Образы прошлого и силуэты некоторых военно-полевых хирургов. Из книги Сергея Сергеевича Юдина "Размышления хирурга"

Упоминание имени Гиппократа — «великого отца медицины»—приводит нас, действи­тельно, к самым истокам нашей медицинской науки. Там, на острове Кос — родине Гиппо­крата, — велся род Асклепиадов косских, в ведении которых было святилище Эскулапа. И отец Гиппо­крата— Гераклид — был тоже врачом из рода Ас­клепиадов.

Я не стал бы уводить ваши мысли и интересы в еще более отдаленную эпоху, когда складывалась поэтическая родословная нашей медицинской науки, если бы не одно соображение. Дело в том, что в древнейшем литературном источнике —в поэмах Гомера — мы находим первые сведения о военно-по­левой хирургии, ибо оба сына Асклепия — Махаон и Подалириус — были военными врачами в стане данайцев. В VI песне «Илиады» мы читаем, как Ма­хаон оказывает помощь раненому Менелаю.

«Язвину врач осмотрел, нанесенную острой стрелою.

Выгнал кровь и, искусный, ее врачествами осыпал,

Силу которых отцу его Хирон открыл дружелюбный».

Это тот самый кентавр Хирон «дружелюбный» в отличие от дикой, необузданной натуры других кен­тавров, который обучил врачебному искусству и Ас­клепия (Эскулапа), и Ахиллеса, «Пелеева сына». Другое сказание о Хироне сообщает, что он согла­сился умереть за Прометея — благодетеля человечества, принесшего людям огонь.

В ходе сражений Махаон, врач-воин, сам ранен. К нему на помощь срочно высылают Нестора с ко­лесницей, дабы подобрать его с поля битвы и отвес­ти в безопасное место, на корабли ибо:

«Опытный врач драгоценней многих других человеков,

Зная вырезывать стрелы и раны лечить врачествами».

(Илиада, XI, 515)

В той же песне ниже мы читаем место, где Патрокл, соперировав раненого Эврипида, применяет обезболивающее местное лечение:

«Там положивши героя, ножом он из лядвеи жало

Вырезал острой стрелы. Омыл с него теплой водою

Черную кровь и руками истертым корнем присыпал

Горьким, врачующим боли, который ему совершенно

Боль утолил, и кровь унялась, и рана подсохла».

Напомню в заключение, что у Эскулапа, помимо двух сыновей — Махаона и Подалириуса, была и дочь Hygieia — богиня здоровья, всюду сопровож­давшая своего отца. Она-то и кормила со своей руки ту самую змею, с которой Эскулапа всегда изобра­жают.

Вот в нескольких штрихах поэтическая родослов­ная нашей медицинской науки по греческой мифо­логии. Вернемся теперь к Гиппократу.

Ему — гениальному основоположнику научной и практической медицины — следовало бы посвятить отдельную лекцию и не только подробнее разобрать дошедшие до нас его медицинские книги, но и прис­тально вглядеться в его жизнь и деятельность на общем фоне блестящего расцвета античной культуры в «век Перикла». Гиппократу пришлось бы уделить совершенно равноправное место между Пифагором, Демокритом, Эпикуром, Платоном и Аристотелем. Это было бы тем более справедливо, что Гиппократ действительно «перенес философию в медицину, а медицину в философию». Но сегодня я ограничусь гораздо более скромной задачей: указанием на неко­торые общемедицинские взгляды и положения, впервые установленные Гиппократом и сохранившие свое первостепенное значение до наших дней. Из специальных вопросов остановлюсь на хирургии и мнении Гиппократа о роли войн в развитии и изу­чении этой дисциплины.

Если не все 59 сочинений, собранных в Corpus Hippocraticus учеными Александрийской библиоте­ки, являются подлинными творениями самого Гип­пократа, то в целом книги эти (прекрасно переиз­данные Медгизом года два тому назад) верно и до­вольно полно отображают главнейшие взгляды и приемы лечения, установленные Гиппократом. Но некоторые из этих сочинений, и притом наиболее выдающиеся, почти бесспорно принадлежат самому Гиппократу. Таковы «De arte», «De natura hominis», «De aere, aquis et locis», «Praenotiones, s. Prognosticon» и знаменитые «Афоризмы». Специально хи­рургический интерес представляют «Переломы», «Вправление сочленений» и «Ранения головы».

