3D-тур по Волынской больнице
(495) 620-80-95
Онлайн-запись на консультацию и диагностику
г. Москва, ул. Староволынская, 10
м. Славянский бульвар

Вариабельность сердечного ритма в оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемическим инсультом: диагностическая и прогностическая значимость

8 сентября 2016 г.

Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н.

В настоящее время широко обсуждается влияние сердечно-сосудистой патологии на развитие и прогноз ишемического инсульта [1 - 3, 6, 10]. Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и сосудистых заболеваний головного мозга позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга [4, 5, 9]. Несомненное влияние на развитие ИИ оказывает патология сердца,  являясь причиной развития  гемодинамических и кардиоэмболических инсультов [11, 12]. Очевидно, что при развитии ишемического инсульта в свою очередь происходят  существенные изменения  регуляторных воздействий на сердце, что отражается на его работе, поэтому изучение взаимных влияний мозга и сердца в процессе развития сосудистых катастроф позволят разработать более эффективную и согласованную тактику лечения и прогнозирования этих заболеваний.

Задача нашего исследования состояла в оценке аритмий,  вариабельности ритма сердца, в том числе его спектральных характеристик, в острой стадии ишемического инсульта у пациентов без клинически значимой патологии сердца и сравнении этих показателей спустя 6 месяцев после инсульта. Таким образом, мы хотели выявить изменения в работе сердца, спровоцированные мозговой катастрофой, оценить их тяжесть и значимость.

Материал и методы исследования.  Анализу подверглись результаты клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования 90 больных ишемическим инсультом в острой стадии заболевания, госпитализированных в отделение для больных острым нарушением мозгового кровоснабжения ФГБУ «Клиническая больница № 1» УД Президента РФ. Возраст исследуемых составил 65 ± 11 лет. Мужчин было  58, женщин - 32.  Из них гипертоническая болезнь выявлена у 80% больных, сахарный диабет I или II типа у 26%. Церебральным атеросклерозом  страдали  все больные, ранее перенесенный инсульт был диагностирован у 50% больных. Все больные поступали в стационар  по скорой помощи, сроки поступления  составили от 1 часа до 24 часов от начала заболевания.  Из числа этих пациентов спустя 6 месяцев после развития инсульта были повторно обследованы 48 человек. Такой же объём обследования был выполнен 22 пациентам, не страдающим церебральными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти пациенты составили контрольную группу.

В исследование не включались пациенты, имеющие тяжелую кардиальную патологию: перенесшие инфаркт миокарда; страдающие стенокардией напряжения или нестабильной стенокардией; страдающие гемодинамически значимыми пороками сердца; имеющие сердечную недостаточность. Кроме этого, из исследования исключались пациенты, у которых выявлены признаки ишемии миокарда,  атриовентрикулярные и синоатриальные блокады II и III степени, синдром слабости синусового узла. У всех пациентов в течение холтеровского мониторирования регистрировался синусовый ритм, однако у 24% в анамнезе выявлена пароксизмальная мерцательная аритмия.

Все больные обследованы по единой программе, включающей в себя традиционное клиническое обследование с оценкой неврологического статуса, выполнение стандартных лабораторных методов исследования, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ,  КТ или МРТ головного мозга. Для объективизации степени выраженности и продолжительности общемозговых и очаговых симптомов, определения характера неврологических проявлений болезни нами использовалась шкала оценки неврологического статуса Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой. Оценка уровня сознания осуществлялась по шкале комы Глазго.

Больным при поступлении выполнялась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, трансторакальная ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца с вычислением статистических и спектральных показателей всей суточной записи согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [11].

При статистическом анализе ВСР применялись стандартное отклонение всех NN интервалов от средней длительности (SDNN, мс), процент NN50 от общего за весь период записи числа последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс (pNN50), квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN интервалов (RMSSD, мс). При спектральном анализе ВСР оценивали суммарную мощность спектра (TP, мc²), очень низкую (VLF: диапазон 0,003-0,04 Гц) низкочастотную (LF: диапазон 0,04–0,15 Гц) и высокочастотную (HF: диапазон 0,15–0,40 Гц) мощности спектра (мc²), а также их соотношение (LF/HF). Для анализа использовались только кардиосигналы синусового происхождения, экстрасистолы интерполировались, артефакты удалялись. Надо отметить, что для анализа статистических и спектральных показателей использовалась суточная запись целиком без разделения на короткие участки ритмограммы. Для оценки спектральных характеристик ВСР использован авторегрессионный анализ и преобразование Фурье.

Всем больным выполнялась КТ или МРТ головного мозга с оценкой локализации и объёма зоны инфаркта.

Результаты исследования и их обсуждение.  При холтеровском мониторировании ЭКГ у пациентов ишемическим инсультом в острой стадии более часто выявлялись жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, через 6 месяцев после развития инсульта частота этих нарушений несколько снизилась, но превышала ее у здоровых лиц (Табл.1).

Таблица 1.  Результаты холтеровского мониторирования по группам.

Аритмии

ОНМК

Последствия ОНМК

Здоровые

Частота регистрации нарушений ритма

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Суправентрикулярная экстрасистолия

90

100

48

100

20

90

Суправетриркулярная тахикардия

52

58

16

33

16

72

Желудочковая экстрасистолия

66

73

22

45

18

81

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций

18

20

5

10

2

9

Желудочковая тахикардия

12

14

5

10

0

0

Статистический анализ ВСР

Средняя ЧСС за сутки, ударов в мин.

