Моделирование оперативных вмешательств при лечении больных с гемифациальной микросомией

Научные публикации

Рассмотрена клиническая и рентгенологическая симптоматика гемифациальной микросомии. Разработан и внедрён в практику метод планирования лечения данной патологии с применением лазерной стереолитографии в комбинации с методом остеотомии фрагментов лицевого скелета, эндопроте-зирования височно-нижнечелюстного сустава, дистракциии нижней челюсти и контурной пластики лица. Приведены клинические примеры результатов применяемого метода лечения у больных с гемифациальной микросомией и его отдалённые результаты. Разработан и рекомендован для применения в практике алгоритм обследования и лечения больных с гемифациальной микросомией.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современной реконструктивной черепно-лицевой хирургии является устранение несимметричных сочетанных  аномалий и деформаций лицевого и мозгового черепа, а также зубочелюстной системы, одним из видов которых является гемифациальная микросомия. К сожалению, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет  систематизированных данных о частоте сочетанных деформаций лицевого  скелета. По данным некоторых авторов сочетанные деформации челюстей  отмечались у 42% взрослых больных с деформациями лицевого скелета  [1,5]. При этом установлено, что первичные изменения в зонах роста нижней  челюсти ведут к развитию вторичных деформаций в других отделах лицевого  черепа. По сведениям большинства авторов пороки развития под названием  синдром первой и второй жаберных дуг встречаются у одного из 4000-5642  новорожденных [1,4,5,6].  

По нашим данным за период 2000-2006г.г. доля больных с врождёнными черепно-лицевыми аномалиями находящихся на стационарном лечении   составила 3% от общего количества пролеченных больных. Только в 10 случаях установлен диагноз гемифациальной микросомии различной степени, что составило 9,1% от общего количества врождённых черепно-лицевых деформаций и 1,5% всех черепно-лицевых деформаций как врождённого, так и  приобретённого генеза.

В отечественной и зарубежной литературе детально освещены хирургические методы коррекции данной патологии [1,4,5]. Все они основаны на    принципе применения методов контурной пластики средней и нижней зон  лица костными аутотрансплантатами или имплантатами на основе силикона  [1,3]. Однако, сложность геометрически пространственной конфигурации  лицевого скелета, особенно в области средней зоны лица, приводит к значительной трудоёмкости процесса моделирования и припасовки костного аутотрансплантата в операционной ране [2,3]. Это в свою очередь приводит к  снижению эстетического результата самой операции, увеличению длительности оперативного вмешательства и, как следствие этого, развитию различных послеоперационных осложнений – обширных послеоперационных гематом, инфицированию и возможному отторжению трансплантата или имплантата. В последние годы с успехом применяются методы контурной пластики  с применением имплантатов из силикона, биокомпозиционного  материала БАК-1000 или Palamed G40 (с  гентамицином) на основе лазерной  стереолитографии [2].  Данный метод значительно расширяет возможности  наиболее точной предоперационной подготовки с учётом индивидуальных  особенностей лицевого скелета и контура мягких тканей больного в каждом  индивидуальном клиническом случае. Кроме этого, методика лазерной стереолитографии позволяет с достаточной достоверностью определить конфигурацию, толщину различных участков имплантата, ещё до операции и значительно снизить, тем самым, длительность самого оперативного вмешательства  [2].

Целью настоящего исследования является разработка стандарта обследования и комплексного хирургического лечения больных с гемифациальной микросомией с использованием метода планирования хирургического вмешательства на основе лазерной стереолитографии, остеотомий лицевого скелета в сочетании с имплантацией отдельных фрагментов  лицевого скелета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Все больные были госпитализированы и оперированы в плановом порядке. Клиническое обследование состояло из осмотра врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, а также нейрохирурга и невропатолога по показаниям. Методы обследования включали: теле-рентгенографию черепа в прямой и боковой проекциях по общепринятой  методике  с  использованием аппарата «Prestilix Medical Systems 1600E» и её  дальнейшей расшифровкой врачом-ортодонтом, изготовление диагностических моделей верхней и нижней челюстей с последующим измерением всех  параметров зубных рядов по стандартной методике.  Кроме этого, с целью  уточнения диагноза и тактики хирургического лечения, всем пациентам  производилась компьютерная томография лицевого скелета по 3D-программе  на спиральном  компьютерном томографе «HI Spid FX/i» и изготовлением лазерных стереолитограмм черепа на установке ЛС-250/Э в  лаборатории лазерной стереолитографии Института проблем лазерных и  информационных технологий (ИПЛИТ РАН). По данным компьютерной томографии и стереолитограмм черепа производилась оценка состояния скуло-орбитального комплекса, скуловой дуги, размеров и соотношения верхней и  нижней челюстей с обеих сторон, состояния и деформации компонентов височно-нижнечелюстного сустава, степени асимметрии орбит. Особое значение  придавалось размерам скуловой дуги на стороне поражения в сравнении  с противоположной стороной, а также форме и размерам суставной головки  нижней челюсти, степени смещения подбородка, расположению окклюзионной плоскости.