Ко времени Гиппократа существовало уже до­вольно подробное учение о различных болезнях и их диагностике, созданное книдской школой и в значительной мере заимствованное из египетской медицины. Критикуя традиции книдской школы, Гиппократ впервые устанавливает принцип, которо­му суждено было незыблемо утвердиться навеки: «Врач должен лечить не болезни, а больного». Че­ловеческий организм рассматривается Гиппократом как целостное единство, гармонически сочетающее в себе строение всех органов и их функции. «Природа самого человека является началом и цент­ром для всякого суждения в медицине», — пишет он в книге «Le locis in homine».

В другой книге сказано: «О том, что находится над и под землей, возможны только догадки. Меди­цина же путем опыта уже очень давно сделала твер­дые выводы и привела к надежным методам. Только в них одних гарантия ее последующего процвета­ния» («De prisca medicina»). И далее: «Я твердо уверен, что каждый врач обязан изучить природу человека и, буде он хочет правильно выполнять свой долг, старательно изучать, каковы взаимоотношения людей с их едой, питьем и всем образом жизни, наб­людая влияние различных вещей на каждого чело­века». Итак — строго индивидуальный подход к каждому больному.

Однако, помимо индивидуальных заболеваний, Гиппократ часто и подробно останавливается на групповых, обусловленных либо местными вреднос­тями, либо появляющихся эпидемически. Этим те­мам посвящено несколько отдельных сочинений,

в числе коих столь выдающееся, как «О воздухе, во­де и местностях», где собраны плоды его многолет­них путешествий и размышлений на берегах Малой Азии, островах Эгейского моря и в Скифии. Он ре­комендует «обращать внимание врачей на присут­ствие болот и топких мест, вредящих своими испа­рениями, а также на качество воды, могущей вызвать образование мочевых камней и опухолей селезенки, и на воздействие ветров, времен года, даже дождя, температуры и пр. ».

Те же мысли он высказывает и в трактате «О природе человека»: «Болезни происходят одни от образа жизни, другие — от вдыхаемого воздуха. Ког­да многие люди поражаются одновременно одной и той же болезнью, то надо полагать, что и причина общая, — нечто потребляемое всеми.. , и поражаю­щее молодых и старых, мужчин и женщин, употреб­ляющих вино и пьющих только воду, едящих ячмен­ные пироги или только пшеничный хлеб, работаю­щих много и трудящихся мало. Нельзя винить диету, ибо столько людей с самым противоположным образом жизни одержимы той же болезнью. Зато если одновременно появляются различные болезни, то ясно, что индивидуальной причиной в каждом случае явится образ жизни, а потому необходимо установить причинный метод лечения, т. е. необхо­димо изменить образ жизни».

Индивидуальный подход в диагностике и лече­нии, виртуозная изощренность в отыскании объек­тивных симптомов и признаков болезней, поразительная наблюдательность и внимательность у постели больного — вот те качества, которыми Гип­пократ сам располагал в полной мере и которых он требовал от тогдашних врачей. Нет сомнения, что при скромных средствах специальных методов ис­следования и при полном отсутствии каких-либо лабораторных анализов Гиппократ весь успех диаг­ностики и лечения строил на тщательности общего осмотра и клинического наблюдения больных. Ло­гическим следствием этого является возможность предсказывать исход болезней, что и отражено в од­ной из знаменитейших книг Гиппократа: «Ргаепо-tiones, s. Prognosticon». Он начинает это сочинение следующей фразой: «Наилучшим, как мне кажется, является тот врач, кто обладает уменьем предвиде­ния. Узнав настоящее и прошедшее больных и разъ­яснив им их недосмотры, он тем самым сразу при­обретает доверие. И самый способ его лечения станет лучше при предвидении им предстоящих изменений в ходе болезни». А как шедевр наблюда­тельности и исчерпывающей полноты и яркости описания можно бы привести выдержку из того места «Prognosticon», где изложен внешний вид больного и его лицо при перитоните, то, что веками во всех странах цитируют во всех учебниках, как «facies Hippocratica»: «нос заостренный, глаза и виски впалые, уши холодные и съежившиеся, сережки уха топырятся; кожа лба суха, натянутая, шероховата; цвет лица желтый или темный, синева­тый или свинцовый». Вот текст и клинический признак, воистину классический в прямом и пере­носном смысле, классический в кавычках и без оных, — текст самого Гиппократа.

