Стентирование брахицефальных артерий. Методические рекомендации.

Краткий литературный обзор

Среди причин смертности населения одними из ведущих во всем мире остаются цереброваскулярные заболевания. В 2000 г. общая смертность россиян составила 319,8 случая на 100 тыс. населения [2, 7]. С 2001 по 2002 г. наблюдался рост смертности на 2,6%, которая составляла соответственно 330,5 и 339,1 на 100 тыс. населения [1]. В последние годы в Российской Федерации инсульт развивается примерно у 450 тысяч человек [3].  Вместе с тем, социально значимы и последствия инсульта - развитие стой¬кой инвалидности с потерей трудоспособности, сосудистая демен¬ция. Согласно литературным данным, опубликованным в журнале Circulation в 2007 году, Россия занимает первое место в мире по уровню смертности (среди мужчин 35-74 лет) как от инсультов, так и от сердечно-сосудистых заболеваний в целом. Если в Канаде, Швейцарии, Франции и Австралии показатель смертности от инсульта ниже 50 человек на 100 тысяч населения, то в России смертность в последние годы превышает 400 [27].
По данным «Доклада о состоянии здоровья населения Москвы в 2008 году» Департамента Здравоохранения Москвы, летальность госпитализированных в стационары Москвы больных с ишемическим инсультом в 2002-2008 сохраняется на стабильном уровне в 16-17%. Среди выживших в 2008 году после инсульта 27,6% пациентов стали тяжелыми инвалидами с необходимостью посторонней помощи для ухода за собой и только 14,6% работавших до инсульта возвратились к труду. На смертность от инсульта по России приходится около 20% общей смертности.

Основной вклад в заболеваемость инсультом вносит инфаркт мозга (ишемический инсульт), частота которого в 4 раза превышает частоту геморрагического ин¬сульта. Одним из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта, является атеросклеротическое пораже¬ние артерий крупного и среднего калибра, таких, как аорта и ее ветви, приводящее к значительному сужению просвета артерии [32,33]. Разли¬чают гемодинамически незначимые стенозы – 30-50%, умеренно значимые – 50-¬69% и выраженные, либо как их часто называют  «критические» или «гемодинамически значимые сте¬нозы» - более 70%. В основе указанного деления лежит снижение кровотока дистальнее места стеноза, т.е. механизм сосудисто-мозговой недостаточности, предло¬женный еще в начале 50-х годов. Таким моногене-тическим механизмом объяснить причины ишемических на¬рушений мозгового кровообращения при стенозах внутрен¬ней сонной артерии не представляется возможным. Извест¬но, что в большом количестве случаев регистрируются гемодинамически значимые стенозы, не приводящие к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения и даже асимптомные. Отсутствие неврологической симптоматики связано с хорошо развитой коллатеральной сетью кровоснабжения мозга и анатомо-физиологическими особенностями сосудистой системы головного мозга.

Стенозы брахицефальных артерий более 50%, сопровождающиеся острыми нарушениями мозгового кровообращения в соответствующем сосудистом бассейне, определяются как «симптомные». По литературным данным, при величине стеноза более 70-75% и имеющихся транзиторных ишемических атаках в анамнезе частота инсульта достигает 12-13% в первый год после его выявления и 30-37% в течение последующих пяти лет [13,34]. У больных, уже перенесших инсульт, риск развития повторного инсульта на протяжении первого года колеблется от 5% до 9%, а в последующие 5 лет  повышается до 24-45% [29].

Понятию «асимптомный стеноз» было дано определение в 1995 году в исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study): «асимптомным считается стеноз вну¬тренней сонной артерии, в зоне кровоснабжения которой не возникали какие-либо преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы» [14]. Нередко неврологи¬чески асимптомный стеноз обнаруживается случайно и трудно предположить, разовьется ли когда-нибудь инсульт у такого больного или поражение сосуда так и не приведет к появлению клинических признаков.

Ежегодная частота ин¬сульта для пациентов с неврологически асимптомным гемодинамически значимым стенозом составляет 2-5% [11, 19, 28, 30], причем этот показатель возрастает при увеличении степени стеноза и срока наблюдения. При невроло¬гически асимптомных стенозах внутренней сонной арте¬рии частота случаев «ТИА+инсульт» состав¬ляет 22% и возрастает до 33% у пациентов с билатеральны¬ми стенозами [20, 24]. У 50-70% больных с асимптомными поражениями сонных артерий ишемический инсульт возникает без предшествующих ТИА [15]. Можно выделить три специфических фактора инсульта, которые определяют высокий риск инсульта при «асимптомных» стeнозах внутренней, сонной артерии:

• стеноз более 70% просвета сосуда,
• прогрессирование стеноза при повторных обследованиях,
• наличие изъязвления - гетерогенная эхонегативная атеросклеротическая бляшка

Хирургические методы первичной и вторичной профилактики инсульта.