После уточнения клинического диагноза совместно с врачом-ортодонтом составлялся план ортодонтического и хирургического лечения. В  качестве предоперационной подготовки изготавливались рабочие модели  челюстей с последующей постановкой их в окклюдатор. На данных моделях  производилось планирование коррекции прикуса с учётом предварительных  ортодонтических расчётов по телерентгенограммам и диагностическим моделям. При этом производили распиливание фрагментов челюстей с последующим их перемещением относительно окклюзионной плоскости и ее  средней линии. Фиксацию перемещённых фрагментов осуществляли липким  воском и гипсом. По установленному прикусу изготавливали контрольный  шаблон из пластмассы лабораторным способом.

На стереолитограммах черепа больного производили моделирование  хода оперативного вмешательства с определением линий остеотомий, припасовкой стандартных фиксирующий титановых имплантатов и индивидуальных имплантатов, изготовленных методом литья (рис.1).

Хирургическое вмешательство осуществлялось под общим обезболиванием. На первом этапе выполнялась остеотомия скулового комплекса в области скуловой дуги, скуло-альвеолярного гребня и по нижнеглазничному краю с переходом на дно и латеральную стенку орбиты. Перемещение остеотомированного фрагмента осуществлялось под визуальным  контролем с учётом расчётного удлинения скуловой дуги и контура скуловой  кости с последующей фиксацией фрагментов стандартными имплантатами  «Synthes» (Швейцария). Доступ осуществлялся из коронарного разреза на  стороне аномалии и слизистой оболочки полости рта по переходной складке  верхней челюсти. В случаях наклона окклюзионной плоскости верхней  челюсти дополнительно производили остеотомию верхней челюсти по For I с  одномоментным перемещением остеотомированного фрагмента в заданном  направлении (в сагиттальной, горизонтальной плоскостях и вокруг оси челюсти) и пластикой образовавшегося костного дефекта (рис. 2). Фиксацию прикуса в данном случае осуществляли контрольным шаблоном с наложением  межчелюстного проволочного связывания.

На втором этапе операции производили остеотомию нижней челюсти  по Dal Pont в одно- или двухстороннем варианте (в зависимости от характера  аномалии нижней челюсти) с последующим перемещением нижней челюсти  в сагиттальной плоскости или вокруг оси на основании расчётных данных  необходимого удлинения нижней челюсти на стороне аномалии. Фиксацию  остеотомированного фрагмента нижней челюсти также осуществляли по  контрольному шаблону из пластмассы. В случае необходимости, по показаниям, при гипо-  или аплазии головки височно-нижнечелюстного сустава, производили одномоментную артропластику стандартным имплантатом  «Synthes» (Швейцария) и суставной впадиной в виде литого индивидуального имплантата (рис.3). При недостаточном смещении средней линии подбородка осуществляли остеотомию подбородка по Обвегезеру с перемещением  остеотомированного фрагмента в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. В случаях, когда требовалось увеличить толщину нижней челюсти на  стороне аномалии, увеличивая тем самым контур мягких тканей, остеотомию  нижней челюсти дополняли контурной пластикой с применением костного  аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, иногда в комбинации с перфорированными экранами (рис.4). Все линии остеотомий на нижней  челюсти производили из внутриротового доступа по стандартной методике в  области латеральных скатов крыловидно-челюстных складок или по переходной складке нижней челюсти во фронтальном отделе. Исключение составляли случаи артропластики, когда доступ осуществляли из разреза в  подчелюстной области на стороне аномалии.