67

69

70

Средний NN, мс

913

878

844

SDNN, мс

106

113

114

RMSSD, мс

48

30

49

Спектральный анализ ВСР (по преобразованию Фурье)

Общая мощность спектра, мс2

9720

4188

4354

Мощность ОНЧ, мс2

1912

1351

1609

Мощность НЧ, мс2

2419

861

952

Мощность ВЧ, мс2

5432

2092

1958

Соотношение НЧ/ВЧ

0,56

0,524

0,562

Желудочковые экстраситолы зарегистрированы при ОНМК в 73% случаев, в том числе экстрасистолы высоких градаций – в 20%, желудочковая тахикардия – в 14% случаев, в группе перенесенных ОНМК желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 91% случаев, при этом экстрасистолы высоких градаций – в 10%, желудочковая тахикардия – в 10% случаев, у здоровых лиц желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 81% случаев, экстрасистолы высоких градаций – в 9%, желудочковая тахикардия не выявлена.

Суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована практически у всех пациентов, при этом частота суправентрикулярных пароксизмов тахикардии была больше в группе здоровых – у 72% пациентов, тогда как при ОНМК пароксизмы СВТ зафиксированы в 58% случаев, а в группе перенесенных инсультов – 66% случаев.

Среднесуточная частота сердечных сокращений существенно не отличалась в анализируемых группах, при этом показатель SDNN был ниже в группе острого инсульта, а в группах перенесенного инсульта и здоровых существенно не отличался. Надо отметить, что во всех группах этот показатель не выходил за пределы возрастной нормы. Показатель RMSSD напротив, существенно не отличался в группах острых инсультов и здоровых, а в группе перенесенных ОНМК был существенно ниже.

Спектральные характеристики всей суточной записи ритмограммы существенно отличались по группам: в группе острых ишемических инсультов общая мощность спектра практически в два раза превышала эти значения в группах, перенесших инсульт и здоровых, особенно за счет высоких частот. Соотношение мощностей низких и высоких частот во всех трех группах было примерно одинаковым, при чем преобладали показатели высоких частот. Надо отметить, что при анализе коротких 5-10 минутных ритмограмм, где спектральные характеристики используются в настоящее время, соотношение частот в норме противоположно, т. е. преобладают низкие частоты. Между мощностями спектра в группах, перенесших ОНМК и здоровых, существенных отличий не прослеживалось.

Для выявления зависимости между объемом поражения головного мозга и регуляторными системами сердца был использован  многомерный регрессионный анализ [7, 8]. В результате получено уравнение, точность которого составила по критерию R² 0,58, которое выявило зависимость между степенью повышения спектральных характеристик ВСР и тяжестью повржедения головного мозга, что может быть использовано в клинической практике.

Таким образом, желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций регистрируются чаще у пациентов ишемическим инсультом в острой стадии, через 6 месяцев после развития инсульта частота их снижается, но превышает ее у здоровых лиц, тогда как пароксизмы суправентрикулярной тахикардии и паузы функционального характера чаще встречаются у здоровых и пациентов, перенесших ОНМК.

Выявлено достоверное увеличение всех спектральных характеристик и умеренное снижение статистических характеристик вариабельности ритма сердца при остром ишемическом инсульте, что может указывать на увеличение активности симпатической и парасимпатической активности вегетативной нервной системы в ответ на развитие мозговой катастрофы.

Спектральные характеристики ВСР, отражающие активность подкорковых центров и вегетативной регуляции, существенно повышаются в острой стадии инсульта и достоверно снижаются через 6 месяцев, что, вероятно, указывает на возбуждение всех уровней экстракардиальной регуляции в ответ на развитие  ИИ.

Литература

1.        Гогин Е.Е., Гипертоническая болезнь вчера и сегодня. Диагностика    и лечение в свете новаций фундаментальных представлений о патогенезе и гемодинамике. Монография . Под ред. члена-корр.РМАН, д.м.н., проф. В.Б.Симоненко –М.: «Эко-Пресс», 2010. – 117 с.

2.        Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России //Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2003.-Выпуск 8.-С. 4-9.

3.        Каленова И.Е., Шмырев В.И., Ардашев В.Н. Оценка клинических подтипов острого ишемического инсульта и прогноз его исходов// Российские Медицинские Вести. – 2012. № 4. – С. 11-19.

4.        Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии.- М.: Медицина.- 2001.- 240 с.

5.        Скворцова В.И. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте/ В.И. Скворцова, Н.А.Шамалов // Consilium medicum. – 2011. - № 2. – С. 19 -22.

6.        Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А.Пирадова. – 2-е изд. –М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 288 с.

7.        Шведов А.С. Теория вероятности и математическая статистика. М., Изд. Дом ГУ ВШЭ, 2005. 253 с.

8.        Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. СПб: Питер Паблишинг, 1998. 208 с.

9.        Шмырев В.И., Васильев А.Ю. Ведение больных, перенесших мозговой инсульт на этапе реабилитации. Ж. Врач № 4, 2009 – С.56-58

10.      Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Профилактика ишемического инсульта. Практические рекомендации. М., 2012. – 40 с.

11.      Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et.al. Guidelines for the prevention of stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association . Stroke 2010; 42:227-76

 12.     Addams LR, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655 - 711.

Данная публикация относится к следующим отделениям

Рекомендуемые статьи

Рекоменуем прочитать следующие статьи сотрудников Волынской больницы: