Конференция "Желудочковые нарушения ритма сердца: диагностика, лечение, профилактика"

В работе конференции приняли участие ведущие российские кардиологи и аритмологии: профессора руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова д. м. н. , профессор С. П. Голицын; старший научный сотрудник отделения сложных нарушений ритма сердца ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» МЗ РФ д. м. н. Е. А. Артюхина; д. м. н. , профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии» № 2 ФГБОУ ВО «первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ Н. М. Неминущий; заведующий лабораторией клинической патофизиологии НИИ общей реаниматологией им. В. А. Неговского, д. м. н. А. Н. Кузовлев; заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой», д. м. н. , профессор А. В. Чапурных. Кроме того, с докладами выступили зарубежные учёные: доктор, профессор кардиологии университета Бен-Гурион Президент IDSS И. Овсищер; профессор кардиологии департамента внутренних болезней Медицинского колледжа «Карвер», Айова, д-р А. Мазур; директор отдела аритмологической помощи медицинского центра Рабин, д-р Г. Головчинер и директор Центра лечения ритма сердца Брюссельского «Свободного университета», профессор К. де Асмундис.

Выступления были посвящены 3-м основным проблемам.

1. Актуальные вопросы диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца.
   • В рамках этой проблемы обсуждалась тактика ведения пациентов с идиопатическими желудочковыми аритмиями при структурно нормальном сердце.

При этом наличие у пациентов, не имеющих сердечных заболеваний, желудочковых экстрасистол в количестве 30-50 в час (~1%/24 ч. ) -норма, если доля ЖЭ составляет более 7%/сутки – появляется нарушение сердечной функции, а если составляет более 15%/сутки – опасно для жизни. При небольшом количестве желудочковых аритмий рекомендовано наблюдение, лечить таких пациентов нужно при наличии выраженных жалоб (плохой субъективной переносимости аритмий). При количестве э/систолии более 7%/сутки нужно лечить. B-блокаторы умеренно эффективны, амиодарон более эффективен, самый эффективный способ лечения – абляция.

• Вопрос о целесообразности медикаментозной терапии в первичной и вторичной профилактике внезапной смерти (ВС). Фатальные аритмии – это брадиаритмии (в основном AV-блокады) - 16, 5% и желудочковые тахиаритмии - 84, 5%. Лидеры в лечении (первичная профилактика) – препараты III класса (амиодарон, соталол). При вторичной профилактике ВСС 70% больных нуждаются в применении антиаритмических средств, т. е. для профилактики рецидивов ЖТ целесообразно применение амиодарона, как у больных с имплантированным ИКД, так и при его отсутствии, т. к. АА препарат вызывает модификацию аритмогенного субстрата, что ведёт к снижению частоты рецидивирования ЖТ и повышения эффективности купирования ЖТ с помощью алгоритмов антитахикардитической стимуляции желудочков.

• Современные подходы к абляции желудочковых аритмий. Показания для абляции – выраженные жалобы, частая ЖЭ (более 10%/сут. ) и рецидивы ЖТ. Абляция идиопатических желудочковых аритмий проводится обычно в тех случаях, когда антиаримические препараты не эффективны, не переносимы или не желательны.

  2. Желудочковые аритмии при заболеваниях и синдромах.

  • Вопросы:

  • современное ведение желудочковых аритмий при ИБС;

  • современное ведение желудочковых тахикардий и фибрилляций желудочков при каналопатиях (с-м удлиненного QT, укороченного QT, с-м Бругада, катехоламинэргические полиморфные ЖТ, СРРЖ). При с-ме удлиненного QT 3 типа каналопатий, при 1 и 2 типах (К-каналопатии) используется метопралол, при 3 типе (Na-каналопатии) проводится и денервация ганглиев TI-TIV. При укороченном QT может использоваться изопротеренол. При катехоламинэргических полиморфных ЖТ используется симпатическая денервация TI-TIV ганглиев. СРРЖ - изопротеренол и хинидин, при с-ме Бругада возможно проведение абляции.

