Итоги работы портальной версии поясничного вертебрологического регистра и изучение вопроса его синхронизации с электронной историей болезни (приглашение к дискуссии)

Актуальность.

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является динамично развивающимся направлением вертебрологии. По данным зарубежных авторов в последнее десятилетие ежегодное число хирургических вмешательств, выполняемых при этих заболеваниях, заметно возрастает. В частности, в США ежегодно выполняются более 200000 таких операций. Что же лежит в основе такой динамики? Объяснениями этому могут служить несколько причин. Известно, что по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в развитых странах отмечается увеличение средней продолжительности жизни людей, а дегенеративные заболевания, по своей сути, являются спутником старения человека. Этот факт отражает эпидемиологический аспект и в этой связи увеличение количества таких операций, отчасти, является вынужденной необходимостью. Другим, не менее важным фактором, является широкое распространение современных методов диагностики, в частности МРТ исследования, что повышает выявляемость этих заболеваний и за счет этого также увеличивается число потенциальных кандидатов для хирургического лечения.  Не следует забывать также, что эти операции являются сложными и технологически емкими. Многие из них подразумевают интраоперационное  применение различных имплантов.  Большое разнообразие вариантов хирургического лечения, казалось бы, должно всех только радовать, но в тоже время именно оно генерирует предложения разных вариантов лечения для одного и того же пациента и лежит в основе необходимости принимать решение о том, какой вариант лечения оптимален в каждом конкретном случае. Не является секретом и наличие коммерческой составляющей при использовании имплантов, о чем сегодня активно говорят на зарубежных конференциях.  Типичной сегодня является ситуация, когда для одного и того же пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника разные врачи предлагают разные варианты хирургических вмешательств. В этих случаях пациент становится заложником времени и зачастую вынужден длительное время ходить от врача к врачу, выбирая метод лечения.

В основе процесса принятия решения о выборе варианта хирургического лечения лежат несколько ключевых фактора, среди которых:  безопасность метода лечения и его эффективность, прогнозирование исходов лечения, возможность достижения его с помощью (полностью или частично) интересующих пациента целей.

Известно, что для оценки эффективности того или иного метода лечения «золотым стандартом» является проведение рандомизированных исследований с контролем (РИК). Весомость же результатов обсервационных исследований, таких как проспективные и ретроспективные наблюдения за группами пациентов или исследования формата «случай-контроль» или небольшая или отсутствует. Однако в некоторых случаях проведение РИК или невозможно или ограничено (исход отдален во времени при установке импланта, недостаточная численность участников). В таких случаях принято использовать специализированные, проспективно заполняемые регистры. Для получения информации об эффективности быстро обновляющегося  арсенала хирургических методик, опыта отдельных врачей и отделений оказывается недостаточно. Сегодня очевидно, что те задачи, которые мы сформулировали, должны решаться с помощью информационных компьютерных технологий (ИКТ).  Объединение усилий отдельных специалистов и коллективов врачей в едином информационном пространстве для решения комплекса задач, направленных на повышение уверенности врача при выборе оптимального варианта хирургического лечения для конкретного специалиста, является актуальной задачей вертебрологии.  В данном случае речь идет о системе поддержки принятия решения о выборе оптимального вида хирургического лечения для пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Простым примером части системы поддержки принятия решения, особенно актуальной для крупных городов, являются информационные, периодически обновляющиеся в реальном времени ресурсы, отслеживающие «заторы» на дорогах. Сегодня для автомобилистов стало обычным перед планированием маршрута поездки обращаться к таким ресурсам, например  к «yandex пробки». Другими словами это пример использования вспомогательных технологий для повышения уверенности в правильности выбора при  принятии решения.  Разработка подобных технологий для клинической медицины является, на наш взгляд, крайне актуальной.

Целью настоящего исследования было проведение анализа итогов работы портальной версии поясничного вертебрологического регистра (совместной работы отделения спинальной нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинского центра Банка России и нейрохирургического отделения ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России) в IV квартале 2012 года.

Материалы и методы

В НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, совместно с Институтом системного анализа РАН,  разработана и начала функционировать портальная версия вертебрологического регистра для дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которая функционирует в «онлайн» режиме по адресу www.spineregistry.ru. (Рис.№1)

К основным функциям регистра следует отнести: сбор, учет и хранение демографической информации о пациентах, сбор, учет и хранение информации о пациенте, генерируемой в процессе лечения, формирование профилей заболевания, анализ исходов лечения и построение моделей прогноза, поиск доказательств, создание макета статистического сборника в данном случае по вертебрологии. Примечательно, что помимо очевидных возможностей регистра, которые лежат на поверхности, есть и ряд скрытых преимуществ. В частности, регистр в перспективе будет позволять отслеживать миграцию пациентов, которые могут в случае неудовлетворенности лечением, обращаться к другому специалисту. И в этом случае, и в случае анализа результатов личной работы врачей, которые позволяет получать регистр, его не следует рассматривать как инструмент выявления тех, кто плохо лечит. Его следует рассматривать как инструмент увеличения числа тех, кто лечит хорошо. Важно отметить, что разработанный программный комплекс представляет собой не просто базу знаний о пациентах, позволяющую проводить статистический анализ, а является технологией поддержки принятия решения о выборе оптимального варианта лечения пациента с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данная технология позволяет выбирать вариант операции с учетом информации об эффективности метода, данных прогноза исхода и индивидуальных целей пациента. Разработанная технология представлена на схеме №1.

