Анализ корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений

Актуальность. Одним из актуальных направлений  хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является поддержка принятия решения о выборе оптимальной тактики хирургического лечения при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала – это  хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет получают хирургическое лечение по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,8 млн. человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни. Основными вариантами хирургического лечения являются декомпрессия и/или ее сочетании с установкой различных по преследуемым ими целям имплантов. Трудность в принятии решения о выборе оптимального варианта хирургического лечения стеноза заключается в необходимости учитывать разные факторы, в числе которых степень выраженности стеноза и его клинических проявлений, данные методов нейровизуализации, клинические цели лечения (составленные совместно с пациентом), сопутствующие заболевания,  возраст пациента и.т.д. Выбор максимально эффективного и безопасного лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала должен выполняться на основании комплексного анализа каждой лечебно-тактической ситуации в отдельности.  Важным этапом является проведение анализа рентгенологических критериев стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.  Практика показывает, что при обращении пациента с дегенеративным стенозом позвоночного канала разные специалисты предлагают различные варианты хирургического лечения. В ряде случаев выбор диктуется степенью выраженности стеноза позвоночного канала, выявляемого с помощью методов нейровизуализации. Нами проведен поиск научных публикаций, посвященных  изучению рентгенологических характеристик дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника в сети «Интернет». Для этого были использованы базы «Medline», «Embase» и «Cochrane Library». Электронный поиск по ключевым словам  «spinal stenosis», «magnetic resonance tomography», «lumbar vertebrae», «tomography X-ray computed», «systematic review» проводился с 1976 по 2010гг. Основным требованием к публикациям было наличие четких рентгенологических характеристик  дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника.  Всего было найдено 160 публикаций, из которых 108 были исключены по причине несоответствия нашим требованиям (не касались стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника). Из оставшихся 52 публикаций полностью требованиям соответствовали 5 (в 47 работах отсутствовало четкое описание рентгенологических признаков дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника). Проанализировав эти исследования, было  установлено, что для всех видов диагностических методов (МРТ, миелографии и КТ) применяются порядка 10 основных рентгенологических  параметров оценки стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника. В зарубежной литературе, на основании оценки степени сужения в миллиметрах по данным МРТ-исследования,  выделяют относительный и абсолютный варианты стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.  Важно отметить, что единой концепции того, какой диаметр позвоночного канала следует классифицировать как стеноз, не существует. Как врачи, так и пациенты, прошедшие обследование обращают свое внимание на размер грыж (мм) межпозвонковых дисков и/или степень сужения позвоночного канала (мм), указанное в заключении врача-рентгенолога. Примечательно, что размер позвоночного канала или грыжи диска часто является аргументом для обоснования предлагаемого хирургического лечения. Каков вклад рентгенологической степени выраженности дегенеративного стеноза в процесс принятия решения о выборе тактики хирургического лечения и насколько выражена ее связь с клиническими симптомами, является актуальным вопросом.

Цель исследования: проведение анализа корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений.

Материалы и методы:

В НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в период с 2010 по 2011 гг. было проведено хирургическое лечение 27 пациентов с центральным стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследование вошли 16 мужчин и 11 женщин. Средний возраст пациентов составил 58 лет. Распределение по уровню стенозирования позвоночного канала представлено в таблице (Таб.1).

До операции пациентам поводилось неврологическое обследование, спондилография с функциональными пробами и МРТ-исследование. Всем пациентам выполнялась декомпрессия в сочетании со стабилизацией позвоночных сегментов (Таб.2).

Показаниями к хирургическому лечению служило наличие клинической картины дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и отсутствие эффекта от консервативного лечения в течении 6 недель в сочетании с наличием его рентгенологических признаков по данным методов нейровизуализации. Хирургическая цель в анализируемой группе пациентов заключалась в декомпрессии и стабилизации позвоночных сегментов. Пациентам, вошедшим в исследуемую группу, выполнялись следующие виды хирургических вмешательств: декомпрессия в сочетании с транспедикулярной и межтеловой стабилизацией из заднебокового трансфораминального доступа (TLIF – Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) (Рис. 1) и декомпрессия в сочетании  с косой транскорпоральной стабилизацией системой «GO-LIF» (Guided Oblique Lumbar Interbody Fusion) (Рис. 2), установка которой без применения метода роботоассистенции невозможна и межтеловой стабилизацией из заднебокового трансфораминального доступа.

В  нашем исследовании для рентгенологического описания мы выполняли измерение передне-заднего диаметра позвоночного канала по методу Хинка (Hinck) – наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка (Рис.3). Межфасеточный интервал, который измеряется между внутренними поверхностями желтых связок на линии, соединяющей суставные поверхности фасеточных суставов на уровне межпозвонкового диска (Рис. 4) и площадь поперечного сечения позвоночного канала (Рис.5).

