Определение индивидуальной потребности пациента в энергии, макро- и микронутриентах с учетом антропометрических данных, характера и тяжести заболевания с полным основанием можно считать краеугольным камнем нутритивной поддержки. Именно на основании определения необходимого для пациента калоража и состава питания по белкам, жирвм, углеводам, макро- и микроэлементам проводится планирование нутритивной поддержки, причем не только в количественном, но и в качественном ее аспектах.

При описании процедуры определения энергопотребностей пациента традиционно приводят три основных варианта ее проведения. Первый вариант – инструментальный - является наиболее точным отражением энергетического баланса организма пациента в данный момент времени. В настоящее время для инструментального определения энергопотребностей пациента в клинике принципиально возможно использование двух методов - метода непрямой калориметрии и оценки энергопотребности по параметрам центральной гемодинамики.

Методы непрямой калориметрии основаны на учете газообмена организма с атмосферой. Используя газоанализатор и спирограф (вместе их называют метаболографом), определяют количество и газовый состав выдыхаемого воздуха. На основе этого вычисляют потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа в единицу времени. Отношение выделенного углекислого газа к поглощенному кислороду - так называемый дыхательный коэффициент (RQ) - характеризует состав органических веществ, которые используются организмом для получения энергии. Математической основой для определения величины энергопотребности методом непрямой калориметрии является формула Вейра:

Энергопотребность (ккал/сут) = 1, 44 х (3, 796 х VO2 + 1, 214 х VCO2),

где VO2 и VCO2 – поглощение кислорода и выделение углекислого газа (мл/мин) соответственно.

С помощью непрямой калориметрии можно установить метаболизм каких соединений преобладает у пациента в данный момент времени.

Трактовка значений дыхательного коэффициента (RQ).

Более 1, 0

Преобладает липогенез

1, 0

Утилизация углеводов

0, 74 - 0, 85

Утилизация углеводов и жиров

0, 7

Утилизация жиров

Несмотря на точность определения энергопотребности, метод непрямой калориметрии не нашел широкого применения в клинической практике вследствие необходимости наличия специальной и весьма дорогостоящей аппаратуры и строгого соблюдения целого ряда условий для получения достоверных результатов.

Оценка энергопотребности по параметрам центральной гемодинамики возможна у пациентов с установленным в легочной артерии катетером типа Сван-Ганса. Математический расчет в данном случае производится на основании уравнения Фика:

Энергопотребность (ккал/сут) = (SaO2 – SvO2) х СВ х Hb х 95, 18,

где SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови в %;
SvO2 — насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови в %;
СВ — сердечный выброс в л/мин; Hb — гемоглобин в %.

Второй вариант определения энергопотребностей пациента основан на математических расчетах в уравнениях Харрисона-Бенедикта (Harris-Benedict), Оуэна (Owen), Клейбера (Claber), Ли (Lee), Айртона-Джонса (Ayrton-Jones), Маффина-Джеора (Muffin-Jeor). Наиболее популярным и потому постоянно цитируемым расчетным способом определения величины основного обмена является уравнение Харрисона-Бенедикта. Формально само уравнение Харрисона-Бенедикта отражает лишь величину основного обмена:

Основной обмен (мужчины) = 66, 47 + (13, 75 х m) + (5 х Р) – (6, 76 х В)

Основной обмен (женщины) = 655, 1 + (9, 56 х m) + (1, 85 х Р) – (4, 68 х В) ,

где m – масса тела в килограммах, Р – рост в сантиметрах, В – возраст в годах.

Очевидно, что энергозатраты хирургического пациента выше величины основного обмена. На величину энергопотребности пациента влияют такие факторы как физическая активность (постельный или палатный режим), травма (операция большого объема, политравма, ожоги), инфекционный процесс, температура тела, исходная нутритивная недостаточность. С целью получения максимально достоверной информации об истинных энергопотребностях пациента в клинической практике используют исправленное (корректированное) уравнение Харрисона-Бенедикта:

Энергопотребность пациента = Основной обмен х Фактор активности х Температурный фактор х Фактор повреждения х Дефицит массы тела.

Значение вышеуказанных факторов в зависимости от той или иной клинической ситуации представлено в таблице.

Коэффициенты для коррекции уравнения Харрисона-Бенедикта.