В ходе разработки портальной версией регистра нами был изучен опыт зарубежных коллег, которые уже продвинулись в этом направлении. Наиболее успешным зарубежным регистром является регистр «SpineTango» (Рис.№ 2), функционирующий в странах ЕС с конца 1990-х годов. Сравнительный анализ разработанного регистра и регистра «SpineTango» представлен в таблице №1.

Базовым, в работе регистра является тот факт, что его «ядром» является законченный клинический случай, то есть вся информация о пациенте, которому проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поэтому крайне важным для нас было изначально оценить, насколько полезны для нас истории болезни пациентов, которые мы сами заполняем каждый день. Как мы уже говорили, в ходе работы над проектированием вертебрологического регистра изначально нами были сформулированы требования к критериям, среди которых следующие:

• Они должны быть значимыми характеристиками пациента.
• Они должны быть значимыми характеристиками заболевания.
• Они должны подробно описывать лечебно-диагностический процесс.
• Они должны всесторонне характеризовать результат лечения - исход.
• Обоснованность их включения в регистр должна быть доказана объективно.
• В совокупности они должны позволять проводить сравнительный анализ с данными зарубежных регистров для интеграции в мировую систему изучения заболеваний позвоночника.

Всего, с учетом пересиленных требований, в регистр были включены 83 признака, полностью формирующие, на наш взгляд,  «виртуальный образ» пациента, которому было проведено хирургическое лечения по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все критерии были публично обсуждены в рамках совместных дискуссии на конференциях (Новосибирск, июнь 2012, Москва, май 2011) и на «онлайн» площадках порталов «vertebrologi.ru» и «spineregistry.ru», все специалисты имели возможности внести свои предложения, что в ряде случаев имело место.

Результаты.

С мая 2012 года по настоящее время в вертебрологиеский регистр последовательно вносилась информация из электронных историй болезни НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинского центра Банка России (ретроспетивная группа пациентов) и клиники «Axis», которым с 2002 по 2012 гг. было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника. Параллельно осуществлялось проспективное заполнение регистра. В данном исследовании мы представляем результаты работы регистра в IVквартале 2012 года (с сентября по декабрь 2012 года включительно). Всем пациентам выполнялись разные варианты хирургического лечения в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Медицинском центре Банка России и отделении нейрохирургии Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. Данные о количественном составе пациентов, представленными разными клиниками приведены в таблице №2

Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице №3.

Опыт внесения информации о пациентах в регистр и анализ полученных данных позволил выявить две проблемы.
Первая заключается в том,  что в процессе обработки ретроспективно вносимых пациентов в регистр было выявлено, что в большинстве случаев информации, полученной нами из историй болезни, оказывалось недостаточно. Нами был проведен анализ электронных версий историй болезни НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, в ходе которого были выделены ее информационно «бедные» разделы. Комментарии к заполняемым разделам истории болезни представлены  в таблице №4.

Второй важной проблемой является низкая активность специалистов по внесению информации в регистр, что подтверждается количеством внесенных за отчетный период пациентов. На наш взгляд эти проблемы отчасти являются взаимосвязанными и требуют системного подхода к их решению.

Обсуждение.

Анализ сложившейся ситуации подсказывает, что решение проблемы отсутствия в историях болезни важной информации о пациентах с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника и медленного развития регистра могут быть решены параллельно.

Как мы уже говорили ранее, главным сдерживающим фактором развития регистра является отсутствие желания и активности самих специалистов вносить в него информацию, так как это сопряжено с необходимостью тратить драгоценное рабочее время. Однако, есть основания полагать, что мы все равно будем вынуждены найти решение этой непростой проблемы.  Уже сегодня можно ожидать, что, следуя по стопам зарубежных стран, мы совсем скоро столкнемся с возрастающим влиянием страховых компаний, требующих четкой  аргументации выбора того или иного варианта лечения для своих страхователей.  В этом случае регистр, который является источником необходимой для принятия решения информации, может оказаться для нас своего рода «информационным щитом». Не для кого не секрет, что добавление служебных обязанностей без увеличения заработной платы во всех отраслях деятельности человека всегда сопровождается негативом со стороны сотрудников и в этом отношении ситуация с регистром не является исключением. Однако опыт внедрения компьютерных технологий и программного обеспечения говорит о быстрой адаптации к ним при наличии реальной пользы от них, простоты работы и удобного интерфейса. Поэтому основные усилия  мы пытаемся направить на то, чтобы регистр соответствовал вышеперечисленным требованиям.
Наш сегодняшний опыт позволяет говорить о том, что решение вышеперечисленных проблем лежит в плоскости синхронизации регистра с электронной историей болезни.  Примечательно, что отсутствие во многих клиниках электронной истории болезни в данном случае не является проблемой. Напротив, сейчас у нас есть возможность разработать оптимальный вариант «вертебрологической истории болезни», а в перспективе инсталлировать его в клиниках, занимающихся лечением заболеваний позвоночника. Уже сегодня мы можем начать процесс синхронизации  электронной истории с частью регистра, которая уже функционирует (для дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника), а в перспективе, по мере разработки других его разделов они будут дополнены в уже функционирующий вариант. Такая возможность обеспечивается принципами работы регистра – его масштабируемостью и расширяемостью.

