Донецкая О.П., Шульдешова Н.В.

ACC/AHA/SCAI 2015 Краткие обновленные рекомендации по первичным чрескожным коронарным вмешательствам для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: дополнение к рекомендациям

Рекомендации 2013 года

Краткие обновленные рекомендации 2015 г

Комментарии

Класс III: вред

Не следует выполнять ЧКВ на инфаркт-независимой артерии в рамках первичного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при условии стабильной гемодинамики.

(Уровень доказательности: В)

Класс IIb

ЧКВ на инфаркт-независимой артерии можно рассмотреть у некоторых пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистым поражением при условии стабильной гемодинамики, как в рамках первичного ЧКВ, так и в виде планового последующего этапа. (Уровень доказательности: В)

Рекомендация изменена (переход из класса «III: Вред» в класс «IIb» и расширение периода времени выполнения многососудистого ЧКВ).

Примерно у 50% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST присутствует многососудистое поражение. Тактика ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистым поражением может быть следующей:

  • ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии, ЧКВ на инфаркт-независимых артериях выполняется только в случае спонтанной ишемии или при обнаружении изменений среднего или высокого риска по данным неизвазивного обследования перед выпиской;
  • многососудистое ЧКВ в рамках первичного ЧКВ;
  • первичное ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии, ЧКВ на инфаркт-независимых артериях в виде планового последующего этапа.

Результаты обсервационных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов по сравнению ЧКВ на инфаркт-зависимой артерии и многососудистого ЧКВ имели противоречивый характер, возможно за счет различных критериев включения, протоколов исследования, времени выполнения многососудистого ЧКВ, статистической неоднородности и вариабельных конечных точек.

Предшествующие рекомендации советовали воздержаться от выполнения ЧКВ по поводу стеноза инфаркт-независимой артерии в рамках первичного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при условии стабильной гемодинамики. В предшествующих рекомендациях не рассматривали планирование этапной ЧКВ для устранения стеноза инфаркт-независимой артерии по данным первичной ангиографии, и ЧКВ на инфаркт-независимой артерии обсуждалось только для ограниченной группы пациентов со спонтанной ишемией или при обнаружении изменений высокого риска по данным неизвазивного обследования перед выпиской. Эти рекомендации были отчасти продиктованы соображениями безопасности, включая повышенный риск осложнений процедуры, увеличение времени процедуры, повышенный риск контрастной нефропатии и тромбоза стента с учётом протромботических и провоспалительных факторов, а также отчасти данными многочисленных обсервационных исследований и мета-анализов о достоверном ухудшении исходов или тенденции к ухудшению исходов среди пациентов, которым выполняли первичное многососудистое ЧКВ.

После этого четыре рандомизированных контролируемых исследования показали, что многососудистое ЧКВ, как в рамках первичного ЧКВ, так и в виде планового этапного вмешательства, может быть эффективно и безопасно у некоторых пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В исследовании PRAMI, посвященном оценке профилактической ангиопластики при остром инфаркте миокарда, (n=465) (24) сложная первичная конечная точка (сердечная смерть, несмертельный инфаркт миокарда или рефрактерная стенокардия) достигнута у 21 пациента (9%) среди перенесших многососудистое ЧКВ в сравнении с 53 пациентами (22%), которым выполнялось первичное ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии.

В исследовании CvLPRIT, посвященном сравнению многососудистого ЧКВ и первичного ЧКВ на инфаркт-зависимой артерии, в порядке рандомизации 296 пациентов перенесли ЧКВ на инфаркт-зависимой артерии или многососудистое ЧКВ во время учетной госпитализации (у 72% было выполнено первичное многососудистое ЧКВ). Сложная первичная конечная точка (смерть, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность или реваскуляризация по поводу ишемии через 12 месяцев) была достигнута у 15 пациентов (10%) среди перенесших многососудистое ЧКВ по сравнению с 31 пациентом (21%), которым выполнялось первичное ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии.

В исследовании DANAMI 3 PRIMULTI (третье датское исследование оптимальной терапии в остром периоде при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST) сложная первичная конечная точка (смерть от любой причины, несмертельный инфаркт миокарда или реваскуляризация инфаркт-независимой артерии по поводу ишемии) была достигнута у 40 из 314 пациентов (13 %), которым выполняли этапное многососудистое ЧКВ в соответствии с результатами ангиографии и фракционного резерва кровотока перед выпиской, по сравнению с 68 из 313 пациентов (22%), которым выполнялось первичное ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии.

В исследовании PRAGUE-13, посвященном оценке первичной ангиопластики у пациентов, переведенных из неспециализированных муниципальных клиник в специализированные отделения рентгенхирургии с или без экстренного тромболизиса, (27) в порядке рандомизации 214 пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST была выполнена поэтапная реваскуляризация (через 3-40 дней после учетной процедуры) всех стенозов ≥70% от диаметра в инфаркт-независимых артериях, либо первичная ЧКВ только инфаркт-зависимой артерии. Предварительные результаты при средней продолжительности наблюдения 38 месяцев не показали различий между группами по сложной первичной конечной точке (смерть от любой причины, несмертельный инфаркт миокарда и инсульт).

С учетом этих данных класс предыдущей рекомендация в отношении многососудистого ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и стабильной гемодинамикой был изменен с класса III (вред) на класс IIb в пользу многососудистого ЧКВ, как в рамках первичного ЧКВ, так и в виде плановой этапной процедуры. Комитет по составлению рекомендаций подчеркивает, что это изменение не следует воспринимать как указание выполнять многососудистое ЧКВ рутинно всем пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и многососудистым поражением. Скорее, при рассмотрении показаний и времени выполнения многососудистого ЧКВ врачам следует учитывать все клинические данные, тяжесть и сложность поражения, а также риск контрастной нефропатии для определения наилучшей стратегии в каждом конкретном случае.

Предшествующее обсуждение и рекомендации касаются стратегии рутинного ЧКВ инфаркт-независимых артерий при стабильной гемодинамике. Рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 2013 г. касательно ЧКВ на инфаркт-независимой артерии отдельно от первичного ЧКВ у пациентов со спонтанными симптомами и ишемией миокарда, либо у пациентов с изменениями среднего или высокого риска по данным неинвазивного сохраняют свою силу. Некоторые обсервационные исследования и мета-анализ показали лучшие исходы при этапном многососудистом ЧКВ в сравнении с первичным многососудистым ЧКВ, однако на сегодняшний день нет достаточного объема обсервационных данных и данных рандомизированных исследований для составления рекомендаций по времени выполнения ЧКВ на инфаркт-независимых артериях. Необходимы дополнительные исследования, которые позволят прояснить этот вопрос. Вопрос о методах оценки поражений инфаркт-независимых артерий (напр. , процент стеноза, фракционный резерв кровотока) лежит за рамками кратких обновленных рекомендаций.

12 июля 2016 г.

Подписывайтесь на наш Telegram канал!

Эта статья...
Читайте также
Ещё статьи из категории «Наука и технологии»
Современные многоякорные системы для быстрой и эффективной подтяжки лица и шеи в амбулаторных условиях
Современные многоякорные системы для быстрой и эффективной подтяжки лица...
Для быстрой, эффективной и атравматичной подтяжки кожи и мягких тканей лица и шеи в амбулаторных условиях и в формате стационара одного дня в Волынской...
Клинические результаты коррекции афакии трифокальными интраокулярными линзами при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты
Клинические результаты коррекции афакии трифокальными интраокулярными линзами...
Г.В. Воронин, В.М. Шелудченко, М.Н. Нарбут ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва Цель работы — анализ зрительных функций и офтальмоэргономических показателей...