Температурный фактор

Фактор повреждения

Дефицит массы тела

Фактор активности

38°С – 1, 1

39°С – 1, 2

40°С – 1, 3

41°С – 1, 4

Операции малого объема – 1, 1

Операции большого объема – 1, 3

Переломы- 1, 2

Перитонит – 1, 4

Сепсис – 1, 5

Политравма, черепно-мозговая травма – 1, 6

Ожоги до 30% – 1, 7

Ожоги до 30–50% – 1, 8

Ожоги до 50–70% – 2, 0

Ожоги до 70–90% – 2, 2

10–20% – 1, 1

>20–30% – 1, 2

>30% – 1, 3

Постельный режим – 1, 1

Палатный режим – 1, 2

Общий режим – 1, 3

Уравнение Айртона-Джонса, несмотря на возможность определения энергопотребностей и палатных пациентов, используется, как правило, для определения энергопотребностей больных, находящихся на искусственной вентиляции легких:

Энергопотребность пациента = 1784 – (11 х В) + (5 х m) – (244 х П) – (239 х Т) – (804 х Ож) ,

где В – возраст пациента, m – фактическая масса тела, П – пол пациента (0 – женский, 1 – мужской), Т – травма (0 – нет, 1 – есть), Ож – ожоги (0 – нет, 1 – есть).

Ряд авторов в качестве моделей определения энергопотребностей пациентов отдают предпочтение уравнениям Ли и Маффина-Джеора. По формуле Маффина-Джеора (2005 год) для расчета энергопотребностей используются следующие параметры:

Энергопотребности (женщины) = 9, 99 х m + 6, 25 х Р - 4, 92 х В - 161

Энергопотребности (мужчины) = 9, 99 х m + 6. 25 х Р - 4, 92 х В + 5,

где где m – масса тела в килограммах, Р – рост в сантиметрах, В – возраст в годах. По аналогии с уравнением Харрисона-Бенедикта уравнение Маффина-Джеора корригируется введением дополнительных коэффициентов:

Энергопотребности х К,

где К1 (1, 2) – отсутствие физической активности, К2 (1, 55) - средний уровень физического стресса, К3 (1, 9) – высокий уровень физического стресса.

По формуле Ли энергопотребности определяются следующим образом:

Энергопотребности = 13, 88 х m + 4, 16 х Р - 3, 43 х Р - 112, 4 х П + 54, 34,

где m – фактическая масса тела (кг), Р – рост пациента (см), П – пол пациента (0 – женский, 1 – мужской).

Третий вариант определения энергопотребностей пациента основан на применении усредненных значений энергозатрат в той или иной клинической ситуации и индивидуализирован в отношении конкретного пациента лишь с учетом его массы тела. Так, согласно актуальным рекомендациям ESPEN (2009) в послеоперационном периоде энергопотребности пациента составляют 25 – 30 ккал/кг/сут. В рекомендациях ASPEN (2009) в отношении энергообеспечения в послеоперационном периоде приводится значение 20 – 35 ккал/кг/сут. АКЕ для нестабильных оперированных пациентов рекомендует энергообеспечение 25 – 30 ккал/кг/сут, для стабильных пациентов – 20 – 25 ккал/кг/сут. Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 2003 года энергообеспечение пациентов с нутритивной недостаточностью легкой степени должно составлять 25 – 35 ккал/кг/сут, средней степени - 35 – 45 ккал/кг/сут, тяжелой степени - 45 - 60 ккал/кг/сут. А. В. Пугаев и Е. Е. Ачкасов в 2013 году усовершенствовали метод определения энергопотребностей по средним значениям разделением пациентов на группы с учетом патологии и объема оперативного вмешательства.

Энергопотребности пациентов в послеоперационном периоде (по А. В. Пугаеву и Е. Е. Ачкасову, 2007).

Характер патологии и оперативного вмешательства

Необходимое энергообеспечение, ккал/кг/сут

Нормальное состояние питания, отсутствие метаболических нарушений

25 - 30

Малые хирургические операции (аппендэктомия, холецистэктомия, грыжесечение и пр. ), ОНМК, кишечная непроходимость, диарея, легкие травмы, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность

30 - 40

Переломы костей, перитонит, острый панкреатит, кишечный свищ, энтероколит

40 - 50

Операции большого объема (резекция легких, желудка, ободочной и прямой кишки, печени и пр. ), сепсис, тяжелые травмы, ЧМТ

50 - 60

Ожоги:

  • до 30%
  • 30 – 50%
  • более 50%

40 – 50

50 – 60

60 - 70

Голодание с потерей более 20% массы тела

20 - 25

Поскольку белок является основной пластической субстанцией нашего организма, его использование при нутритивной поддержке преследует две основные цели: минимизация потерь собственного белка и обеспечение возможности пролиферации клеток в ходе репаративных процессов. При этом следует учитывать тот факт, что изолированно вводимый белок (в виде поли-, олигопептидов или аминокислот) без соответствующей энергетической поддержки сам будет использоваться организмом не более как еще один источник энергии. Принято считать, что для усвоения организмом 1 грамма белка требуется дополнительно 150 ккал энергии в виде углеводов или (и) жиров. Поскольку белок является основным азотсодержащим соединением в организме (в белке в среднем содержится 16% азота), расчеты потерь и потребности в белке основаны на исследовании динамики концентрации азота в биологических жидкостях. Известно, что 1 грамм азота содержится в 6, 25 белка, формирующего в свою очередь 25 г мышечной массы. Азотистый баланс, представляющий разницу между полученным и выделенным организмом азотом, является важнейшим маркером катаболической (отрицательный азотистый баланс) или анаболической фаз (положительный азотистый баланс) послеоперационного периода. По исправленной Е. Е. Ачкасовым (2013) формуле, с учетом всех ранее не принимавшихся во внимание потерь, величина азотистого баланса расчитывается следующим образом:

Азотистый баланс (г/сут) = Введенный белок (г/сут) / 6, 25 – Азот мочевины мочи (г/сут) х 1, 25 – 4 – ДПА (г/сут),

где ДПА – дополнительные потери азота с дренажным или раневым отделяемым, содержимым назогастрального зонда.

При определении потребности пациента в белке обычно используют расчеты по методу определения суточных потерь азота, по степени катаболизма и по энергопотребности пациента.

Расчёт потребности в белке по суточным потерям азота проводится с использованием следующих формул:

Потребность в белке = [Азот мочевины (г/л) х Объем мочи (л) + 4] х 6, 25

или

Потребность в белке, г/сут = [Мочевина (ммоль/л) х Объем мочи (л) х 28/1000 +4] х 6, 25

Расчет потребности в белке по степени катаболизма представлен в таблице.

Определение потребности пациента в белке по степени катаболизма.

Потеря массы тела в последние три месяца

Недостаточность питания

Потери азота г/сут

Степень катаболизма

Потребность в белке в сутки

<2%

Нет

0-6

нет

0, 8-1 г/кг

2-5%

Легкая

>6

легкая

1, 0-1, 5 г/кг

6-10%

Средняя

6-12

средняя

1, 2-1, 8 г/кг

>10%

Тяжелая

>12

тяжелая

1, 2-2, 0 г/кг

Зависимость потребности в белке от степени катаболизма отражает формула, похожая на уравнение Харрисона-Бенедикта и включающая в себя аналогичные факторы активности, повреждения и температурный фактор.

Потребность в белке (г/сут) = 1 х m х Фактор активности х Фактор повреждений х Температурный фактор,

где m – фактическая масса тела (кг).

Определение потребности в белке на основании общей энергопотребности пациента учитывает отношение небелковых калорий к азоту: среднее оптимальное соотношение составляет 150 ккал на 1 грамм азота. Математический расчет проводится с помощью формулы:

Потребность в белке (г/сут) = Энергопотребность (ккал/сут) / 150 х 6, 25.

Ориентировочная потребность в белке с учетом имеющегося у пациента патологического процесса представлена в таблице.

Потребность в белке пациентов различного профиля.

Характер заболевания

Потребность в белке (г/кг/сут)

Здоровый человек

0, 6 – 0, 8

Стационарный больной без нарушений метаболизма

0, 8 – 1, 0

Энтеропатия

> 1, 5

Печеночная и почечная (без гемодиализа) недостаточность

> 0, 55

Почечная недостаточность с гемодиализом

1, 0 – 1, 2

Операции большого объема

1, 1 – 1, 5

Политравма

1, 5 – 2, 0

Ожоги

1, 5 – 2, 5

Потребность здорового человека и пациента без выраженных метаболических нарушений в воде в среднем составляет 30—45 мл на 1 кг массы тела в сутки. У пациента с явлениями гиперкатаболизма необходимо дополнительное поступление экзогенной воды вследствие повышения температуры тела (потери при испарении), увеличения частоты дыхания (потери с перспирацией), наличия экссудации, при явлениях секвестрации жидкости в просвете кишечника. Наряду с водой строго обязательным компонентом нутритивной поддержки являются электролиты.

Ориентировочные потребности пациента в воде в рамках нутритивной поддержки.

Поступление воды в сутки = 35-45 мл на 1 кг массы тела

Дополнительное количество воды, мл/сут

Температура тела, °С

Температура окружающего воздуха, °С

Частота дыхания
1 мин

Нет

38, 3 и ниже

29, 4 и ниже

35 и меньше

500

38, 4-39, 4

29, 5-35, 0

Больше 35

1000

39, 5 и выше

35, 1 и выше

Ежедневная доза электролитов в процессе энтерального 
или полного парентерального питания (по L. Sobotka et al. , 2001).