Острота представленной проблемы инициировала по¬иск наиболее эффективного метода профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения при атеросклеротических поражениях магистральных сосудов головы и шеи. Основными видами профилактики являются прием антиагрегантов, каротидная эндартерэктомия и стентирование артерий. Рандомизированные клинические испытания NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, 1991) и ACAS (Asymptomatic carotid atherosclerosis study, 1995) убедительно продемонстрировали преимущества ка¬ротидной эндартерэктомии у симптомных и аисмптомных больных с выра¬женным стенозом сонных артерий (70% и более) над меди-каментозным лечением [10, 29] (табл 1.).

Таблица 1. Сравнительная оценка результатов медикаментозного и хирургического лечения стенозов ВСА в течение первого года после эндартерэктомии по данным исследования NASCET [29].

Согласно представленным данным, в исследованной группе больных частота инсультов после каротидной эндартерэк¬томии была более чем вдвое (2, 8) ниже, чем при медикаментоз¬ном лечении, при этом, чем значительнее выражен стеноз, тем выше вероятность инсульта при консервативной терапии. Однако из исследований NASCET и ACAS были исключены больные высокого хирургического риска. У этих больных, особенно с тяжелыми поражениями коронарных артерий, уровень инвалидизации и летальность, связанные с операцией, достигают 18% [ 16, 17, 18, 22, 23, 26, 31, 32].

Одним из осложнений, снижающих качество жизни больных, является дисфункция и послеоперационная невропатия черепно-мозговых нервов, которые развиваются у 10,7-27% больных [9, 12, 17]. У 4-5% больных после каротидной эндартерэктомии развиваются рестенозы, наличие рубцов после первой операции затрудняет проведение повторной операции [12].

По литературным данным [4, 6, 8], частота ишемических инсультов в ближайшем послеоперационном периоде эндартерэктомии колеблется от 2% до 4%, а частота осложнений инсульт/летальность в совокупности колеблется от 2,4% до 5,3%.

В 2004 г. завершен набор пациентов в пер¬вое рандомизированное исследование SAPPHIRE, проанализированы сравнительные результаты стентирования внутрен¬них сонных артерий с использованием устройств для защиты головного мозга и каротид¬ной эндартерэктомии у больных высокого хирургического риска с симптомными  и асимптомными стенозами внутренней сонной артерии более 50% и более 80% соответственно [35]. Проведен анализ лечения 307 больных в  29 центрах США.

При оценке результатов по наиболее важным показателям (развитие инсульта, летальность, инфаркт миокарда) видно, что различия в частоте осложнений при стентировании и каротидной эндартерэктомии не достоверны, но стентирование дает лучшие результаты, а при объединении трех основных групп осложнений расхождение данных становится ста-тистически достоверным: р=0,013.

Данные, полученные через 1 год и 3 года после стентирования, оказались по суммарным показателям лучше результатов каротидной эндартерэктомии (табл. 2, табл. 3) [25, 36].

Таблица 2.  Результаты 1-летнего наблюдения после стентирования или эндартерэктомии (рандомизированное исследование SAPPHIRE) [36].

Таблица 3.  Результаты 3-летнего наблюдения после стентирования или эндартерэктомии (рандомизированное исследование SAPPHIRE)  [25].

Проведенные к настоящему времени исследования безопасности и эффективности каротидной эндартерэктомии и эндоваскулярных вмешательств на брахицефальных артериях доказательно показывают позитивные их результаты в отношении периоперационных осложнений, уровня летальности и профилактической ценности. Однако наиболее малоинвазивным, безопасным и эффективным  следует считать стентирование магистральных артерий головы с применением устройств защиты головного мозга у больных высокого хирургического риска.

Эндоваскулярное вмешательство на магистральных артериях головы целесообразно проводить в возможно более ранние сроки после возникновения инсульта (сразу после острейшего периода), однако его проведение в острый период несколько увеличивает частоту возможных осложнений.

Показания к проведению стентирования брахицефальных артерий.

