Клинические результаты коррекции афакии трифокальными интраокулярными линзами при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты

Клинические исследования

Успехи современной технологии хирургического лечения катаракты неоспоримы. Значительную роль в достижении эффективности результатов операции играют интраокулярные линзы (ИОЛ) различного качественного состава и различных моделей. В настоящее время использование линз так называемого премиум-сегмента, к которому относят и мультифокальные линзы, прочно вошло в практику факохирургии. Неоспоримым преимуществом ИОЛ с двумя фокусами является возможность для пациента получить острое зрение на различных расстояниях. С этой целью используют разные конструкции сложных мультифокальных ИОЛ (мф-ИОЛ), основанные на принципах дифракции, разной рефракции, совмещения двух этих принципов и псевдоаккомодации. Под понятием «мультифокальность» ИОЛ понимают чередование оптических зон для дали и для близи с определенной частотой или в определенной конфигурации [1–9]. Увеличение количества имплантируемых мф-ИОЛ различных конструкций в мире позволяет проанализировать накопившийся материал и сделать некоторые выводы. Одним из этих выводов является необходимость обеспечения достаточного зрения на средних дистанциях (0,6–1,0 м).

Но качество зрительного восприятия при мф-ИОЛ может иметь досадные недостатки, обозначаемые как паразитарные оптические феномены и провалы в четкости изображения. Так, например, пациенты жалуются на недостаточную четкость изображения предметов, расположенных на среднем расстоянии [9–11].

Стремление избежать этого недостатка для мф-ИОЛ привело к созданию конструктивно новой модели ИОЛ. В 2013 г. компания «Карл Цейс» представила искусственный хрусталик, позволяющий большинству пациентов с катарактой не пользоваться очками после операции и видеть на любых расстояниях вне зависимости от световых условий. С интраокулярной линзой AT LISA tri (рис. 1), как утверждают разработчики, появляется возможность так называемой мягкой фокусировки остроты зрения без очков, т. е. первая зарегистрированная в Российской Федерации трифокальная рефракционно-дифракционная асферическая ИОЛ, по заявлению компании «Карл Цейс», обеспечивает высокое качество зрения на близком, среднем и дальнем расстояниях.

Учитывая особенности конструкции трифокальной ИОЛ, было высказано предположение, что

такие линзы должны оказывать меньшее влияние на формирование негативных эффектов зрительного восприятия после операции. Одни научные исследования подтверждают улучшение качества зрения при имплантации ИОЛ «AT LISA tri 839 MP» [12, 13], другие, наоборот, признают преимущество иных конструкций мф-ИОЛ [14].

ЦЕЛЬ настоящей работы — анализ зрительных функций и офтальмоэргономических показателей

при коррекции афакии с помощью ИОЛ «AT LISA tri 839 MP» в условиях двусторонней и односторонней имплантации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристики ИОЛ «AT LISA tri 839 MP» следующие: аддидация (пресбиопическая добавка)

для зрения на близком расстоянии +3,33 дптр; аддидация для зрения на среднем расстоянии +1,66 дптр. Оптические рабочие свойства линзы не зависят от размера зрачка благодаря эффективной рефракционно-дифракционной микроструктуре линзы по всей ее поверхности до самого края. Это дает пациенту достаточное зрение в сумерках. Распределение света

по поверхности линзы следующее: 50 % для дальнего расстояния; 20 % для среднего расстояния; 30 % для близкого расстояния.

Под наблюдением находились 24 пациента (31 глаз) с помутнениями хрусталика различной

степени плотности. Из общей выборки для операции были исключены пациенты с подтвержденными заболеваниями сетчатки, роговицы, а также пациенты

с глаукомой и перенесшие рефракционные хирургические вмешательства. Все пациенты после операции имели остроту зрения без коррекции вдаль не менее 0,6, а предоперационный астигматизм роговицы не превышал 1,0 дптр. Для анализа результатов пациенты были распре-

делены на две группы. В 1-й группе было 7 пациентов (14 глаз), которым производилась имплантация AT LISA tri 839 MP в оба глаза (второй глаз был оперирован в период от 8 дней до месяца после первого). Ко 2-й группе отнесли 17 пациентов (17 глаз) с односторонней имплантацией этой же модели ИОЛ. На парном глазу этих пациентов катаракта еще отсут-

ствовала и была достаточно высокая острота зрения вдаль (0,8 и более) без дополнительной коррекции (эмметропия).

Предоперационное обследование пациентов кроме стандартного биомикроскопического осмотра

включало проверку остроты зрения вдаль, офтальмоскопию, кераторефрактометрию, биометрию.