Электролит

Полное парентеральное питание, ммоль/л

Энтеральное питание, ммоль/л

Натрий

80–100

80–100

Калий

60–150

60–150

Магний

8–12

10–18

Фосфат

15–30

20–40

Кальций

2, 5–5, 0

25–50

Числовое выражение общих рекомендаций по количественному и качественному балансу основных питательных веществ и энергии в ходе нутритивной поддержки, рекомендованные количества микроэлементов и витаминов, необходимых в ходе проведения нутритивной поддержки представлены в таблицах.

Рекомендации по балансу энергии и основных питательных веществ в ходе нутритивной поддержки (по Ю. Н. Лященко, 2010).

Компоненты питания

АКЕ

Критические состояния пациентов

АКЕ

Метаболически стабильный пациент (не в критическом состоянии)

ESPEN

ASPEN

FrenchSpeaking Society PEN

Хирургическая патология, послеоперационное питание пациентов

Жидкость

20-40 мл/кг

20-40 мл/кг

30-40 мл/кг

Энергия

20-30 ккал/кг исключение: ожоги — < 40 ккал/кг

20-25 ккал/кг выше при физической активности

< 2000 ккал/сутки

20-35 ккал/кг

< 28-33, 5 ккал/кг (< 120-140 кДж/кг)

Аминокислоты

1, 2-1, 5 г/кг (максимально < - 2 г/кг) 15-20% энергии

1, 0-1, 5 г/кг 15-20% энергии

1, 0-1, 5 г/кг

1, 5-1, 8 г/кг

Азот

0, 25-0, 3 г/кг

Глюкоза

3-5 г/кг 
 (< 40-60% обшей энергии)

< 3-5 г/кг 
 (< 40-60% общей энергии)

< 5 г/кг

у взрослых

< 7 г/кг

< 4-5 г/кг

Жиры

1-1, 5 г/кг (30-50% общей энергии)

< 1, 8 г/кг (30-50% общей энергии)

> 30-50% небелковых калорий

> 30-50% небелковых калорий

Глюкоза

жиры

50 - 70%

30 - 50%

50 - 70%

30 - 50%

Азот

небелковая энергия

1 г

143-190ккал

Рекомендованные для нутритивной поддержки витамины и микроэлементы (по А. Shenkin, 2001).

Рекомендуемая доза для в/в введения

Оценка статуса

Цинк

3, 2–6, 5* мг

(50–100* мкмоль)

Концентрация цинка в плазме с альбумином, С-реактив. белком

Железо

1, 2* мг (20* мкмоль) + перелив. крови при необходимости

Железо клеток крови, сывороточ. железо, ферритин сыворотки, острофазовые белки, гемоглобин, лейкоформула

Медь

0, 3–1, 3* мг

(5–20* мкмоль)

Концентрация меди или церулоплазмина, острофазные белки

Селен

30–60* мкг

(0, 4–0, 8* мкмоль)

Концентрация селена в плазме Эритроциты

Глютатионпероксидаза

Глютатион в тромбоцитах

Марганец

0, 2–0, 3* мг

(3–5* мкмоль)

Концентрация марганца в крови

Хром

10–20* мкг

(0, 2-0, 4* мкмоль)

Концентрация хрома в плазме

Молибден

19*мкг

(0, 4* мкмоль)

Гипоксантин сульфит в моче

Йод

13I* мкг

(I* мкмоль)

ТТГ, Т4, Т3 сыворотки

Фтор

0–0, 95* мг

0–50* мкмоль)

Выделение с мочой

Рекомендуемая в/в доза

Оценка статуса

Витамин А

1000 мкг ретинола в сутки (в виде ретинола или его пальмитата)

Концентрация ретинола в плазме и его связывающего белка

Витамин D

5 мкг в виде эргокальциферола

Кальций, фосфор, щелочная фосфатаза сыворотки, 25-дегидроксивитамин D сыворотки

Витамин Е

10мг в -токофероловом эквиваленте

Токоферол и холестерин плазмы

Витамин К

150 мкг

Протромбиновое время Филлохинон плазмы

Витамин B1)

3, 0 мг

Транскетолаза эритроцитов

Витамин В2 (рибофлавин)

3, 6 мг

Глютатионредуктаза эритроцитов

Витамин B6 (пиридоксин)

4, 0мг

RBC трансаминаза

Ниацин

40мг

Урин N-метилникотинамид

Витамин В12

5, 0 мкг

Сыворот. витамин В12

Фолат

400 мкг

Сыворот. фолат RBC фолат

Биотин

60 мкг

Сыворот. биотин. Мочевой биотин

Витамин С (аскорб. к-та)

100 мг

Лейкоцитарный витамин С Плазматический витамин С

31 мая 2016 г.

Эта статья...
Читайте также