ACC/AHA/SCAI 2015 Краткие обновленные рекомендации по первичным чрескожным коронарным вмешательствам для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: дополнение к рекомендациям

Рекомендации 2013 года

Краткие обновленные рекомендации 2015 г

Комментарии

Класс IIа:

Механическая аспирационная тромбэктомия является целесообразной в рамках первичного ЧКВ.

(Уровень доказательности: В)

Класс IIb

Польза селективной и экстренной аспирационной тромбэктомии в рамках первичного ЧКВ изучена недостаточно.

(Уровень доказательности: C)

Класс III:

нет пользы Рутинная аспирационная тромбэктомия перед первичным ЧКВ не несет какой-либо пользы.

(Уровень доказательности: А)

Рекомендация изменена (переход из класса «IIa» в класс «IIb» по селективной и экстренной аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ).

Новая рекомендация («класс III: нет пользы» для рутинной аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ).

Рекомендация по выполнению аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ класса IIa в составе рекомендаций по ЧКВ от 2011 г. и рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2013 г. была основана на результатах двух рандомизированных контролируемых исследований и одного мета-анализа и во многом была продиктована результатами исследования TAPAS, которые было посвящено оценке тромбоаспирации во время первичного ЧКВ при остром инфаркте миокарда. В этом одноцентровом рандомизированном исследовании 1071 пациенту с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST выполняли первичное ЧКВ с предварительной тромбоаспирацией либо только первичное ЧКВ.

Пересмотру данной рекомендации способствовали три многоцентровых исследования, в двух из которых приняло участие намного больше пациентов, чем в предшествующих исследованиях аспирационной тромбэктомии. В исследовании INFUSEAMI, посвященном оценке интракоронарного введения абциксимаба и аспирационной тромбэктомии у пациентов с обширным передним инфарктом миокарда, у 452 пациентов с передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в связи с окклюзией передней межжелудочковой ветви в проксимальном или среднем сегменте не наблюдали уменьшения размеров инфаркта при выполнении аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ.

В исследовании TASTE (n=7244) между группами первичного ЧКВ с предшествующей аспирационной тромбэктомией и первичного ЧКВ без аспирационной тромбэктомии не было выявлено существенных различий через 30 дней или через 1 год после процедуры в отношении показателей смертности, частоты повторных инфарктов, тромбоза стента, реваскуляризации целевого поражения или сложной конечной точки (серьезные нежелательные сердечные события).

В исследовании TOTAL экстренная тромбэктомия выполнялась в 7, 1% случаев в группе стандартного ЧКВ, но при этом частота перехода из группы ЧКВ с аспирационной тромбэктомией в группу стандартного первичного ЧКВ составила лишь 4, 6%. Между группами лечения не было зафиксировано различий по сложной первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смертность, повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, сердечная недостаточность IV ФК по NYHA через 180 дней) или по отдельным компонентам первичной конечной точки, а также по тромбозу стента или реваскуляризации целевого сосуда. Наряду с этим наблюдали небольшое, но достоверное повышение частоты инсульта в группе аспирационной тромбэктомии.

Последние результаты мета-анализа, в который вошли 17 исследований (n=20 960), включая эти 3 исследования, не показали значимого снижения смертности, частоты повторных инфарктов или тромбоза стента при рутинном выполнении аспирационной тромбэктомии. Для аспирационной тромбэктомии отмечено небольшое и недостоверное повышение риска инсульта. Несколько предшествующих исследований показали, что большая тромботическая нагрузка при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST имеет независимую связь с повышенным риском дистальной эмболизации, феномена отсутствия кровотока (no-reflow), трансмурального некроза миокарда, серьезных нежелательных сердечных событий, тромбоза стента и смерти. Однако анализ в подгруппах исследований TASTE и TOTAL не показал существенной пользы аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ у пациентов с большой тромботической нагрузкой, или у пациентов с первичной оценкой кровотока по TIMI 0-1, или у пациентов с инфарктом в бассейне передней межжелудочковой ветви.

Согласно результатам перечисленных исследований, предшествующая рекомендация класса IIа для аспирационной тромбэктомии была изменена. В настоящий момент рутинная аспирационная тромбэктомия перед первичным ЧКВ не рекомендуется (класс III: нет пользы, уровень доказательности А). В настоящий момент нет достаточного объема данных для оценки потенциальной пользы селективной или экстренной аспирационной тромбэктомии (класс IIb, уровень доказательности C).

Об «экстренной» тромбэктомии говорят в тех случаях, когда тромбэктомия не была запланирована изначально, но решение о ее выполнении было принято по ходу процедуры в связи с неудовлетворительным результатом или осложнениями, по аналогии с понятием «экстренного» введения гликопротеина IIb/IIIa. Следует отметить, что эти рекомендации и текст относятся только к аспирационной тромбэктомии. Клиническая польза рутинной реолитической тромбэктомии при первичном ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не была доказана.

12 июля 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Современные многоякорные системы для быстрой и эффективной подтяжки лица и шеи в амбулаторных условиях
Современные многоякорные системы для быстрой и эффективной подтяжки лица...
Для быстрой, эффективной и атравматичной подтяжки кожи и мягких тканей лица и шеи в амбулаторных условиях и в формате стационара одного дня в Волынской...
Клинические результаты коррекции афакии трифокальными интраокулярными линзами при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
Клинические результаты коррекции афакии трифокальными интраокулярными линзами...
Г.В. Воронин, В.М. Шелудченко, М.Н. Нарбут ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва Цель работы — анализ зрительных функций и офтальмоэргономических показателей...
РЧА или криоаблация?
РЧА или криоаблация?
Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.