Фиксацию всех остеотомированных фрагментов осуществляли стандартными АО-имплантатами из титана производства «Synthes» (Швейцария). В случаях, когда необходимо было произвести удлинение ветвей нижней челюсти, применяли дистракционный метод с использованием стандартных одно- или мультивекторных дистракторов «Synthes» (рис.5). Постановку дистрактора осуществляли внутриротовым или подчелюстным доступом в области наружной кортикальной пластинки ветви челюсти с последующей остеотомией в горизонтальной плоскости. Активацию дистрактора производили через 5 суток после операции (по 1,0 мм в сутки). Ретенцию фрагментов  осуществляли в течение такого периода времени, которое было пропорционально величине удлинения ветви. Максимально удлинение ветви составило 20,0 мм. Метод дистракции ветвей нижней челюсти выполнялся в одно- или двухстороннем вариантах.

Коррекцию контура мягких тканей в щёчной и околоушной областях,  при необходимости производили путём перемещения в данные области кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. С этой целью на первом этапе  хирургического лечения после фиксации всех остеотомированных фрагментов на шее в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в подключичной области формировали стебельчатый кожно-мышечный лоскут по  стандартной методике. В последующем, через 14-20 суток после формирования лоскута, осуществляли его миграцию путём перемещения дистальной  ножки в область щеки. Для этого после отсечения ножки производили деэпидермизацию кожи в области дистальной ножки. Сформированный таким образом деэпидермизированный лоскут перемещали в область дефекта тканей  на лице, формируя предварительно подкожный тоннель в соответствующей  области (рис.6б). Фиксацию лоскута осуществляли узловыми швами. В случаях, когда необходимый уровень смещения контура мягких тканей был незначительным, использовался мышечный лоскут на питающей ножке (рис.6а).

В некоторых случаях, при наличии анотии нами применялся метод эктопротезирования ушной раковины с фиксацией эктопротеза остеоинтегрированными имплантатами системы «Ankylos» (рис.7). 

В послеоперационном периоде все оперированные больные находились  в отделении реанимации и интенсивной терапии от 12 до 24 часов, в зависимости от тяжести перенесённой операции. Медикаментозное лечение включало антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, физиотерапевтическое лечение. Швы на кожных покровах снимались на 5-7 сутки после операции, на  слизистой оболочке полости рта через 10-12 суток.

Контрольное исследование осуществлялось в плановом порядке и  включало: ортопантомографию челюстей в прикусе, телерентгенографию  черепа в 3-х проекциях с расчётом основных параметров линейных размеров  челюстей и челюстно-черепных соотношений, компьютерную томографию  лицевого черепа по 3D-программе, лазерную стереолитографию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2000-2006г.г. на лечении находилось 10 пациентов с диагнозом гемифациальной микросомии II и III степени. Основную долю составили  больные мужского пола (6 больных) в возрасте от 11 до 15 лет.

Клинико-рентгенологический анализ телерентгенограмм черепа, диагностических моделей челюстей и лазерных стереолитограмм оперированных  больных свидетельствует о преобладании у больных с гемифациальной микросомией II и III степени сложного симптомокомплекса, включающего  асимметричную деформацию лицевого скелета и органов лица. Клиническая  картина гемифациальной микросомии у всех оперированных больных сопровождалась асимметрией половины лица с уменьшением объемных размеров  скуловой кости и длины скуловой дуги на стороне аномалии. При этом, уменьшение длины скуловой дуги колебалось в пределах 1,0-2,0 см  по сравнению с непораженной стороной лицевого скелета. Гипо- или аплазия височно-нижнечелюстного сустава отмечалась нами в большинстве клинических  случаев (7 больных) и составило 70% от общего количества обследованных больных. В 1 клиническом случае отмечался анкилоз сустава с отсутствием движений в суставе на стороне поражения. Недоразвитие или полное  отсутствие височно-нижнечелюстного сустава приводила к возникновению  различного рода деформаций окклюзионной плоскости, сопровождающихся  уменьшением основных параметров верхней и нижней челюсти в сагиттальном, вертикальном и горизонтальном направлении (рис.8). Грубые деформации окклюзионной плоскости нами отмечались у половины обследуемых  больных, что часто сопровождалось частичной адентией верхней или нижней  челюстей (5 больных). В некоторых клинических случаях у больных с гемифациальной микросомией отмечалась недоразвитие или полная анотия на  стороне аномалии (3 больных). Асимметрия расположения орбит диагностирована у 2 больных (20%) и проявлялась в виде смещения орбиты на стороне  аномалии книзу в среднем на 1,0-1,5 см (рис.9). Деформация лобной и височной костей отмечена нами только в 1 клиническом случае и клинически  проявлялось уплощением лобно-височной области на стороне аномалии..