Коснувшись такого хирургического состояния, как перитонит, который во времена Гиппократа не мог быть объектом операции, замечу, что в целом хирургический раздел его творений и деятельности не менее замечателен, чем общемедицинский. Боль­ше того, компетентные критики считали, что Гип­пократ даже более замечателен как хирург, чем как врач. Мне как хирургу не более затруднительно оценивать заслуги Гиппократа в хирургии, чем в се­миотике, пропедевтике и клинике. И я полагаю, что общемедицинские заслуги Гиппократа все же важ­нее специально хирургических. Эти общие медицин­ские установки и директивы способствовали разви­тию хирургии в веках; на них хирургия зиждется и процветает теперь. Хирургическая техника есть неотъемлемая, важнейшая и незаменимая часть лечения в хирургической клинике, где исследо­вание больных, наблюдение за ними, уход и уста­новка предсказаний проводятся на общеклинических основаниях. Все эти разделы врачебной деятельнос­ти если не целиком созданы, то полностью и заново переработаны Гиппократом. И в этом отношении Гиппократ — не только первый в истории медицины, но и один из крупнейших реформаторов в науке. Хирургические его сочинения действительно пора­жают обширностью знаний, тщательностью наблю­дений и совершенно невероятной для тех далеких времен изобретательностью и полной целесообраз­ностью хирургических приемов.

Возьмем хотя бы книгу «О суставах». Здесь в 87 разделах, из коих некоторые суть целые отдельные главы, разобраны почти все существующие вывихи (рук, ног, челюстей, позвоночника), отдельно все виды вывихов для каждого сустава (передние, зад­ние, двусторонние, открытые, невправимые и т. д. ), косолапость, искривления позвоночника. Помимо интереснейших и поразительно верных общих пра­вил вправления и лечения вывихов и их рецидивов, Гиппократ дает подробное описание способов вправ­ления для каждого вывиха, что все вместе взятое составляет полнейший курс ортопедической техники с описанием громадного количества всевозможных аппаратов, рычагов, лестниц, наклонных плоскостей и пр. Возьмите перелистайте и хотя бы просмотрите замечательные картинки в «Комментариях Галена к Гиппократу» (Венеция, 1609) или же изумитель­ные византийские миниатюры из комментариев Аполлония Киттийского; они часто репродуцируют­ся по оригиналу Флорентийской библиотеки. Ведь по этим рисункам можно изучать не только историю ортопедии, но и саму ортопедию. Много ли есть современных способов и приемов вправления выви­хов любого сустава, которого не оказалось бы в тексте или даже на рисунках в древнейших издани­ях Гиппократа?! Точно так же есть ли такой общий или частный раздел лечения переломов, который не имел бы своих истоков в книгах Гиппократа с описанием шин, повязок для любых разделов конеч­ностей и замечательными рисунками систем вытя­жений и противовытяжений остроумными тягами и всевозможными рычагами.

А сравнительно небольшая книга «О ранах»! Сколько там замечательных истин первостепенной важности, применимых поныне, будь то в отноше­нии местного лечения, ран или общих лечебных ме­роприятий. А разве не кажется почти невероятной глава о трепанациях черепа?! Операции прокола жи­вота и грудной полости тоже изобличают в Гиппо­крате очень крупного и смелого хирурга.

Совершенно особый интерес для нас представля­ют взгляды Гиппократа на службу в армии как луч­шую из школ хирургии. «В практике городов, — пи­шет он, — встречается очень мало случаев упраж­няться в хирургии ран, за редкостью гражданских и иностранных войн в наших городах. Такие случаи, наоборот, весьма часты и встречаются почти еже­дневно в походах за границу, а потому желающий посвятить себя хирургии должен поступить на служ­бу и следовать за войсками, отправляющимися на внешние войны. Только таким путем возможно при­обрести навык и опытность в этой отрасли искусства».

Нужно ли подчеркивать, насколько эти указания Гиппократа справедливы и созвучны текущим собы­тиям нашей исторической эпохи. Примите их как завет отца медицины из глубины веков. Примите их из уст хирурга, который 29 лет тому назад, осенью 1914 г. , как Вы, с пятого курса университета уезжал прямо на войну, тоже против извечного на­шего врага — Германии... Vita brevis, ars longa! Жизнь краткотечна, но врачебный опыт накаплива­ется, фиксируя эмпирические закономерности, соб­ранные путем преемственных долголетних тщатель­ных наблюдений. Поэтому искусство—вечно.

И Гиппократ считал совершенно определенно, что «врач — служитель искусства». В успешности лечения он признает долю счастья: «Я сам не отри­цаю, что в медицине многое зависит от удачи, но полагаю, что плохо леченные болезни имеют боль­шей частью неблагоприятный, а хорошо пользован­ные — счастливый исход».

