестве нутритивной поддержки дополнительный суточный прием 3 - 4 флаконов готовых смесей в виде сипинга позволяет приблизить объем потребляемых больным питательных веществ к его физиологической потребности и довести энергообеспечение в сочетании, например, с диетой № 1 до 1500 – 1900 ккал/сут. Формальными показаниями к применению дополнительного гиперкалорического питания в виде сипинга являются: необходимость интенсивной предоперационной коррекции исходной недостаточности питания, наличие у пациента заболеваний, сопровождающихся выраженным катаболизмом (например, инфекционно-септические состояния, онкопроцессы, посттравматический период), нарушения пищеварения, период послеоперационной реабилитации, высокие энергетические потребности пациента (например, ожоги), послеоперационный период в челюстно-лицевой хирургии, анорексия (например, гериатрические и психиатрические пациенты), подготовка к плановой операции большого объема, подготовка толстой кишки к операции, период перехода с зондового питания на лечебные диеты.

Питательные смеси для перорального приёма.

В качестве примера препарата для сипинга приведем Нутрикомп Дринк плюс. Это полностью сбалансированная по всем нутриентам жидкая смесь для сипинга и энтерального питания. Применяется для предупреждения и коррекции нутритивной недостаточности при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потреблением нутриентов, болезнях ЖКТ, в период реабилитации. Препарат применяют при нарушениях потребления нутриентов в связи с изменением режима питания (например, при инсультах, при анорексии), для компенсации высоких энергетических потребностей (например, при ожогах). Препарат представлен четырьмя вкусами: ванильным, шоколадным, клубничным и банановым. В 1 мл Нутрикомп Дринк плюс содержится1, 5 ккал, в 200 мл упаковке - 300 ккал. Препарат не содержит глютена и холестерина. Содержание лактозы и пурина минимально (Нутрикомп Дринк плюс с шоколадным вкусом содержит повышенное количество пурина 58, 5 мг/100 мл из порошка какао). Максимально полноценный белковый состав представлен комбинацией молочного и соевого протеинов. Жировой компонент представлен комбинацией рапсового масла, подсолнечного масла, МСТ и рыбьего жира. Углеводы представлены мальтодекстрином. Распределение энергетической ценности: белки: жиры: углеводы: пищевые волокна (% ккал) = 16: 30: 54: 0. Осмолярность Нутрикомп Дринк плюс 467 мОсмоль/л. Препарат используется в качестве дополнительного источника питания в дозировке 1–3 упаковки в день, в качестве единственного источника питания - 6–7 упаковок в день.

Как справедливо указывает В. М. Хомяков (2015) сипинг является первой и наиболее доступной опцией для нутритивной терапии и может назначаться уже на этапе амбулаторного обследования хирургического больного независимо от дальнейшей лечебной тактики. При сохраненном естественном пассаже пищи пероральный прием сбалансированных смесей обычно хорошо переносится больными и не требует частого мониторинга. В случае возникновения диспептических расстройств при использовании гиперосмолярных смесей, у большинства больных удается скорректировать переносимость за счет более дробного приема либо назначением сопроводительной терапии (спазмолитики, ферменты и т. п. ). В некоторых случаях возможно развитие непереносимости у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (гастрэктомия, резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция), поскольку в подобных ситуациях попадание гиперосмолярной смеси сразу в кишечник нередко сопровождается демпинг-синдромом, не всегда поддающимся медикаментозной коррекции. В послеоперационном периоде использование сипинга для раннего энтерального питания довести калорийность суточного рациона больного до оптимальных значений, минимизировав объем инфузионной терапии.