Аспирационная тромбэктомия перед первичным ЧКВ

ACC/AHA/SCAI 2015 Краткие обновленные рекомендации по первичным чрескожным коронарным вмешательствам для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: дополнение к рекомендациям

Рекомендация по выполнению аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ класса IIa в составе рекомендаций по ЧКВ от 2011 г. и рекомендаций по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2013 г. была основана на результатах двух рандомизированных контролируемых исследований и одного мета-анализа и во многом была продиктована результатами исследования TAPAS, которые было посвящено оценке тромбоаспирации во время первичного ЧКВ при остром инфаркте миокарда. В этом одноцентровом рандомизированном исследовании 1071 пациенту с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST выполняли первичное ЧКВ с предварительной тромбоаспирацией либо только первичное ЧКВ.

Пересмотру данной рекомендации способствовали три многоцентровых исследования, в двух из которых приняло участие намного больше пациентов, чем в предшествующих исследованиях аспирационной тромбэктомии. В исследовании INFUSEAMI, посвященном оценке интракоронарного введения абциксимаба и аспирационной тромбэктомии у пациентов с обширным передним инфарктом миокарда, у 452 пациентов с передним инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в связи с окклюзией передней межжелудочковой ветви в проксимальном или среднем сегменте не наблюдали уменьшения размеров инфаркта при выполнении аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ.

В исследовании TASTE (n=7244) между группами первичного ЧКВ с предшествующей аспирационной тромбэктомией и первичного ЧКВ без аспирационной тромбэктомии не было выявлено существенных различий через 30 дней или через 1 год после процедуры в отношении показателей смертности, частоты повторных инфарктов, тромбоза стента, реваскуляризации целевого поражения или сложной конечной точки (серьезные нежелательные сердечные события).

В исследовании TOTAL экстренная тромбэктомия выполнялась в 7, 1% случаев в группе стандартного ЧКВ, но при этом частота перехода из группы ЧКВ с аспирационной тромбэктомией в группу стандартного первичного ЧКВ составила лишь 4, 6%. Между группами лечения не было зафиксировано различий по сложной первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смертность, повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, сердечная недостаточность IV ФК по NYHA через 180 дней) или по отдельным компонентам первичной конечной точки, а также по тромбозу стента или реваскуляризации целевого сосуда. Наряду с этим наблюдали небольшое, но достоверное повышение частоты инсульта в группе аспирационной тромбэктомии.

Последние результаты мета-анализа, в который вошли 17 исследований (n=20 960), включая эти 3 исследования, не показали значимого снижения смертности, частоты повторных инфарктов или тромбоза стента при рутинном выполнении аспирационной тромбэктомии. Для аспирационной тромбэктомии отмечено небольшое и недостоверное повышение риска инсульта. Несколько предшествующих исследований показали, что большая тромботическая нагрузка при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST имеет независимую связь с повышенным риском дистальной эмболизации, феномена отсутствия кровотока (no-reflow), трансмурального некроза миокарда, серьезных нежелательных сердечных событий, тромбоза стента и смерти. Однако анализ в подгруппах исследований TASTE и TOTAL не показал существенной пользы аспирационной тромбэктомии перед первичным ЧКВ у пациентов с большой тромботической нагрузкой, или у пациентов с первичной оценкой кровотока по TIMI 0-1, или у пациентов с инфарктом в бассейне передней межжелудочковой ветви.

Согласно результатам перечисленных исследований, предшествующая рекомендация класса IIа для аспирационной тромбэктомии была изменена. В настоящий момент рутинная аспирационная тромбэктомия перед первичным ЧКВ не рекомендуется (класс III: нет пользы, уровень доказательности А). В настоящий момент нет достаточного объема данных для оценки потенциальной пользы селективной или экстренной аспирационной тромбэктомии (класс IIb, уровень доказательности C).

Об «экстренной» тромбэктомии говорят в тех случаях, когда тромбэктомия не была запланирована изначально, но решение о ее выполнении было принято по ходу процедуры в связи с неудовлетворительным результатом или осложнениями, по аналогии с понятием «экстренного» введения гликопротеина IIb/IIIa. Следует отметить, что эти рекомендации и текст относятся только к аспирационной тромбэктомии. Клиническая польза рутинной реолитической тромбэктомии при первичном ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не была доказана.