Проблемы реформы службы лучевой диагностики в России

Обзорная рентгенография, став в ХХ веке рутинным исследованием, по сей день остается ведущим методом диагностики переломов. Ее роль глубоко изучена за столетний период своего существования и не вызывает сомнений. Перечень показаний для проведения традиционной рентгенографии больным с мышечно-скелетной травмой определен и за последние годы не претерпел значительных изменений.

Методом, позволяющим получить ценную информацию о состоянии костных структур, а также мягких тканей является рентгеновская компьютерная томография. По сравнению с другими рентгеновскими методами диагностики КТ обладает целым рядом существенных преимуществ, включающих возможность получения поперечных срезов небольшой толщины, высокую степень контрастности изображения костных структур, возможность четкой визуализации кальцинатов и обызвествлений.

Внедрение в КТ высоких технологий постобработки изображений позволило существенно повысить диагностическую значимость метода. Многие авторы подчеркивают актуальность мультипланарных и трехмерных реконструкций томографических изображений.

Компьютерная томография, в отличие от УЗИ и МРТ позволяет обследовать больного в послеоперационном периоде с целью определения качества репозиции отломков, включая исследования в гипсе и с установленными металлоконструкциями.

Вместе с тем, при исследовании суставов компьютерная томография не лишена ограничений. Низкая степень контрастности изображения мягких тканей не позволяет оптимально оценить степень их поражения. Геометрические ограничения КТ минимизируют плоскости сканирования. Даже по аксиальным изображениям разница между нормальными и пораженными сухожилиями неочевидна. При утолщении сухожилия не всегда возможно точно указать причину: кровоизлияние, отек или рубцовые изменения.

В настоящее время большой интерес представляет изучение возможностей магнитно-резонансной томографии, обладающей высокой контрастностью изображения мышечной, жировой и хрящевой ткани, а также полной безвредностью для пациента.

Перспективы развития МРТ костно-мышечной системы существенно расширились благодаря внедрению в практику открытых и специализированных томографов, разработкой гибких циркулярно-поляризованных катушек к аппаратам с высокой напряженностью поля, а также насадок для кинематической МРТ.

В настоящее время показаниями для проведения МРТ костно-мышечной системы являются повреждения капсульно-связочного, сухожильного, мышечного, хрящевого аппарата, изменения костных структур. Ни один другой современный метод лучевой диагностики не позволяет за одно исследование визуализировать весь комплекс анатомических структур данной области.

МРТ расширила наше представление о переломе. Она позволила визуализировать микротравму трабекулярной кости по типу «контузии». МРТ предоставила возможность визуализации отек костного мозга.

Принципиальное преимущество МРТ – возможность визуализации сухожилий на всем протяжении в связи с окружающими мягкими тканями, костями и суставами.

Высокая контрастность изображения хрящевых структур при МРТ в совокупности с трехмерной реконструкцией позволяет выявить его изменения, не визуализирующиеся другими методами лучевой диагностики.

Безусловно, существуют недостатки и ограничения метода магнитно-резонансной томографии. Высокая стоимость исследования. МРТ занимает существенно больше времени, чем УЗИ и КТ, и требует сложного взаимодействия с пациентом. Кроме того, требуются поверхностные гибкие катушки на конечности или специализированные катушки, предназначенные только для исследования конкретного сустава.

МРТ ограничено в определении обызвествлений мягких тканей и построения пространственных взаимоотношений костных структур. Кроме того, невозможна оценка качества проведенного остеосинтеза из-за наличия металлоконструкций.

Несмотря на длительный период клинического применения только после доведения до совершенства высокочастотных датчиков (7, 5-13 МГц) и соответствующего пакета программного обеспечения ультразвуковой метод приобрел важное практическое значение в диагностике повреждений сухожильно-связочного аппарата.

Основными преимуществами УЗИ являются широкая доступность, низкая стоимость, неинвазивность и безвредность. Возможность динамического полипроекционного исследования мягких тканей с получением изображений высокого разрешения делает метод конкурентно способным по сравнению с магнитно-резонансной томографией. Мобильность и портативность ультразвукового оборудования являются важными факторами для нетранспортабельных пациентов.