Сложный симптомокомплекс гемифациальной микросомии определял  тактику и объем хирургического лечения в зависимости от его клинических  проявлений. Данные, полученные в ходе клинического и рентгенологического обследований больных с гемифациальной микросомией II и III степени  свидетельствовали о необходимости комплексного подхода к объему хирургического вмешательства, так как устранение или коррекция отдельных видов деформаций у этой категории больных, не приводило в итоге к достижению максимального функционального и эстетического результата лечения. С  целью достижения максимального эффекта оперативное вмешательство выполнялось в несколько этапов и подразумевало использование различн  методов  реконструктивных  операций  у  одного  больного. Всем больным  на  первом этапе операции производилась остеотомия скуло-орбитального комплекса с перемещением остеотомированных фрагментов в заданном направлении (10 больных), при этом, у 2 больных остеотомию скуло-орбитального  комплекса дополняли краниотомией с орбитотомией на стороне аномалии с  целью перемещения орбиты в правильное положение, заданное на стереолитограмме (рис.10). У 6 больных коррекцию окклюзионных взаимоотношений  челюстей производили путем остеотомии верхней челюсти по For. В 5 клинических случаях остеотомию верхней челюсти дополняли двух- или односторонней остеотомией нижней челюсти по Dal Pont. Гениопластика по Обвегезеру осуществлялась при коррекции средней линии нижней челюсти у 5 больных. Как правило, коррекция контура мягких тканей половины лица с  помощью аутотрансплантации костной ткани (6 больных) была недостаточной. В таких случаях дополнительно применялся метод контурной пластики  с использованием мышечного или кожно-мышечного аутотрансплантатов на  питающей ножке (3 больных). Дистракционный метод удлинения ветви  нижней челюсти применен нами у 2 больных. В 4 клинических наблюдениях  при аплазии височно-нижнечелюстного сустава нами была выполнена артропластика тотальным эндопротезом сустава в виде стандартного имплантата  суставной головки «Synthes» в комбинации с индивидуальным имплантатом  суставной впадины, изготовленной методом литья.

Результаты лечения оценивались нами с учетом данных клинико-рентгенологического обследования больного после оперативного вмешательства в сравнении с данными аналогичного обследования до операции. По  данным таблицы 1 в 50% (5 больных) клинических случаев результат лечения оценивались как «хороший» и у 40% больных как «удовлетворительный». Неудовлетворительный результат получен у 1 больного вследствие развития  в послеоперационном периоде (через 2 месяца) остеомиелита остеотомированного фрагмента нижней челюсти (рис.11).    

Анализ полученных данных позволяет характеризовать гемифациальную микросомою, как сложный комплекс челюстно-лицевой аномалии, включающий аномалию развития скуло-орбитального комплекса, верхней и  нижней челюстей, и их соотношений. При этом, как правило, ведущими  клиническими признаками являются: асимметрия лица, недоразвитие скуло-орбитального комплекса на стороне поражения в сочетании с недоразвитием  мягких тканей (подкожно-жировой клетчатки и мышц), гипо- или аплазия  височно-нижнечелюстного сустава. В большинстве случаев данная симптоматика сопровождается аномалией соотношения челюстей – наклон окклюзионной плоскости, уменьшение длины верхней и нижней челюстей со смещением средней линии в сторону поражения, аномалиями окклюзии в различных направлениях. Следует отметить, что в редких случаях, представленный симптомокомплекс может сопровождаться отдельными деформациями  и аномалиями ушной раковины или верхнего века.

Учитывая всю сложность клинических проявлений гемифациальной  микросомии, при подготовке плана оперативного и ортодонтического лечения, необходимо тщательное обследование пациента, включающее: изготовление диагностических моделей челюстей в двух экземплярах, телерентгенографию черепа в 3-х проекциях, компьютерную томографию черепа по 3D-программе, лазерную стереолитографию, расчёт основных параметров  зубочелюстной системы по диагностическим моделям челюстей и черепа, данным  телерентгенографии и компьютерной томографии. Только после этого возможно тщательное планирование всех этапов хирургического  лечения.