Для оценки выраженности симптомов у пациентов со стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника применяются различные шкалы (индекс нетрудоспособности Освестри, визуальная аналоговая шкала, модифицированная шкала Роланд-Морриса и.т.д).  Однако, «золотым стандартом» в мире принято считать шкалу Swiss Spinal Stenosis score (Zurich Claudication Questionnaire, Brigham Spinal Stenosis Questionnaire), которая впервые была представлена Stucki G, Daltroy L, et al. в 1996 году. Данная шкала позволяет оценить симптомы стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника за последний месяц. В нее включены 12 вопросов для всех пациентов и 6 вопросов для оценки исхода проведенного хирургического лечения. Шкала состоит из трех блоков:
1. Оценка выраженности симптомов (symptom severity) включает вопросы с 1 по 7. В ней выделяют подраздел оценки боли (вопросы 1-4) и оценки неврологического статуса (вопросы 5-7): возможное количество баллов от 1 до 5 за каждый вопрос (максимальное 35, что соответствует 100%).
2. Оценка физического состояния (physical function scale) – вопросы с 8 по 12: возможное количество баллов от 1 до 4 (максимально 20, что соответствует 100%).
3. Оценка удовлетворенности пациента проведенным лечением (patient satisfaction with treatment scale) – вопросы с 13 по 18: возможное количество баллов от 1 до 4 (минимально 6 баллов, что соответствует полной удовлетворенности пациента; максимально 24).

Оценка пациентов по первым двум блокам шкалы производилась до и после операции, оценка удовлетворенности лечением – только после операции. Данные шкалирования выражаются в процентном соотношении к максимально допустимому количеству баллов в каждом из первых двух блоков. Чем ближе полученное значение к максимально возможному, тем выше степень выраженности заболевания. В третьем блоке – чем ниже балл, тем выше удовлетворенность проведенным лечением.  В нашем исследовании проведена оценка по трем блокам этой шкалы, а также все пациенты до и после лечения оценивались с помощью шкалы, разработанной в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко (шкала оценки степени выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, СВЗ).  На основании данных шкалирования выделяют следующие степени выраженности дегенеративного заболевания:

• I ст. (легкая)  - от 0 - 20 %;
• II ст. (средняя) - от 21 до 40 %;
• III ст. (тяжелая) - от 41 до 60 %;
• IV ст. (крайне тяжелая) - больше 61 %;

В послеоперационном периоде формулировался исход в соответствии с модифицированными критериями Kawabata et al. (1973г.)

• I хороший (класс 1) – отсутствие жалоб, патологических симптомов и нормальные результаты объективного обследования, значительное улучшение, отсутствие инвалидизирующей дисфункции (небольшой чувствительный дефицит и парез 4–5 степени с улучшением, по крайней мере, на одну степень) и снижение степени выраженности заболевания по данным шкалирования (СВЗ, SSS).
• II неудовлетворительный  (класс 2) – отсутствие положительной динамики (сохранные жалобы, выраженный дефицит и атрофия) или ухудшение и отсутствие снижения степени выраженности заболевания по данным шкалирования (СВЗ, SSS).

Степень стенозирования позвоночного канала оценивалась в соответствии с международными ренгтенологическими рекомендациями, опубликованными в литературе (относительный/абсолютный стеноз).

Обсуждение.

В нашей группе пациентов хорошие исходы (класс I) были достигнуты у 22(81%) пациентов, в 5 (18%) случаях были выявлены неудовлетворительные (класс II) исходы (Таб. 3).

При анализе результатов шкалирования и сравнении данных, полученных с помощью шкал, установлено, что оценки выраженности симптомов у пациентов по шкалам SSS/ZCQ и СВЗ сильно связаны между собой. Коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена для оценки выраженности симптомов в шкалах SSS/ZCQ (%) и СВЗ (%) до операции являются высоко значимыми (Таб. 4).

На основании нашей небольшой серии пациентов степень выраженности стеноза позвоночного канала на основании данных методов нейровизуализации не связана с его клиническими симптомами. Характеристики рентгенологических критериев в зависимости от степени СВЗ (II, III, IV) приведены в таблице 5.

Из таблицы видно, что различия средних значений и медиан невелики. Достоверный анализ значимости этих различий невозможно провести из-за малого количества наблюдений в группах с СВЗ = II и СВЗ = IV, поэтому был проведен корреляционный анализ. Коэффициенты корреляции Пирсона и коэффициенты ранговой корреляции Спирмена для переменной, выражающей клинические симптомы (СВЗ в %) и данных методов нейровизуализации (передне-задний диаметр позвоночного канала D(мм), межфасеточный интервал M (мм), площадь поперечного сечения позвоночного канала S (мм2) незначимо отличаются от нуля (р > 0,2) (таб. 6)

Однако,  при высоких степенях выраженности стеноза (III, IV) позвоночного канала вероятность хорошего исхода хирургического лечения (класс I) выше, что подтверждается анализом связи СВЗ (%) до операции и изменения СВЗ (%) после операции (рис. 6)

Коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена для СВЗ в % до операции и изменения СВЗ в % являются высоко значимыми. (Таб. 7).