Многочисленные научные публикации подтверждают максимальную чувствительность УЗИ в диагностике патологических изменений сухожилий.. Кинематические и стрессовые пробы в реальном режиме времени позволяют оценить экскурсию сухожилий, взаимоотношение культей при разрыве, а также диастаз между ними.

Попытка показать, что УЗИ имеет высокую точность в диагностике повреждений мышечно-скелетной системы, провоцирует на сравнение метода с МРТ. Однако принципы изображений УЗИ базируются на физических изменениях структуры, что совершенно отлично от МРТ, основывающейся на химической разнице тканей.

Кроме того, ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата имеет определенные недостатки. Главными из них являются операторозависимость данной методики и несовершенство многих аппаратов. Общие ограничения УЗИ к тому же связаны с недостаточным знанием техники УЗИ, топографической анатомии и семиотики патологических изменений области голеностопного сустава и стопы.

Таким образом, каждый из методов имеет преимущества и ограничения и занимает свою собственную нишу в диагностическом процессе. При этом не только орган исследования, но конкретная клинически установленная нозология диктует свой индивидуальный алгоритм лучевой диагностики.

Применительно к повреждениям голеностопного сустава и стопы последовательность диагностического поиска всегда должна начинаться со сбора жалоб, анамнеза и изучения клинического статуса больного. При необходимости кроме травматолога больных следует консультировать у других специалистов: хирурга, ревматолога, эндокринолога, невропатолога.

Перечень лабораторных исследований невелик. Он включает общий и биохимический анализ крови, а также общий клинический анализ мочи. Необходимость выполнения оперативного вмешательства или проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями области голеностопного сустава и стопы требует расширения объема лабораторных тестов и изучения иммунограммы, реологии крови, группы крови и т. п.

На первом этапе лучевого обследования всем пациентам с травмой голеностопного сустава и стопы следует выполнять полипроекционную рентгенографию в стандартных проекциях, в зависимости от области интереса. Возможно применение рентгеноскопии для исследования в нестандартных укладках, в том числе при наличии наружных металлоконструкций и гипсовых повязок.

Дальнейший диагностический поиск зависит от результатов клинического обследования и рентгенографии. При этом формально пациентов можно разделить на две большие группы. В первую входят больные с клиническими или рентгенологическими признаками переломов костей голеностопного сустава и стопы. Во вторую – лица, у которых данные признаки отсутствуют.

В практической деятельности, когда у больных визуализируются переломы лодыжек, костей плюсны и фаланг пальцев стопы при отсутствии доминирующих осложнений и неясных вопросов у травматологов, инструментальная диагностика может быть завершена.

В тоже время больным с переломами нижней суставной поверхности (плато) большеберцовой кости, костей предплюсны и с авульсивными переломами лодыжек, таранной и пяточной костей дополнительно необходимо выполнить компьютерную томографию. В 60, 0-65, 0% случаев от числа всех переломов костей голеностопного сустава и стопы метод КТ позволяет получить принципиально важную информацию о характере перелома, количестве и величине отломков, их смещении и взаимоотношении.

Собственные исследования показывают, что более чем у 16% больных с травмой голеностопного сустава и стопы методом КТ дополнительно выявляются переломы костей, которые не диагностировались при рентгенографии.

Повторно КТ голеностопного сустава и стопы после остеосинтеза проводится для оценки:

• устранения патологического диастаза между костями,
• точности репозиции отломков,
• степени консолидации отломков.

В случаях выявления при компьютерной томографии рассекающего остеохондрита блока таранной кости и необходимости установления стадии патологического процесса, определяющего способ лечения, важным методом уточнения диагноза является магнитно-резонансная томография.

Многие мелкооскольчатые переломы, выявленные при КТ, носят авульсивный характер и обусловлены отрывом связок в местах своего прикрепления к кости. Поэтому в случаях, когда разрыв связки имеет определяющее значение в манифестации повреждения, также назначается МРТ.