Следующим этапом осуществляют непосредственное моделирование хода  оперативного вмешательства. С этой целью вторые экземпляры диагностических моделей загипсовывают в окклюдатор с точным соблюдением окклюзионных соотношений челюстей по прикусу у больного в полости рта. Далее, с  учётом основных ортодонтических параметров, осуществляют изменение окклюзионных соотношений зубов на модели, планируя оптимальный прикус по согласованию с врачом-ортодонтом.  Данный этап предоперационной подготовки заканчивается изготовлением, по планируемому прикусу в  окклюдаторе, пластмассовых контрольных шаблонов прикуса. Таких шаблонов может быть несколько, в зависимости от линий остеотомий челюстей. Опыт лечения данной патологии показывает, что основные трудности для хирурга представляет определение точных расстояний, на которые необходимо переместить остеотомированные  фрагменты. Изготовление в таких случаях только контрольных шаблонов  прикуса недостаточно и требует дополнительных хирургических доступов  для скелетирования опорных тканей противоположной стороны. Использование лазерных стереолитограмм черепа больного позволяет с большей  точностью определить исходные и планируемые параметры лицевого скелета по  сравнению с телерентгенорафией. Помимо этого, припасовку фиксирующих имплантатов можно произвести до операции, сократив при этом длительность  оперативного вмешательства.  

Третий этап – непосредственно оперативное вмешательство. Для устранения деформации скулового комплекса мы предлагаем осуществлять остеотомию скуловой кости (рис.12). Данный метод позволяет осуществлять  перемещение всей скуловой кости в заданном направлении  вместе с комплексом мягких тканей. Величину и направление перемещения  планируют по данным стереолитографии перед операцией. Основным ориентиром при перемещении комплекса кпереди служит длина скуловой дуги с  соблюдением симметричности по отношению к скуловой дуге с противоположной стороны. Предложенный метод мы считаем предпочтительнее используемых в практике челюстно-лицевой хирургии методов контурной пластики скуло-орбитального комплекса. Прежде всего, это связано со сложной  пространственной конфигурацией скуловой кости. Использование в данном  случае костных аутотрансплантатов, даже из свода черепа, и силиконовых  имплантатов не позволяет точно воспроизвести контуры скуловой кости. Кроме этого, процесс припасовки трансплантата и имплантата значительно  увеличивает продолжительность самой операции. К тому же, данные методы  не позволяют произвести удлинение скуловой дуги. 

В случаях выраженных аномалий окклюзии по вертикали следует производить остеотомию верхней челюсти по For 1, которая позволяет смещать  остеотомированный фрагмент не только в вертикальном направлении, но и  производить вращение вокруг оси челюсти, передвигать его в сагиттальном  направлении. Данная методика применялась нами в случаях, когда у пациентов отмечалась грубая аномалия прикуса.

Остеотомия нижней челюсти по Dal Pont производилась с целью устранения аномалии прикуса в сагиттальном и трансверзальном направлении, т.е. нормализации окклюзионных взаимоотношений челюстей. Кроме этого  данная методика позволяла частично решить проблему восстановления симметричности лица в его нижней зоне за счёт перемещения средней линии  нижней челюсти. Данный вид остеотомии может применяться как в одностороннем, так и в двухстороннем варианте. Помимо улучшения взаимоотношений челюстей при трансверзальных аномалиях, данный метод позволял устранять вертикальные аномалии прикуса. В случаях, когда контур мягких  тканей на стороне поражения восполнялся не полностью, необходимо использовать контурную пластику нижней челюсти методом костной аутотрансплантации. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать  гребень подвздошной кости, толщина которого позволяет осуществлять  прирост костной ткани нижней челюсти на стороне аномалии до 1,0 см. Простота анатомической конфигурации нижней челюсти в области угла и тела  челюсти, отсутствие антигенных свойств аутотрансплантата, позволяют достигнуть удовлетворительных результатов в послеоперационном периоде.

Смещение средней линии нижней челюсти сопровождается, как правило, деформацией подбородка. Для устранения данной деформации возможно  применение метода гениопластики по Обвегезеру. Следует отметить, что  данный метод остеотомии следует выполнять одномоментно с остеотомией  нижней челюсти по Dal Pont. Это позволяет наряду с исправлением контура мягких тканей в щёчной области, проводить коррекцию средней линии  нижней зоны лица.