Показаниями для проведения ангиографии с возможным стентированием магистральных артерий головы являются:

1. Более 50% стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) и превертебрального сегмента позвоночной артерии (ПА) у пациентов с эпизодами транзиторных ишемических атак, наличием малого инсульта или последствиями инсульта с легким или умеренным неврологическим дефицитом.
2. Более 70% стеноз ВСА, ПА без неврологических симптомов у больных с факторами риска инсульта, наличием значимых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, хронические обструктивные болезни легких, почечная недостаточность, злокачественная артериальная гипертензия).
3. Рестеноз после каротидной эндартерэктомии, стеноз после радикальных вмешательств на шее, на фоне воспалительных и онкологических заболеваний шеи, после облучений по поводу онкопатологии шейной области, стеноз в сочетании с контралатеральным парезом возвратного нерва.

Из-за некоторых различий в методических подходах к определению степени стеноза артерий, дизайнов проводимых исследований, опыта хирургов-интервенционистов,  показания к выполнению эндоваскулярных вмешательств на магистральных артериях головы до сих пор обсуждаются. Однако имеется большое число пациентов относящихся к группе высокого хирургического риска, у которых стентирование является неоспоримой альтернативой хирургическому лечению.

Обследование больного перед стентированием брахицефальных артерий включает:

1. Общий анализ крови - не более, чем за 10 дней до стентирования;
2. Биохимический анализ крови, включая липидный спектр крови, мочевину, креатинин, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, степень агрегации тромбоцитов и эритроцитов, анализ мочи, глюкоза крови – не более, чем за 1 месяц до стентирования;
3. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, ПТИ) –не более, чем за 14 дней до стентирования;
4. RW, HbsAg, НСV – не более, чем за 1 месяц до стентирования;
5. Кровь на ВИЧ – не более, чем за 3 месяца до стентирования;
6. Группа крови и резус-фактор – однократно (исключение -  отметка в паспорте);
7. R-графия легких – не более, чем за 1 год до стентирования;
8. ЭКГ – не более, чем за 10 дней до стентирования;
9. Дуплексное ангиосканирование МАГ- не более, чем за 6 месяцев до стентирования;
10. ТКДГ артерий основания мозга – не более, чем за 6 месяцев до стентирования;
11. ЭГДС (при планируемом стентировании) – не более, чем за 2 месяца до стентирования;
12. МРТ головного мозга – не более, чем за 1 месяц до стентирования;
13. ЭхоКГ – не более, чем за 3 месяца до стентирования.

Медикаментозная подготовка больного к стентированию и профилактика осложнений.

За 3 дня до планируемого стентирования назначается клопидогрел (Плавикс) 75 мг в сутки и ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС) 100 мг в сутки. 
При имеющемся риске индуцирования контрастом нефропатии и энцефалопатии назначается дополнительная водная нагрузка накануне и в день проводимого вмешательства в сочетании с 3-х дневным курсом ацетилцистеина: по 600 мг утром накануне вмешательства и в последующие 2 дня.

Наблюдение больного в раннем послеоперационном периоде.

После проведения эндоваскулярного вмешательства на брахицефальных артериях, в т.ч. после ангиографии без стентирования,  все пациенты переводятся в отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения с палатами реанимации для мониторирования гемодинамических показателей и неврологического состояния. 

Имплантированный стент стимулирует барорецепторы сино-каротидной зоны, изменяет характер кровотока в просвете сосуда, дистальнее стента происходит восстановление ламинарности кровотока и/или его усиление. Вследствие раздражения барорецепторов нередко возникает сино-каротидный синдром с брадикардией с ЧСС 44-58 ударов в минуту  и падением АД ниже 90/60 мм рт. ст., продолжительностью до нескольких суток.

Вследствие реперфузии в зоне, где ранее наблюдался недостаточный кровоток, в 20 % случаев отмечаются колебания неврологической симптоматики, особенно у больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство в остром периоде инсульта.  При развитии осложнений, в том числе сино-каротидного, реперфузионного синдромов или острой контрастиндуцированной энцефалопатии, основными направлениями терапии являются восстановление и поддержание системной гемодинамики, поддержание гомеостаза, нейропротекция. При развитии вазодилатации  и снижении артериального давления менее 90/60 мм рт. ст. используются коллоидные растворы, при недостаточной их эффективности к терапии добавляют вазопрессоры (допамин) с титрованием дозы и контролем АД и ЧСС. Пусковым звеном  очаговых неврологических нарушений является энергетический дефицит, который инициирует так называемый глутамат-кальциевый каскад, характеризующийся избыточным высвобождением возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров — аспартата и глутамата — и чрезмерным внутриклеточным накоплением ионов Са2+ — основного триггера конечных механизмов каскада, приводящих к гибели нейронов.

Для метаболической защиты мозга применяются следующие группы препаратов:

1. антагонисты глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов – глицин;
2. антагонисты кальция ¬¬¬¬– нимодипин (введение под контролем АД) при подозрении на развитие реакции вазоспазма;
3. антиоксиданты и их предшественники – эмоксипин, цитофлафин, милдронат. В ходе проведенных экспериментальных и клинических исследований высокую эффективность показал отечественный препарат мексидол [5]. При внутривенном капельном введении в дозе от 100 до 1000 мг/сут мексидол оказывает выраженный антиоксидантный эффект, повышая активность эндогенной антиоксидантной системы и уменьшая выраженность свободнорадикальных процессов.

При отсутствии осложнений и стабильном состоянии после вмешательства в отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения пациенты находятся не более суток и, после снятия давящей повязки в месте эндоваскулярного доступа, могут быть выписаны для амбулаторного наблюдения.

Рекомендации пациенту.

После проведенного стентирования пациенту следует рекомендовать прием клопидогрела 75 мг в сутки в течение не менее 1 года, неопределенно долгий прием ацетилсалициловой кислоты в стандартной суточной дозировке, контрольное дуплексное сканирование МАГ через 3, 6 и 12 месяцев.
При монотерапии ацетилсалициловой кислотой следует исключить резистентность тромбоцитов к её действию путем оценки степени агрегации тромбоцитов.

Рецензия на  «Методические рекомендации по подготовке и проведению стентирования брахицефальных артерий»

Методические рекомендации основаны на 5-тилетнем практическом опыте коллектива врачей ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ при проведении стентирований брахицефальных артерий  и отражают современные представления о проблеме возникновения ишемических поражений головного мозга на фоне стенозирующего атеросклероза брахицефальных артерий, а также современных методах  первичной и вторичной хирургической профилактики инсультов.

Сформулированы актуальные для настоящего времени показания для проведения рентгеноэндоваскулярной коррекции стенозов брахицефальных артерий, предложен алгоритм дообследования больных при их отборе на стентирование.

Вследствие эндоваскулярного вмешательства может возникать ряд осложнений. Мероприятия по их профилактике и принципы наблюдения больных после стентирования также отражены в Методических рекомендациях.

Методические рекомендации могут быть практическим пособием по отбору на стентирование и дообследованию больных на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи. Рекомендации представляют интерес для неврологов, ангиохирургов, врачей общей практики.

Методические рекомендации соответствуют всем требованиям, предъявляемым к работам такого рода и могут быть рекомендованы к публикации.

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ
профессор Евгений Иванович Гусев

Список литературы.

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2003.
2. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт (приложение к журн неврол и психиат) 2001; 1: 34–40.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. и др. Проблема инсульта в России. Качество жизни. Медицина. 2006; 2 (13): 10-15. 
4. Казанчян ПО, Попов ВА, Ларьков РН и др.: Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии. Ангиол и сосуд хир 2002; 8:3.
5. Миронов Н.В., Шмырев В.И., Миронов И.Н. и др. Антиоксидантная терапия препаратом мексидол в лечении острой стадии ишемического инсульта. Методические рекомендации. М., 2002.
6. Покровский АВ, Белоярцев ДФ, Колосов РВ: Что влияет на стандарты «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии? Ангиол и сосуд хир 2003; 9: 3: 80-87.
7. Смертность населения Российской Федерации. Статистические материалы (1998 г.). М: Минздрав РФ 1999.
8. Спиридонов АА, Куперберг ЕБ, Ярустовский МБ: Эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений сонных артерий.  Грудная и сердечно-сосуд хир 1993; 2: 3-8.
9. Фокина АА, Куклин АВ, Бельская ГН и др.: Клиническая диагностика повреждений черепных нервов при операциях на сонных артериях. Ангиол и сосуд хир 2003; 9: 1.
10. Asymptomatic carotid atherosclerosis study group. Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. Stroke 1994; 25: 2223-2224.
11. Autret А, Gaudeau S, Bertrand РН, Pourcelot L, Marshal С, De Boisvillers S: Stroke risk in patients with carotid stenosis. Lancet 1987; 1:888-890.
12. Brown ММ, Rogers J, Вlаnd JM et аl.: Endovascular versus Surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artеrу Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): а randomized trial. Lancet 2001; 357: 1729-1737.
13. Dennis М, Bamford J, Sandercock Р et аl: Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1990; 21:848-853.
14. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273:1421—8.
15. Feigin V, Wiebers D, Nikitin Y et al: Risk factor for ischemic stroke in Russian community: a population-based case-control study. Stroke 1998; 29: 34-39.
16. Gaseeki АР, Eliaszio M, Ferguson GG et аl: Long term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis and contralateral stenosis or occlusion. Results from North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASСЕТ) group. J Neurosurg 1995; 83: 778-782.
17. Graor RA, Hetzler NR: Management of coexistent carotid artery and coronary artery disease. Curr Concepts Cerebrovasc Dis Stroke 1988; 23: 19-23.
18. Heart and Stroke facts: 1996 Statistical Supplement. American Heart Association. Dallas, Texas 1996.
19. Hennerici Hulshomer НВ, Hefter Н, Lammerts D, Rautenberg W: Natural history as asymptomatic extracranial arterial disease. Brain 1987; 110:777-791
20. Hertzer NR, Flanigan RA, O'Hara PJ: Surgical vs Non¬operative treatment of asymptomatic carotid stenosis. Am Surg 1986; 204:163-171.
21. http://www.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPages/page_ 333?OpenDocument: Официальный интернет-сайт Департамента здравоохранения Правительства г. Москвы.
22. Link MJ, Меуеr FB, Cherry КJ et аl.: Combined carotid and cor¬оnагу revascularization. In: F.B. Meyer (ed.) Sundt's occlusive cer¬ebrovascular disease, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1994; 323-¬331.
23. МсСrorу DС, Goldstein LB, Samsa GP et аl.: Predicting complica¬tions of carotid endarterectomy. Stroke 1993; 24: 1285-1291.
24. Moore DJ, Miles RD, Gooley NA: Noninvasive assess¬ment of stroke risk in asymptomatic and nonhemispheric patients with suspected carotid disease. 5 year follow-up of 294 unoperat¬ed and 81 operated patients. Ann Surg 1985;  202: 491-504.
25. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 358:1572-9.
26. Newman DС, Hicks RG: Combined carotid and coronary artery surgery: а review of the literature. Ann Тhorac Surg 1988; 45: 574-581.
27.  Neyer J. et all: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommitee. Circulation 2007;115:69-171.
28. Norris JW, Zhu CZ, Воrnstеin NM, Chambets BR: Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991; 22:1485-1490.
29. Morgenstern LB, Fox AJ, Sharpe BL, Eliasziw M, Barnett HJ and Grotta JC: The risks and benefits of carotid endarterectomy in patients with near occlusion of the carotid artery. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Neurology 1997, 48, 4: 911-915.
30. O'Hollerhan LW, Kennelly ММ, McClurcen M, Johnson JM: Natural history of asymptomatic carotid plaque. Am J Surg 1987; 154:659-662.
31. Rothwell РM, Slatterg J, Waslow СР: А systematic review of the risks of stroke or death due to endarterectomy fоr symptomatic carotid stenosis. Stroke 1996; 27: 260-265.
32. Sundt TM  Jr, Меуеr FB, Piepgras DG et. аl.: WR. Risk factors and operative resu1ts. In: FB Меуеr (ed.). Sundt's occlusive cerebrovas¬cular disease, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders 1994; 241-247.
33. Thomm TJ: Stroke mortality trends: an international perspective. Ann Epidemiol 1993; 3: 509-518.
34. Whisnant JP, Wiebers DО. Clinica1 epidemiology of transient cere¬bral ischemic attacks (TIА) оn the anterior and posterior circula¬tion. In: Sundt T.M.Jr.  (ed.). Occlusive cerebrovascular disease: di¬agnosis and surgical management. Philadelphia: WB Saunders Со. 1987; 60-65.
35. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting vs endarterectomy in high-risk patients. American Heart Association Scientific Sessions, November 2004.
36. Yadav JS, Wholey М. et al.  Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med  2004; 351: 493–501.

УДК 616.13.16:617

Составители:
Миронов Н.П., д.м.н., профессор, научный руководитель.
Шмырев В.И., д.м.н., профессор, главный специалист по неврологии ГМУ УД Президента РФ.
Цыганков Е.В., к.м.н., научный руководитель по терапии.
Тер-Акопян А.В., д.м.н., заведующий рентгенохирургическим отделением.
Каленова И.Е., к.м.н., заведующая отделением для больных с НМК.
Денисов Д.Б., заведующий 2 неврологическим отделением.