Выводы

1. На основании полученных нами данных можно утверждать, что рентгенологические критерии не имеют связи с клиническими симптомами центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. На основании проведенного нами анализа установлено, что при выявлении максимальных баллов по данным шкалирования (III, IV степени по шкале СВЗ) наиболее эффективных оказывалось хирургическое лечение.
3. Анализ наших наблюдений указывает на то, что при выборе варианта хирургического лечения для пациента с дегенеративным центральным стенозом позвоночного канала особое внимание следует уделять протяженности стеноза и степени соответствия его клинической картины  данным методов нейровизуализации. Также необходимо обращать внимание и учитывать при планировании объема хирургического вмешательства возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний (анестезиологический риск (шкала ASA)). Для оценки эффективности методов хирургического лечения дегенеративного стеноза целесообразно проведение масштабных исследований по оценки исходов, что станет возможным с появлением соответствующего модуля в рамках вертебрологического регистра («http://spineregistry.ru»).

Список литературы:
1. Stucki G, Daltroy L, Liang MH, et al. Measurement properties of a self-administered outcome measure in lumbar spinal stenosis. Spine 1996; 21: 796–803.
2. Deyo RA: Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act. Spine J 2010, 10(7):625-627.
3. North American Spine Society: Evidence Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. In. Burr Ridge, IL.: North American Spine Society; 2007.
4. Kalichman L, Cole R, Kim D, Li L, Suri P, Guermazi A, Hunter D: Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009, 9(7):545-550.
5. Haig AJ, Geisser ME, Tong HC, Yamakawa KS, Quint DJ, Hoff JT, Chiodo A, Miner JA, Phalke VV: Electromyographic and magnetic resonance imaging to predict lumbar stenosis, low-back pain, and no back symptoms. J Bone Joint Surg Am 2007, 89(2):358-366.
6. Boden S, Davis D, Dina T, Patronas N, Wiesel S: Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990, 72(3):403-408.
7. Wiesel S, Tsourmas N, Feffer H, Citrin C, Patronas N: A study of computerassisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine (Phila Pa 1976) 1984, 9(6):549-551.
8. Miettinen OS, Flegel KM: Elementary concepts of medicine: III. Illness: somatic anomaly with. J Eval Clin Pract 2003, 9(3):315-317.
9. Genevay S, Atlas SJ, Katz JN: Variation in eligibility criteria from studies of radiculopathy due to a herniated disc and of neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis: a structured literature review. Spine (Phila Pa 1976) 2010, 35(7):803-811.
10. Aalto T, Malmivaara A, Kovacs F, Herno A, Alen M, Salmi L, Kröger H, Andrade J, Jiménez R, Tapaninaho A, Turunen V, Savolainen S, Airaksinen O: Preoperative predictors for postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis: systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2006, 31(18): E648-663.
11. Gibson JN, Waddell G: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2005, 30(20):2312-2320.
12. Coronado-Zarco R, Cruz-Medina E, Arellano-Hernandez A, Chavez-Arias D, Leon-Hernandez SR: Effectiveness of calcitonin in intermittent claudication treatment of patients with lumbar spinal stenosis: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2009, 34:(22):E818-822.
13. Amundsen T, Weber H, Nordal H, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleâs F: Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: Aprospective 10-year study. Spine (Phila Pa 1976) 2000, 25(11):1424-1435.
14. Herkowitz H, Kurz L: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1991, 73(6):802-808.
15. Tafazal S, Ng L, Sell P: Randomised placebo-controlled trial on the effectiveness of nasal salmon calcitonin in the treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2007, 16(2):207-212.
16. Herzog RJ, Kaiser JA, Saal JA, Saal JS: The importance of posterior epidural fat pad in lumbar central canal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 1991, 16 (6 Suppl):S227-233.
17. Strojnik T: Measurement of the lateral recess angle as a possible alternative for evaluation of the lateral recess stenosis on a CT scan. Wien Klin Wochenschr 2001, 113(Suppl 3):53-58.
18. Beers GJ, Carter AP, Leiter BE, Tilak SP, Shah RR: Interobserverdiscrepancies in distance measurements from lumbar spine CT scans. AJR Am J Roentgenol 1985, 144(2):395-398.