Расчет силы имплантируемой ИОЛ осуществляли при бесконтактной биометрии с помощью оптической интерферометрии на приборе IOL-Master (Carl Zeiss, Германия) и при контактном измерении на эхобиометре AL 100 (Tomey, Германия) по формулам третьего поколения: SRK-T, Holladay, Hoffer Q. Варианты выбора формул расчета зависели от длины

оси глазного яблока. Послеоперационной рефракцией цели являлась эмметропия.

Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация на аппарате Stellaris (Bausch & Lomb) через роговичный тоннельный разрез 2,75 мм с капсулорексисом 5–5,5 мм. Все линзы были имплантированы в капсульный мешок с помощью инжектора согласно инструкции производителя. В послеоперационном периоде терапия состояла из инстилляций препаратов Макситрол и Индоколлир 0,1 % в течение 3 недель. Осмотр пациентов проводили на 1, 7 и

14-й день после операции, а также через 1, 6 и 12 мес. Повторяли биомикроскопическое иссле-

дование, рефрактометрию, тонометрию и осмотр глазного дна. У всех пациентов сохранялось бинокулярное зрение. Следует иметь в виду, что авторефрактометрические показатели не всегда могут служить ориентиром для окончательной оценки послеоперационной рефракции, поэтому проверка субъективным способом при имплантации мф-ИОЛ обязательна.

Стабильность линзы в послеоперационном периоде оценивалась биомикроскопически в фото-

пических условиях и при максимальном мидриазе по смещению самого внутреннего кольца на оптической части ИОЛ относительно центра зрачка и края капсулорексиса (рис. 2).

В послеоперационном периоде бинокулярно и монокулярно в условиях фотопического (80–90 канд/м²) и мезопического (5–7 канд/м²) освещения определяли остроту зрения для дали на

расстоянии 5 м без коррекции (НКОЗ) и с коррекцией (КОЗ), интермедиальную остроту зрения на расстоянии 60–100 см и на близком расстоянии — 33–40 см. Уровень освещенности замеряли с помощью люксометра Testo 545. О характере рефракции судили по хромотесту. Объем псевдоаккомодации определяли бинокулярно методом проксиметрии [15]. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) исследовалась бинокулярно в фотопических и мезопических условиях при помощи автономной программы «Зебра» (версия 3,0) по методу, предложенному А.М. Шамшиновой и соавт [15]. Тестирование проводилось по черно-белым решеткам на частотах 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 цикл/ град. Контраст менялся от 0,2 до 100 % в принятых мезопических и фотопических условиях адаптации.

О субъективной оценке пациентами полученных зрительных функций судили на основании анализа анкет, в которые были включены вопросы о необходимости дополнительной очковой коррекции вдаль, при чтении или работе на промежуточных расстояниях, а также о наличии зрительного дискомфорта днем либо в ночное время суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У всех пациентов операции протекали без осложнений, ИОЛ занимала стабильное центральное

положение в капсульном мешке. В раннем послеоперационном периоде кратковременный отек

роговицы наблюдали в 4 случаях, транзиторную гипертензию в 2 случаях. В фотопических условиях диаметр зрачка был 2,5 ± 0,6 мм, в мезопических — 3,2 ± 0,7 мм. Состояние зрачковой реакции можно было оценить как умеренно ригидное. Через 12 мес.

после операции уплотнение задней капсулы, не требующее капсулотомии, было отмечено в 7 глазах, в 2 глазах была произведена ИАГ-лазерная дисцизия задней капсулы. К концу первого месяца после операции отмечалась стабилизация клинической рефракции и всех зрительных функций. Дальнейшие изменения в течение всего срока наблюдения были незначительными. Прогнозируемая рефракция (эмметропия) была достигнута в 92 % случаев со сферическим эквивалентом рефракции ±0,5 дптр. Все 100 % случаев уложились в сфероэквивалент ±1,0 дптр. У 3 пациентов отклонение рефракции более 0,5 дптр было в сторону

миопии, у 2 — в сторону гиперметропии.

При оценке бинокулярной остроты зрения вдаль в фотопических и мезопических условиях в обеих группах была получена высокая острота зрения. Так, НКОЗ была выше 0,7 в 98 % случаев. Однако в группе с односторонней имплантацией трифокальной ИОЛ пациенты отмечали разницу в остроте зрения между глазами, как в количественном, так и в качественном отношении. Типичными для этой группы были жалобы на необходимость перестраиваться при переходе от зрения вдаль к условиям зрительной работы вблизи и от фотопических условий — к мезопическим. Острота зрения на близком расстоянии в фотопических условиях у пациентов с двусторонней имплантацией трифокальной ИОЛ наблюдалась в 92 % случаев и составила 0,5 и более. В группе с односторонней имплантацией острота зрения на близком расстоянии 0,7 и более отмечена в 65 % случаев (сказывалось влияние парного, пресбиопического глаза). При проведении визометрии на среднем расстоянии острота зрения составила 0,8 и более в 94 % при бинокулярной и в 96 % при монокулярной имплантации.