Помимо наблюдений, знаний и интуиции, искус­ство требует опыта и упражнений. В своем сочине­нии «Peri techne» (греч. ), т. е. «Об искусстве», Гиппократ под словом «techne» широко объединяет все эти понятия и требования. В другой книге — «De ventis et aere» он пишет: «Для желающих по­святить себя хирургии необходимо широко практи­коваться в операциях, ибо для руки практика — лучший учитель». И тут же добавляет: «Когда же имеешь дело со скрытыми и тяжелыми болезнями, то здесь „techne" не помогает и нужно призвать на помощь размышление».

Перлы врачебной премудрости обильно разброса­ны во многих книгах Гиппократа. Их даже трудно подбирать и систематизировать, настолько их много и так хороши большинство из них. В каждом из таких афоризмов и высказываний чувствуется гениальный наблюдатель и опытнейший врач, переду­мавший глубокие думы. «Искусный врач, прежде чем взяться за дело, ожидает, пока не отдаст себе ясного отчета в свойстве страдания, и старается ле­чить скорее предусмотрительно, чем с безумной отвагой, скорее нежно, чем прибегая к насилию».

Каждое начатое лечение надо проводить методи­чески, следя за реакцией организма и не торопясь менять системы лечения. «Когда все сделано по правилам, — пишет он, — а необходимое действие не наступает, все же лучше оставаться при однажды примененном средстве, пока не миновало то состоя­ние, которое было вначале».

Другой принцип Гиппократа, тоже классичес­кий, — это знаменитая формула contraria-contraris, т. е. лечение болезненных состояний, применяя и вызывая противоположные им состояния.

Третий принцип, впервые со всей ясностью вы­сказанный и продуманный Гиппократом, — это vis medicatrix naturae. Гиппократ отлично понял самое главное, а именно, что защитительные и всецелительные силы живого организма действительно огромны и что искусство врача должно лишь руково­дить и помогать этим природным свойствам и силам в их защитных усилиях. В разгадке этих целебных сил натуры Гиппократ подыскивал объяснение ес­тественного, научного порядка, но неизбежно прибе­гал и к философским, идеалистическим аргументам. Ведь у него не было ни микроскопа, ни чувствитель­ных химических реактивов. А ведь ни учение о фагоцитозе, ни иммунобиологические реакции и ника­кие новейшие блестящие достижения коллоидной химии до сих пор еще не исчернили этой темы, не закончили собой главы о лечебной самозащите орга­низма.

Гиппократ делал безошибочные заключения, пользуясь одной лишь гениальной наблюдатель­ностью у постели больного. Вот такую прозорливость можно, пожалуй, назвать интуицией. Intueri по-латыни значит взирать, вглядываться. Интуиция есть свойство высмотреть и осмыслить кое-что такое, ми­мо чего очень многие другие люди пройдут, не обра­тив внимания. Она чаще всего — плод громадного умственного напряжения и огромной любви к свое­му делу. Интуиция как непосредственное усмотрение истины, целесообразности или прекрасного не есть нормальный путь познания; ей обучить нельзя, а потому вести к ней и призывать не стоит. Но от­рицать ее тоже нельзя, хотя бы в искусстве, а пото­му допустимо восхищаться античными примерами интуиции в лице Гиппократа в области нашего вра­чебного искусства.

«Panta rei» (все течет), — говорили философы Древней Греции. И наши медицинские знания чрез­вычайно далеко продвинулись за истекшие две с половиной тысячи лет. Течение бывало то бурным, то замедлялось. Путь был то более прямым, то изви­листым. Иногда и неоднократно течение заносило наш научный корабль в заводи, откуда порой было трудненько выбраться. Это случилось тогда, когда отдельные теории или даже крупные и вполне ре­альные, но односторонне истолкованные медицин­ские открытия заводили клинику временно в тупик. И вот тут-то в период кризиса естествознания, а, сле­довательно, и медицины всегда и неизменно выход пытались найти в кличе: «Назад, к Гиппократу!».

Так получалось тогда, когда увлечение все новы­ми и новыми открытиями грозило или действительно уводило не только диагностику, но и лечение из па­латы в лаборатории, рентгено- и электрокардиогра­фические кабинеты, в отделения сывороток, вакцин и т. п. Нелепо было бы отрицать прогрессивное и практическое значение большинства таких откры­тий. Лишь бы не переоценить их роли и значения и не дать им увести нас самих от постели больного, а нашу науку завести временно в тупик. Чувство меры нужно во всем, в каждом искусстве. В этом залог художественности.

Итак, не «назад, к Гиппократу», а «вперед, с Гиппократом!!».

31 мая 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Эта статья...
Читайте также