Метод дистракции ветви нижней челюсти является методом выбора, и  применяется в случаях, когда удлинение ветви челюсти методом плоскостной остеотомии недостаточно. В одном клиническом случае нам удалось удлинить ветвь челюсти на 2,0 см. Однако данный метод имеет существенный  недостаток – длительность лечения. Удлинение нижней челюсти проводится  методом дистракции с учётом шага дистракции - 1,0 мм в сутки. Период  ретенции костных фрагментов равен длительности периода дистракции. Таким  образом, период лечения больного с дистракцией челюсти на 1,5 см, в  общей  сложности составил 30 суток. 

В случаях значительной деформации височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающейся ограничением подвижности суставной головки, возможно применение метода артропластики тотальным эндопротезом сустава. Данный метод применён нами у 4 больных с тяжёлой формой гемифациальной микросомией. В всех случаях нам удалось достигнуть адекватной амплитуды жевательных движений в искусственном суставе.

В завершении данного этапа хирургического лечения следует производить формирование стебельчатого кожного аутотрансплантата на стороне  аномалии, сокращая тем самым период стационарного лечения больного. Формирование лоскута можно производить на боковой поверхности шеи по ходу кивательной мышцы или в подключичной области. Данный метод позволяет проводить контурную пластику мягких тканей щёчной и околоушной областей без применения силиконовых имплантатов. По нашим наблюдениям у всех больных, которым производился данный метод контурной пластики, не было осложнений в виде формирования инфильтратов и отторжения в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Применение деэпидермизированного лоскута позволяет восстанавливать контур тканей на участках достаточно большой площади, включая щёчную, скуловую и околоушную области.

В качестве примера использования предложенного метода планирования и лечения гемифациальной микросомии, предлагаем следующий клинический случай:

Больной М., 17  лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: гемифациальная микросомия слева III степени, врожденная анотия  слева, хронический остеомиелит костного аутотрансплантата. Больной  предъявлял жалобы на асимметрию лица, ограничение открывания рта, невозможность пережёвывания пищи, нарушение прикуса. В анамнезе больной  неоднократно оперировался с использованием метода контурной пластики  нижней челюсти костным аутотрансплантатом. Клинико-рентгенологический анализ местного статуса выявил недоразвитие левой  половины лица: скуло-орбитального комплекса, верхней челюсти и нижней  челюсти слева, а так же аплазию височно-нижнечелюстного сустава слева. Кроме этого, рентгенологически выявлен остеомиелит костного трансплантата. В плановом порядке произведена секвестрэктомия костного  аутотрансплантата в проекции тела нижней челюсти слева. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.

В плановом порядке, после предварительного обследования с изготовлением диагностических моделей челюстей и черепа, произведено планирование оперативного вмешательства с использованием остеотомии скуло-орбитального комплекса и тела нижней челюсти слева, гениопластики  по  Обвегезеру и эндопротезированием височно-нижнечелюстного сустава слева  тотальным эндопротезом. Оперативное вмешательство выполнено в  плановом порядке. В послеоперационном периоде больному назначена противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, физиотерапевтическое  лечение. Швы в полости рта удалены через 10 суток после операции, в подчелюстной области слева через 6 суток после операции. Контрольная рентгенография и лазерная стереолитография черепа выполнена через 10 суток  после операции. Контуры мягких тканей лица и лицевого скелета восстановлены.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции лицо симметричное, прикус ортогнатический, жевательная эффективность восстановлена (рис.13).

ВЫВОДЫ

На основании анализа результатов лечения больных с гемифациальной  микросомией можно сделать следующие выводы:

  1. Гемифациальная микросомия является сложным симптомокомплексом, проявляющимся в большинстве случаев не только недоразвитием скулового комплекса, но и сложной аномалией прикуса.
  2. Предварительное обследование больных с гемифациальной микросомией в обязательном порядке должно включать в себя не только изготовление диагностических моделей челюстей и телерентгенографию черепа,  но  и компьютерную томографию черепа по 3D-программе на спиральном компьютерном томографе с последующей лазерной стереолитографией.
  3.  Изготовление контрольных шаблонов прикуса для соблюдения  точности перемещения остеотомированных фрагментов челюстей в ходе  оперативного вмешательства, является необходимым условием предварительной подготовки больного к предстоящему оперативному лечению.
  4. Лазерная стереолитография позволяет планировать ход оперативного вмешательства, что очень важно при устранении сочетанных деформаций  лица. Данный метод, наряду с контрольными шаблонами прикуса, должен  быть неотъемлемой частью диагностического процесса у больных с гемифациальной микросомией.      
  5. Хирургическое лечение комплексное и направлено как на устранение недоразвития скулового комплекса с удлинением скуловой дуги на  стороне поражения, так и устранение сложной аномалии прикуса;
  6. Метод остеотомии скуловой кости и дуги при лечении гемифациальной микросомии является методом выбора и может применяться как альтернатива методам контурной пластики лица костными трансплантатами и  имплантатами на основе силикона;
  7. Контурную пластику лица костными аутотрансплантатами целесообразно использовать лишь в области тела и ветви нижней челюсти, в случаях, когда деформация значительна и не устраняется применением двухсторонней остеотомией нижней челюсти по Dal Pont;
  8. Метод дистракции ветви нижней челюсти следует применять при  значительном укорочении длины нижней челюсти на стороне аномалии и  ветви челюсти.  Данный метод не показан в случаях, когда наряду с удлинением ветви необходимо выполнить артропластику височно-нижнечелюстного  сустава методом имплантации. В таких случаях  суставной имплантат выполняет роль реконструктивной пластины, позволяющей производить удлинение ветви челюсти;
  9. Метод контурной пластики мягких тканей лица кожно-мышечным  стебельчатым лоскутом может являться методом выбора при устранении деформации щёчной, скуловой и околоушной области на завершающем этапе  хирургического лечения гемифациальной микросомии;

Таким образом, предложенный метод планирования лечения и стандарт обследования  при гемифациальной микросомии может быть рекомендован к широкому  использованию в практической медицине.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической  стоматологии и челюстно-лицевой хирургии., т.2. - М.: Медицина., 2000. - 487 с.;
  2. Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В., Панченко В.Я., Коцюба Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю. Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении  травм средней зоны лица. // Клиническая стоматология. – 2001. - № 3 – с.54-58.;
  3. Шалумов  А.-С.З., Люшанов  М.А., Бажанов  Н.Н., Тер-Асатуров  Г.П., Филимонов  Г.П.  Способ изготовления трансплантата для устранения  дефектов и деформаций опорных тканей лица // Стоматология. - 1998. - №5 - с.26-29.;
  4. Bell  W. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. - 1992. - 2110 p.;
  5. Horch H.H. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie. – Urban & Schwarzenberg - 1997. – Vol. 1. – 436 p.;
  6. Prein J. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton. - Springer. - 1999. - 227 p.;

Таблица  1

Результаты лечения гемифациальной микросомии II и ΙII  степени

П/№

Степень  гемифациальной  микросомии

Кол-во  набл-й

   Результат лечения

Осложне-

ния

хороший.

 удовл.

 неудовл..

  1.

Гемифациальная микросомия II степени

     6

     3

      2

      1

       1

  2.

Гемифациальная микросомия III степени

     4

     2

      2

      0

       0

ИТОГО:

    10

     5

      4

      1

       1

Автор статьи:

Статья добавлена 20 июля 2017 г.


Эта статья...

...про отделения


Читайте также

Предложен новый препарат для борьбы с псориазом

Новый препарат иксекизумаб способен избавить от симптомов заболевания в 70-80% случаев. Средство разработано американскими исследователями из Медицинской...


Панкреатодуоденальная резекция. Первые шаги в покорении вершины.

В историческом обзоре приводятся в хронологической последовательности этапы рождения и эволюции панкреатодуоденальной резекции. Описаны первые опыты проведения...


10 ноября в ФГБУ ДПО "ЦГМА" УД Президента РФ на кафедре неврологии состоялась...

В мероприятии приняла участие ординатор 2-ого года Дерюга Ю.В. с темой доклада: "Формирование навыка правильной осанки у детей дошкольного возраста".


Волынская больница запустила "Личный кабинет пациента"

Назначения врачей, выписки, результаты анализов теперь доступны онлайн.


2 октября 2017 года нобелевский комитет присудил премию в области медицины...

Открытие ученых позволяет установить, как растения и животные, а также люди адаптируют свои биологические ритмы, синхронизируя их с вращением Земли.