Возможности улучшения непосредственных результатов резекционных вмешательств на желудке оптимизацией периоперационной нутритивной поддержки

Наука и технологии

Евсеев М.А., Устименко А.В., Владыкин А.Л., В.Е. Никитин

В то время как периоперационная нутритивная поддержка с акцентом на энтеральное и пероральное питание в настоящее время является неизменным компонентом концепции fast track surgery в колоректальной хирургии, у пациентов после резекционных оперативных вмешательств на желудке возможность и целесообразность раннего начала энтерального введения питательных смесей через зонд или перорально на сегодняшний день по-прежнему является предметом дискуссии.

Цель исследования: изучение влияние оптимизированного варианта нутритивной поддержки с ранним началом энтерального и перорального питания на течение раннего послеоперационного периода у пациентов после гастрэктомии и дистальной резекции желудка.

Материалы и методы: проведен сравнительный анализ особенностей периоперационного периода и непосредственных результатов лечения у 81 пациента после резекционных вмешательств на желудке по поводу рака желудка (гастрэктомия, дистальная субтотальная резекция с регионарной лимфаденэктомией D2-3) и осложненных гастродуоденальных язв (дистальная резекция 2/3 желудка) на фоне стандартного (34 пациента)  и оптимизированного (47 пациентов) вариантов нутритивной поддержки. В основную группу вошли 47 пациентов (средний возраст 63,3±4,2 лет): 16 пациентам выполнена гастрэктомия с регионарной лимфаденэктомией D2-3, 22 пациентам выполнена субтотальная дистальная резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией D2-3 по поводу рака желудка традиционным или лапароскопическим доступом (18 пациентам выполнена реконструкция по Ру, 4 пациентам – по Бильрот-I), 9 пациентам выполнена дистальная резекция 2/3 желудка по поводу осложненного течения язвенной болезни (4 пациентам выполнена реконструкция по Ру, 5 пациентам – по Бильрот-I). Все пациенты вне зависимости от нутритивного статуса получали нутритивную поддержку в течение 2-3 суток  до операции (30 ккал/кг, 1,0 г/кг белка) сипингом питательных смесей, дополненную  парентеральной инфузией смесей «три в одном» при невозможности перорального приема жидкости и (или) при дефиците массы тела (ИМТ < 15) и гипопротеинемии (белок < 60 г/л). В послеоперационном периоде пациентам основной группы нутритивная поддержка осуществлялась по следующей схеме: через 12 часов пациентам начиналось введение официнальных смесей для энтерального питания в назо-интестинальный питательный зонд (30-50 мл/час) на фоне парентеральной инфузии смесей «три в одном» с достижением целевого значения по энергообеспечению в 30 ккал/кг и по доставке белка в 1,0 г/кг; через 24 на фоне парентерального питания в исходном варианте скорость зондового введения энтеральных смесей оставляли прежней, пациент начинал принимать питательные смеси в виде сипинга со средней скоростью 50 мл/час; через 48 часов с момента окончания операции парентеральная и зондовая нутритивная поддержка прекращались, пациент принимал питательные смеси в виде сипинга со средней скоростью 100 мл/час; с 36 часа послеоперационного периода пациент начинал принимать жидкую часть 1 стола на фоне сипинга питательных смесей в прежнем объеме; полный переход на лечебную диету проводился через 96 часов с момента окончания операции.  В группу сравнения вошли 34 пациента (средний возраст 64,1±2,6 лет): 13 пациентам выполнена гастрэктомия с регионарной лимфаденэктомией D2-3, 14 пациентам выполнена субтотальная дистальная резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией D2-3 по поводу рака желудка традиционным или лапароскопическим доступом (11 пациентам выполнена реконструкция по Ру, 3 пациентам – по Бильрот-I), 7 пациентам выполнена дистальная резекция 2/3 желудка по поводу осложненного течения язвенной болезни (4 пациентам выполнена реконструкция по Ру, 3 пациентам – по Бильрот-I). Пациентам группы сравнения нутритивная поддержка в предоперационном периоде не проводилась. В послеоперационном периоде в течение 96 часов проводилась инфузия смесей «три в одном»; через 24 часа, после появления перистальтических шумов, пациенту начиналось введение в назо-интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей объемом до 500 мл;  через 48 часов пациенту в назоинтестинальный зонд вводили до 500 мл сбалансированных энтеральных смесей; через 48 часов пациент на фоне зондового питания получал до 300 мл жидкости перорально; через 96 часов пациент начинал принимать жидкую часть 1 стола. В качестве критериев оценки влияния нутритивной поддержки применяли: число послеоперационных осложнений и летальных исходов, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре,  время восстановления моторной функции пищеварительной трубки (отхождение газов, стул), доля пациентов с нормальным уровнем белка крови (выше 65 г/л) на 7 сутки послеоперационного периода.

Результаты и  обсуждение: в основной группе пациентов летальных исходов не было, в группе сравнения имел место 1 летальный исход (2,9%); осложнения ближайшего послеоперационного периода были отмечены у 8,5% пациентов основной группы (случаев несостоятельности анастомозов не было) и у 17,6% пациентов группы сравнения (в том числе 5,9% - несостоятельность анастомозов). Продолжительность пребывания в стационаре для пациентов основной группы составила 7,3±1,2 суток, для группы сравнения – 11,5±3,1суток; продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии для пациентов основной группы составила 14,3±2,3 часов, для группы сравнения – 38,5±4,1 часов. Восстановление моторной функции пищеварительной трубки у пациентов основной группы было отмечено через 49,3±3,4 часов, у пациентов группы сравнения – через 79,6±1,2 часов. Доля пациентов с нормальным уровнем белка крови на 7 сутки послеоперационного периода составила для пациентов основной группы 89,4%, для пациентов группы сравнения – 61,8%. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что использование высокоэнергетических и гиперпротеиновых субстанциий в комплексной (энтеральной и парентеральной) пред- и послеоперационной нутритивной поддержке с акцентом на раннее начало энтерального и перорального приема сбалансированных питательных смесей являются высокоэффективным и безопасным компонентом периоперационного ведения пациентов , позволяющим достоверно улучшить непосредственные результаты резекционных оперативных вмешательств на желудке.

Автор статьи:

Евсеев Максим Александрович

научный руководитель по хирургии, д.м.н., профессор

Администрация

Статья добавлена 6 сентября 2017 г.


Читайте также

Действующие ограничения в связи с COVID-19

Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19