Возвращаясь к названию нашей статьи, мы вновь приглашаем всех специалистов принять участие в обсуждении и развитии регистра и будем рады любому сотрудничеству.

Выводы.

1. Вертебрологический регистр позволяет ускорить накопление информации о пациентах, которым было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Вертебрологический регистр позволяет объединять специалистов разных клиник и разных городов России в едином информационном пространстве.
3. В развитии вертебрологического регистра должны принимать участие специалисты разных клиник, внося свои предложения по его оптимизации.
4. Важным этапом развития регистра является его синхронизация с электронной историей болезни.
5. Важным дискуссионным моментом является вопрос разработки  единой вертебрологической электронной истории болезни, синхронизированной с вертебрологическим регистром.

Список литературы:
1. Коновалов А.Н., Назаренко Г.И., Шевелев И.Н., Ветрилэ С.Т., Коновалов Н.А., Черкашов А.М., Молодченков А,И., Тимонин С.Ю., Шарамко Т.Г., Асютин Д.С., Назаренко А.Г. Поясничный вертебрологический регистр (портальная версия) //Тез. докл. Сиб. междунар. нейрохирургич. форума, Новосибирск, 18-21 июня 2012. – Новосибирск, 2012. – С. 168.
2. Коновалов А.Н., Назаренко Г.И., Шевелев И.Н., Ветрилэ С.Т., Михеев А.Е., Коновалов Н.А., Молодченков А.И., Черкашов А.М.,Тимонин С.Ю., Шарамко Т.Г., Асютин  Д.С., Назаренко А.Г. Поясничный вертебрологический регистр (портальная версия) // Росс. нейрохирургич. журн. им А.Л. Поленова. XI  Поленовские чтения. – 2012 – С. 98.
3. Коновалов А.Н., Назаренко Г. И., Шевелев И.Н., Ветрилэ С.Т., Михеев А.Е., Коновалов Н. А., Назаренко А.Г. Необходимость создания Российского вертебрологического регистра (приглашение к дискуссии)// Журн. Вопр. нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко – 2011 - №2-С.85-91
4. Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Коновалов Н.А., Черкашов А.М., Яшина Л.П., Асютин Д.С., Тимонин С.Ю., Назаренко А.Г. // Применение методов доказательной медицины для анализа статьи о дегенеративном стенозе позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника (комментарий к статье) //Журн. Вопр. нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко. – 2012. –№4 –С.64-67.
5. Deyo R.A., Rainville J, Kent D.L. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268:760-5
6. Drolet BC, Johnson KB (2008) Categorizing the world registries/ Elsevier, Amsterdam.
7. Garde, S., Knaup, P. & Hovenga, E. (2004) openEHR Archetypes in Electronic Health Records: the Path to Semantic Interoperability P. 263-265.
8. MeSH database. NCBI PubMed Web site. U.S. National Library of Medicine. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh. Accessed April 13, 2006.
9. Quamar, R. & Rector, A. (2007). Semantic Issues in Integrating Data from Different Models to Achieve Data Interoperability. Paper Submitted to MEDINFO Conference 2007.
10. Roder C., Muller U., Aebi M. The rationale for a spine registry //Eur. Spine J. – 2006. – Vol.15. – P.S52–S56.
11. Rowland T., Ohno-Machado L., Ohrn A. Comparison of multiple models for ambulation following spinal cord injury //Proc. AMIA Symp. – 1998. – P.528-532.
12. Stead W.W., Kelly B.J., Kolodner R.M. Achievable steps toward building a National Health Information Infrastructure in the United States //J. Amer. Med. Inform. Assoc. – 2005. – Vol.12, N2. – P.113–120.
13. Taylor М.Е. Return to work following back surgery: A review. Am J Ind Med 1989;16:79-88
14. Zheng F., Cammisa F.P., Sandhu H.S. et al. Factors predicting hospital stay, operative time, blood loss and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression, fusion, and segmental instrumentation//Spine.-2002-Vol.27,N8.-P.818-824.

Статья опубликована в журнале Вопросы нейрохирургии №2, 2013, том 77, стр. 57-63.

И.Н. Шевелев, В.Н. Корниенко, Н.А. Коновалов, А.М. Черкашов, А.И Молодченков, С.Г. Млявых,  Т.Г. Шарамко, Д.П. Юлина, А.Е. Боков, А.Я. Алейник, П.В. Зеленков, В.В. Назаров,  С.А. Кисарьев, С.Ю. Тимонин, А.В. Шток, Н.А. Дзюбанова, Р.А. Оноприенко, М.А. Алиханов, В.А.Королишин, Д.С. Асютин