При этом с изменением условий освещения на мезопические НКОЗ в группе с двусторонней артифакией снижалась до 0,5–0,6 в 52 % случаев, в группе же с односторонней имплантацией мф-ИОЛ не наблюдалось такого значительного снижения, 24 % пациентов показывали остроту зрения 0,5–0,6, т. е. группа с односторонней имплантацией была менее чувствительна к снижению уровня освещенности. Наилучшая острота зрения на близком расстоянии на свету и в сумерках наблюдалась в группе с двусторонней имплантацией трифокальной ИОЛ. На промежуточном расстоянии достоверно более высокая острота зрения наблюдалась у пациентов в группе с односторонней имплантацией ИОЛ. В этой же группе острота зрения в наименьшей степени зависела от уровня освещенности. Через 6 мес. После оперативного лечения у всех обследуемых больных объем псевдоаккомодации находился на высоком уровне (1,75–3,5 дптр).

Данные пространственной контрастной чувствительности у всех пациентов с ИОЛ имели ти-

пичные отличия от нормальных данных неартифакичного глаза: снижение уровня по всем частотам от 8 до 21 % при относительном сохранении значений в области средних частот (3–7 цикл/град). Полученные результаты анкетирования пациентов свидетельствуют о том, что обследуемые обеих клинических групп в подавляющем большинстве случаев не использовали очковую коррекцию для дали.

Пациенты 1-й группы крайне редко пользовались очками при работе на близком расстоянии, у пациентов 2-й группы необходимость в коррекции на близком расстоянии отмечалась чаще. Пациенты и 1-й, и 2-й групп лишь в 10 % случаев использовали дополнительную очковую коррекцию на промежуточном расстоянии. Явления зрительного дискомфорта днем у пациентов обеих групп возникали достаточно редко, в среднем в 3 % случаев. В сумерках 14 % всех пациентов постоянно отмечали возникновение ореолов вокруг источников света («гало»), ухудшение зрения при ярком освещении («глэр»), проблемы ночного зрения, ночного вождения и легкое двоение. У остальных исследуемых в условиях пониженного освещения эти явления отмечались редко. Однако перечисленные жалобы не были существенными для большинства пациентов.

В 25 % случаев было установлено некоторое смещение расположения оптической части ИОЛ.

При этом пациенты не предъявляли дополнительных жалоб, их функциональные показатели не отличались от показателей групп в целом.

В настоящем исследовании AT LISA tri 839 MP позволила получить зрение вдаль не ниже 0,8 и

вблизи — 0,6. Было достигнуто высокое зрение на средних расстояниях, более 0,8, а этот показатель гораздо хуже для других сложных линз дифракционного типа [16, 17]. В нашем исследовании мы не отметили зависимости функций исследуемой ИОЛ от реакции и величины зрачка, что часто отмечают пациенты с другими конструкциями сложных ИОЛ. Следует также заметить, что после имплантации AT LISA tri 839 MP подавляющее число пациентов не пользовались дополнительной очковой коррекцией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантация трифокальной ИОЛ «AT LISA tri 839 MP» позволяет получить высокое зрение вдаль,

вблизи и на средних расстояниях вне зависимости от размера и ригидности зрачка. Эргономические показатели зрения при имплантации данной ИОЛ устойчивы, особенно на средних расстояниях. Пациенты с имплантацией трифокальной ИОЛ практически не пользовались очками и субъективно отмечали значительное повышение качества жизни. Односторонняя

имплантация трифокальной ИОЛ «AT LISA tri 839 MP» является допустимой и не вызывает снижения зрительной работоспособности.

Литература/References

1. Шелудченко В.М. Оценка зрительного восприятия при

имплантации мультифокальных интраокулярных линз с

различной пресбиопической добавкой по результатам дефо-

кусировки остроты зрения. Вестник офтальмологии. 2012; 1:

19–23.

Sheludchenko V.M. Evaluation of visual perception as a visual

acuity defocusing after multifocal intraocular lens implantation

with different presbyopic additions. Vestnik oftalmologii. 2012; 1:

19–23 (In Russian).

2. Cervino A., Hosking S.L., Montes-Mico R., Alio J.L. Retinal stray

light in patients with monofocal and multifocal intraocular lenses.

Journal of Cataract Refractive Surgery. 2008; 34: 441–6.

3. Cillino S., Casuccio A., Di Pace F., et al. One-year outcomes with

new-generation multifocal intraocular lenses. Ophthalmology.

2008; 115: 1508–16.

4. Chang D.F. Prospective functional and clinical comparison of

bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients

70 years or younger. Journal of Cataract Refractive Surgery. 2008;

34: 934–41.