19. Yukawa Y, Lenke L, Tenhula J, Bridwell K, Riew K, Blanke K: A comprehensive study of patients with surgically treated lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. J Bone Joint Surg Am 2002, 84-A(11):1954-1959.
20. Eskola A, Pohjolainen T, Alaranta H, Soini J, Tallroth K, Slätis P: Calcitonin treatment in lumbar spinal stenosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, cross-over study with one-year follow-up. Calcif Tissue Int 1992, 50(5):400-403.
21. Grob D, Humke T, Dvorak J: Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1995, 77(7):1036-1041.
22. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, Sainio P, Kinnunen H, Kankare J, Dalin-Hirvonen N, Seitsalo S, Herno A, Kortekangas P, Niinimäki T, Rönty H,Tallroth K, Turunen V, Knekt P, Härkänen T, Hurri H, Finnish Lumbar Spinal Research Group: Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2007, 32(1):1-8.
23. Fukusaki M, Kobayashi I, Hara T, Sumikawa K: Symptoms of spinal stenosis do not improve after epidural steroid injection. Clin J Pain 1998, 14(2):148-151.
24. Koc Z, Ozcakir S, Sivrioglu K, Gurbet A, Kucukoglu S: Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2009, 34(10):985-989.
25. Hamanishi C, Matukura N, Fujita M, Tomihara M, Tanaka S: Cross-sectional area of the stenotic lumbar dural tube measured from the transverse views of magnetic resonance imaging. J Spinal Disord 1994, 7(5):388-393.
26. Mariconda M, Fava R, Gatto A, Longo C, Milano C: Unilateral laminectomy for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis: a prospective comparative study with conservatively treated patients. J Spinal Disord Tech 2002, 15(1):39-46.
27. Laurencin C, Lipson S, Senatus P, Botchwey E, Jones T, Koris M, Hunter J: The stenosis ratio: a new tool for the diagnosis of degenerative spinal stenosis. Int J Surg Investig 1999, 1(2):127-131.
28. Ullrich C, Binet E, Sanecki M, Kieffer S: Quantitative assessment of the lumbar spinal canal by computed tomography. Radiology 1980, 134(1):137-143.
29. Bolender N, Schönström N, Spengler D: Role of computed tomography and myelography in the diagnosis of central spinal stenosis. J Bone Joint Surg Am 1985, 67(2):240-246.
30. Lee B, Kazam E, Newman A: Computed tomography of the spine and spinal cord. Radiology 1978, 128(1):95-102.
31. Verbiest H: The significance and principles of computerized axial tomography in idiopathic developmental stenosis of the bony lumbar vertebral canal. Spine (Phila Pa 1976) 1979, 4(4):369-378.
32. Jönsson B, Annertz M, Sjöberg C, Strömqvist B: A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Part I: Clinical features related to radiographic findings. Spine (Phila Pa 1976) 1997, 22(24):2932-2937.
33. Schonstrom N, Bolender N, Spengler D: The pathomorphology of spinal stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976) 1985, 10(9):806-811.
34. Schonstrom N, Willen J: Imaging lumbar spinal stenosis. Radiol Clin North Am 2001, 39(1):31-53.
35. Wilmink J, Korte J, Penning L: Dimensions of the spinal canal in individuals symptomatic and non-symptomatic for sciatica: a CT study. Neuroradiology 1988, 30(6):547-550.
36. Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomlainen O: Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 1997, 22(19):2278-2282.
37. Herno A, Airaksinen O, Saari T: Computed tomography after laminectomy for lumbar spinal stenosis. Patients’ pain patterns, walking capacity, and subjective disability had no correlation with computed tomography findings. Spine (Phila Pa 1976) 1994, 19(17):1975-1978.
38. Sortland O, Magnaes B, Hauge T: Functional myelography with metrizamide in the diagnosis of lumbar spinal stenosis. Acta Radiol Suppl 1977, 355:42-54.
39. Verbiest H: Chapter 16. Neurogenic intermittent claudication in cases with absolute and relative stenosis of the lumbar vertebral canal (ASLC and RSLC),  in cases with narrow lumbar intervertebral foramina, and in cases with both entities. Clin Neurosurg 1973, 20:204-214.
40. Ciric I, Mikhael MA, Tarkington JA, Vick NA: The lateral recess syndrome. A variant of spinal stenosis. J Neurosurg 1980, 53(4):433-443.
41. Dincer F, Erzen C, Basgöze O, Özker R, Celiker R: Lateral recess syndrome and computed tomography. Turkish Neurosurgery 1991, 2:30-35.
42. Mikhael M, Ciric I, Tarkington J, Vick N: Neuroradiological evaluation of lateral recess syndrome. Radiology 1981, 140(1):97-107.

Сатья опубликована в журнале Вопросы нейрохирургии 2012 №3 Том 76, стр. 61-68.

Авторы: Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Коновалов Н.А., Черкашов А.М., Назаренко А.Г., Асютин Д.С.