Показаниями для первичной МРТ голеностопного сустава и стопы после рентгенографического исследования также являются:

• повреждения костей без рентгенологических и КТ-признаков переломов (скрытые переломы, переломы без смещения отломков, синдром трехгранной кости, ушиб и подсухожильный отек кости, стрессовые повреждения и др. ),
• выявленный при рентгенографии и КТ рассекающий остеохондрит таранной кости,
• авульсивные переломы лодыжек, пяточной и таранной костей,
• повреждения сухожильно-связочного аппарата,
• ранняя диагностика воспалительных осложнений переломов костей.

По данным наших собственных исследований применение комплексного подхода в лучевой диагностике переломов костей голеностопного сустава и стопы изменяет первичное клинико-рентгенологическое заключение в 30-32% случаев от общего числа всех выявленных переломов. Примерно у 20% больных после проведения КТ и МРТ вместо консервативного определяется оперативный способ лечения. Еще у 60% человек меняется или корректируется тактика металлоостеосинтеза. Наконец, более чем у 50% пациентов КТ в послеоперационном периоде применяется для коррекции наружных металлоконструкций и дополнительной репозиции отломков.

Во второй группе пациентов, где отсутствуют клинические и рентгенологические признаки переломов костей, проведение КТ нецелесообразно. Методом выбора в обследовании больных с травмой ахиллова сухожилий и подошвенного апоневроза является УЗИ. Применение МРТ пациентам данной категории оправдано только для проведения дифференциальной диагностики с переломами пяточной кости и другими заболеваниями и повреждениями.

В остальных случаях повреждений сухожильно-связочного аппарата после первичного рентгенологического исследования следует сразу назначать магнитно-резонансную томографию. Это обусловлено необходимостью одновременной оценки всего комплекса сухожилий, связок, костей и суставов на большом протяжении, поскольку травма сухожильно-связочного аппарата в подавляющем большинстве случаев носит сочетанных характер. И только для уточнения стадии выявленных повреждений сухожилий, когда это необходимо в определении тактики и объема лечебных и реабилитационных мероприятий МРТ дополняется ультразвуковым исследованием.

Результаты собственных исследований показывают, что применение описанного алгоритма комплексной лучевой диагностики позволяет выявить более 80% травм сухожилий, которые не диагностируются при объективном обследовании. Кроме того, у 25% пациентов методами УЗИ и МРТ проводится дифференциальная диагностика между травматическим тендинозом и разрывом сухожилий, что определяет объем и сроки консервативной терапии. В 10-12% случаев лучевая диагностика позволяет дифференцировать тип разрыва, что определяет показания для проведения оперативного вмешательства и сроки лечебных и реабилитационных мероприятий.

Применение комплексного подхода в лучевой диагностике повреждений сухожилий области голеностопного сустава и стопы изменяет или дополняет первичное клинико-рентгенологическое заключение в 85-88% наблюдений от числа всех выявленных повреждений сухожилий.

Кроме того, более чем в 60% случаев от общего числа травм связочного аппарата комплексная лучевая диагностика позволяет выявить повреждения, которые не диагностируются при объективном обследовании. Сложности клинической диагностики чаще обусловлены тяжестью других повреждений (костей и сухожилий) голеностопного сустава и стопы или преобладанием манифестации разрыва одной связки.

Дополнительно, почти 35% пациентов методом УЗИ и, прежде всего, МРТ проводится дифференциальная диагностика между полными и неполными разрывами связок, что определяет объем и сроки консервативной терапии. У каждого второго больного лучевая диагностика уточняет степень разрыва, что влияет на сроки реабилитационных мероприятий.

Особое значение МРТ и УЗИ имеют в диагностике профессиональных травм сухожильно-связочного аппарата у спортсменов, что позволяет корректировать степень нагрузки во время тренировок и определить возможные сроки участия в соревнованиях.

Таким образом, применение комплексного подхода в лучевой диагностике повреждений связок области голеностопного сустава и стопы меняет или дополняет первичное клинико-рентгенологическое заключение более чем в 70% случаев от числа всех разрывов связок.

Итак, что только комплексное лучевое обследование с применением рентгенографии, КТ, МРТ и УЗИ позволяет сформулировать окончательное диагностическое заключение с учетом патологии костей, суставов и сухожильно-связочного аппарата и точнее спланировать объем консервативного и оперативного лечения, а также медицинской реабилитации.