  • Желудочковые нарушения ритма оперированного сердца. После операции на открытом сердце ЖА наблюдаются у пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось на желудочках сердца: коррекция тетрады Фалло, ДМЖП, подклапанного стеноза ЛА, хирургического лечения ИБС и пластики аневризмы ЛЖ. ЖА у пациентов после операций на открытом сердце имеют тяжелое клиническое течение и требуют имплантации кардиовертера-дефибриллятора в 100% случаях после хирургического лечения ИБСи в 72% после коррекции врождённых ВПС. РЧА может проводиться только при наличии гемодинамически стабильной ЖТ или ЖЭ.

3. Профилактика ВСС при желудочковых аритмиях.

• Имплантируемый кардиовертер дефибриллятор в лечении и профилактике ВСС: современное состояние проблемы.

а) ИКД имплантация рекомендована пациентам с документированной ФЖ или гемодинамически непереносимой ЖТ при отсутствии обратимых причин или первых 48 часов ИМ, кто получает хроническую оптимальную терапию и резонно ожидается выживание с хорошим функциональным статусом > 1 года;

б) ИКД имплантация следует рассмотреть у пациентов с рецидивирующей устойчивой ЖТ (не в течение 48 часов после ИМ), кто принимает хроническую оптимальную терапию, имеет нормальную ФВ ЛЖ и резонное ожидание хорошего функционального статуса в течение > 1 года;

в) У пациентов с ФЖ/ЖТ и показаниями для ИКД, амиодарон может быть рассмотрен, если имплантация ИКД невозможна, противопоказана по медицинским причинам или в случае отказа пациента.

Подкожные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (NEW!).

а) Подкожный дефибриллятор должен быть рассмотрен как альтернатива трансвенозному дефибриллятору у пациентов с показаниями к ИКД, если нет показаний к терапии брадикардии, СРТ или антитахи-стимуляции;

б) Подкожная имплантация ИКД может быть рассмотрена как альтернатива трансвенозной ИКД системе. Когда венозный доступ труден, после удаления трансвенозного ИКД вследствие инфекции или у молодых пациентов с долговременной необходимостью терапии ИКД.

• Автоматический наружный дефибриллятор и опыт применения в РФ.

Носимый кардиовертер-дефибриллятор (НКД) может быть показан взрослым пациентам со сниженной систолической функцией ЛЖ, кто находится в риске внезапной аритмической смерти на ограниченный период, но не являются кандидатами на имплантацию дефибриллятора (т. е. мостик к трансплантации, перипартальная КМП, активный миокардит, и аритмии в раннем периоде ИМ).

Распространенность Внезапной Остановки Сердца и Внезапной Сердечной Смертив

• Российские рекомендации по лечению ЖА и профилактике ВСС.

Распространенность Внезапной Остановки Сердца и Внезапной Сердечной Смерти в разных странах значительно варьирует и всегда связана с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и прежде всего, ишемической болезни сердца. На сегодняшний день, в большинстве экономически развитых стран, Внезапная Остановка Сердца является частой, непосредственной причиной смерти, особенно среди молодых, трудоспособных лиц.

Внезапная Сердечная Смерть, как необратимый исход и результат Внезапной Остановки Сердца, достигает 50%, среди других исходов у лиц 35-50 лет, преимущественно мужского пола, однако в последнее время наблюдается тенденция к увеличению доли лиц женского пола, а также лиц подросткового и юношеского возраста. Высокая актуальность проблемы диктует необходимость создания и разработки Клинических Рекомендаций, направленных на решение данной проблемы посредством раннего выявления факторов риска, разработки и внедрения мер профилактики, а также мер оказания экстренной помощи при жизнеугрожающих аритмиях и в момент развития остановки сердца.

Перед Рабочей группой по подготовке текста Рекомендаций и перед Комитетом экспертов стояла основная задача — раскрыть проблему ВОС/ВСС, затронуть максимальное количество аспектов проблемы и предложить систему мероприятий для профилактики ВСС и оказания помощи при жизнеугрожающих аритмиях и внезапной остановке сердца.

В настоящее время рекомендации находятся на этапе разработки.