Новые рекомендации ESC/EACTS по фибрилляции предсердий 2016

Новые рекомендации по фибрилляции предсердий разработаны совместно с Европейской ассоциацией кардиологов и Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS), а также поддержаны Европейской организации по изучению инсульта (ESO). Новый документ был одновременно опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, а также размещен на сайте кардиологического общества. Это первое руководство, которое касается абсолютно всех  специалистов, работающих в области фибрилляции. Над его составлением трудились кардиологи, электрофизиологи, кардиохирурги и неврологи. Такая интеграция вклада различных специалистов может улучшить результаты лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, она также позволила авторам руководствоваться при создании документа пациентоцентрическим подходом.

В новом документе в качестве препаратов первого выбора для антикоагуляции рекомендуются именно новые пероральные антикоагулянты. Как известно, эти препараты  предотвращают инсульт столь же эффективно (или даже немного лучше), чем варфарин, и ассоциируются с более низкой частотой кровизлияний в головной мозг и смертности. При этом антагонисты витамина К должны рассматриваться как препараты первого выбора для тех пациентов, которым не подходят новые антикоагулянты (при наличии механических протезов клапанов сердца).

Руководство также содержит рекомендации касательно необходимых действий при развитии у пациентов осложнений на фоне антикоагуляции, в частности, даются конкретные советы по срокам возобновления антикоагуляции после кровотечений, лечению кровотечений, а также ведению пациентов с развившимися на фоне приема антикоагулянтов ишемическими инсультами.

Предыдущие рекомендации во многом концентрировались на идентификации пациентов, которые должны получать антикоагулянты, но в настоящее время эта проблема в значительной мере решена. В новом документе также рассматриваются проблемы, которые могут возникать у пациентов с фибрилляцией на фоне антикоагуляции на долгосрочном этапе, и которые на практике слишком часто приводят к отмене антикоагулянтной терапии, несмотря на ее доказанное положительное влияние на долгосрочный прогноз.

Также в рекомендациях делается акцент на раннюю диагностику нарушений ритма сердца, до развития первого инсульта. В настоящее время имеется достаточно доказательств в поддержку скринингового проведения электрокардиографии, как целенаправленно, так и при контактах с пациентами по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет, или у представителей групп высокого риска, например, у пациентов с электрокардиостимуляторами. Поскольку многие люди с фибрилляцией предсердий не знают о ее существовании, и ее удается выявить только при развитии у них первого инсульта, такая ранняя диагностика позволит нам предотвращать эти инсульты с помощью антикоагуляции.

Поскольку результаты исследований показывают, что катетерная аблация не менее безопасна, чем прием антиаритмических препаратов, в новых рекомендациях она рекомендуется в качестве первой линии лечения для отобранных пациентов. В качестве первого выбора техники вмешательства рекомендуется изоляция легочных вен, а более обширные варианты аблации резервируются для повторных операций у пациентов с рецидивами фибрилляции предсердий. На долгосрочном этапе после катетерной аблации достаточно часто возникают рецидивы фибрилляции, и для тех пациентов, у которых не удается удерживать синусовый ритм с помощью обычных препаратов для контроля ритма, разумными вариантами могут быть как гибридное лечение, подразумевающее катетерную аблацию совместно с антиаритмическими препаратами, так и кардиохирургическое лечение аритмии.

Эксперты рабочей группы предлагают создавать команды специалистов в области лечения фибрилляции предсердий, которые должны иметь достаточно высокую экспертизу в области лечения антиаритмиками, кататерной аблации и кардиохирургии, и делегировать таким командам сложные решения в области контроля ритма и гибридного лечения. Аналогичным образом, такие команды помощи пациентам с фибрилляцией должны оказывать поддержку при сложных решениях в области профилактики инсульта. В новой главе, посвященной интегрированному лечению, приводятся рекомендации по кооперации между пациентами и медицинскими работниками, в том числе, врачами общей практики и кардиологами, а в сложных случаях – также членами специализирующейся на фибрилляции предсердий команды.

Специалисты из ESC также разработали специальные приложения для смартфонов для пациентов с фибрилляцией предсердий и их лечащих врачей, которые предназначены для улучшения коммуникации между ними и повышения вовлеченности пациентов в свое лечение. Эти приложения можно бесплатно скачать в интернет-магазинах Apple, Google Play и Amazon Store.

В пресс-релизе рекомендация отмечено, что в настоящее время мы все больше и больше понимаем, что для лечения сложных пациентов с фибрилляцией предсердийнеобходим командный подход. Когда в центре алгоритма лечения находится пациент, это должно улучшить его шансы на избавление от аритмии при наименьшем возможном риске.