5. Javitt J.C, Steinert R.F. Cataract extraction with multifocal

intraocular lens implantation: a multinational clinical trial

evaluating clinical, functional, and quality-oflife outcomes.

Ophthalmology. 2000; 107: 2040–8.

6. Montes-Mico R, Alio J.L. Distance and near contrast sensitivity

function after multifocal intraocular lens implantation. Journal of

Cataract Refractive Surgery. 2003; 2: 703–11.

7. Montes-Mico R., Espana E., Bueno I. Visual performance with

multifocal intraocular lenses: mesopic contrast sensitivity under

distance and near conditions. Ophthalmology. 2004; 111: 85–96.

8. Pepose J.S, Qazi M.A., Davies J. Visual performance of patients

with bilateral combination Crystalens, ReZoom, and ReSTOR

intraocular lens implants. American Journal of Ophthalmology.

2007; 144: 347–57.

9. Pieh S., Weghaupt H., Skorpik C. Contrast sensitivity and glare

disability with diffractive and refractive multifocal intraocular

lenses. Journal of Cataract Refractive Surgery. 1998; 24: 659–62.

10. Темиров Н.Э., Корхов Е.А. Клинические результаты коррек-

ции афакии различными типами мультифокальных ИОЛ.

Офтальмология. 2010; 7 (1): 8–13.

Temirov N.E., Korhov E.A. Clinical results of aphakia correction

with different types of multifocal IOL. Oftal’mologija. 2010; 7 (1):

8–13 (In Russian).

11. Woodward M.A., Randleman J.B., Stulting R.D. Dissatisfaction after

multifocal intraocular lens implantation. The Journal of Cataract

Refractive Surgery. 2009; 35: 992–7.

12. Alio J.L., Pinero D.P., Plaza-Puche A.B., Chan M.J. Visual outcomes

and optical performance of a monofocal intraocular lens and a

new-generation multifocal intraocular lens. Journal of Cataract

Refractive Surgery. 2011; 37: 241–50.

13. Munoz G., Albarrán-Diego C., Ferrer-Blasco T., Sakla H.F., García-

Lazaro S. Visual function after bilateral implantation of a new zonal

refractive aspheric multifocal intraocular lens. Journal of Cataract

& Refractive Surgery. 2011; 37 (11): 2043–52.

14. Rosa A.M., Loureiro-Silva M.F., Lobo C., et al. Comparison of

visual function after bilateral implantation of inferior sector-shaped

near-addition and diffractive-refractive multifocal IOLs. Journal

of Cataract Refractive Surgery. 2013; 39 (11): 1653–9.

15. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы ис-

следования в офтальмологии. Москва: Медицина. 1998.

Shamshinova A.M., Volkov V.V. Functional investigation methods

in ophthalmology. Moscow: Meditsina. 1998 (In Russian).

16. Blaylock J.F., Si Z., Vickers C. Visual and refractive status at different

focal distances after implantation of the ReSTOR multifocal intraocular

lens. Journal of Cataract Refractive Surgery. 2006; 3: 1464–73.

17. Chiam P.J., Chan J.H., Aggarwal R.K., Kasaby S. ReSTOR

intraocular lens implantation in cataract surgery: quality of vision.

Journal of Cataract Refractive Surgery. 2006; 32: 1459–63.

Clinical Results of Aphakia Correction with Trifocal Intraocular Lenses during Ultrasonic Phacoemulsification

G.V. Voronin, V.M. Sheludchenko, M.N. Narbut

Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russia

 The paper evaluates visual functions and ophthalmoergonomic parameters achieved by aphakia correction with the trifocal IOL AT LISA tri 839 MP in conditions of bilateral and unilateral implantation. Two groups of patients were examined: 7 patients who underwent symmetrical bilateral implantation (group 1) and 17 patients with unilateral implantation (group 2). We measured monocular and binocular uncorrected visual acuity at diverse distances and illumination conditions, pseudoaccommodation volume, spatial contrast sensitivity to achromatic sinusoidal gratings, the stability of lens position in the postsurgical period. In both groups, high binocular distance visual acuity was achieved. At near and intermediate distances, the binocular visual acuity was higher in group 1 than in group 2. The average pseudoaccommodation volume in groups 1 and 2 was 3.75 D and 3.5 D. Spatial contrast sensitivity to achromatic gratings was typical in both groups of patients. The patients required no spectacle correction for near distances. Thus, bilateral implantation of the multifocal intraocular lens AT LISA tri 839 MP retains the high level of visual acuity at diverse distances while ensuring a greater pseudoaccommodation volume and reducing the dependency on illumination level.

Keywords: correction of aphakia, intraocular lens, AT LISA tri 839 MP, implantation.

Russian Ophthalmological Journal, 2015; 4: 5–9

Адрес для корреспонденции: 119021 Москва, ул. Россолимо, 11, ФГБНУ «НИИ глазных болезней»