Соноэластография в ургентной гинекологии

Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Воронцова Н.А., Фёдорова А.А., Белозерова И.С., Савинова Е.Б., Пономоренко И.А., Зубарев А.В.

Медицинская визуализация 2012 год №6 стр.69

Введение. Задача современной диагностики ургентных гинекологических заболеваний, сопровождающихся симптомами острого живота, является актуальной проблемой как амбулаторно-поликлинических, так и стационарных учреждений здравоохранения. Наиболее частой причиной развития «острого живота» в гинекологии является внематочная беременность, которая была и остается достаточно частой патологией в акушерско-гинекологической практике (1,2-1,6% общего числа гинекологических заболеваний) [9,10,13] В настоящее время встречаемость внематочной беременности возрастает [11,18,19,20], в частности у женщин в возрасте в возрасте 30–39 лет [20], что связано, по всей видимости, с возрастающим числом индуцированных беременностей после стимуляции овуляции и широкого внедрения технологий экстракорпорального оплодотворения, обуславливающих рост числа внематочных беременностей на протяжении последних 15 лет [9,11]. На втором месте причин, вызывающих симптомокомплекс «острый живот», стоит апоплексия яичника [14,17], наиболее часто встречающаяся у женщин в возрасте от 18 до 35 лет [9,20]. Клинические проявления апоплексии могут варьировать от незначительных болезненных ощущений внизу живота до симптомов быстропрогрессирующей анемии, «плавающей матки», нависания и болезненности сводов при гинекологическом исследовании. Необходимость оперативного лечения определяет состояние пациентки – наличие внутрибрюшного кровотечения и сочетание последнего с нестабильными показателями гемодинамики [1,5,6,12]. Острые воспалительные заболевания придатков матки (острый сальпингоофорит, тубоовариальное образование, тубоовариальный абсцесс) – третья наиболее частая причина возникновения острых интенсивных болей в животе у пациенток гинекологического профиля [15]. Клинические проявления тубоовариального абсцесса вариабельны – от отсутствия симптомов до острой боли в нижних отделах живота, с наличием перитонеальных симптомов и септического шока при разрыве образования. Другие причины острого живота встречаются реже [2,4,9,17]. Cходство клинических проявлений заболеваний органов брюшной полости и органов малого таза, в ряде случаев, не позволяет сделать однозначного вывода о характере заболевания, что может приводить как к неоправданным хирургическим вмешательствам, так и задержке оперативного лечения в результате постановки неправильного диагноза.

Своевременная дифференциальная диагностика причин возникновения острого живота у пациенток с гинекологическими заболеваниями позволяет предупредить развитие серьезных осложнений и обеспечить более высокое качество жизни женщины благодаря проведению органосохраняющих операций [4,11,16,21], а в ряде случаев и вообще избежать оперативного лечения [9,17,21].

В настоящее время ультразвуковое исследование является наиболее доступным методом визуализации в гинекологии [2,12]. Особый интерес в диагностике ургентных состояний в гинекологии  представляет новый метод визуализации – соноэластография [3,7,20]. Неоспоримыми достоинствами данной методики является его доступность, высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки [7].

Цель исследования - изучение возможностей соноэластографии в дифференциальной диагностике наиболее частых причин «острого живота» в гинекологической практике.

Материалы и методы. Настоящее исследование основано на анализе историй болезней 172 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение стационара с жалобами на боли в нижних отделах живота, метроррагию в период с сентября 2010 по февраль 2012 года. Всем госпитализированным был проведен необходимый комплекс клинико-диагностических мероприятий. По результатам клинического обследования 12 пациенток были переведены в другие отделения стационара (в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит - 8 пациенток, в урологическое отделение с подозрением на почечную колику - 4). Гинекологические заболевания являлись причиной развития «острого живота» у 160 пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Параметры уровня b-ХГЧ и частота встречаемости клинических проявлений у обследованных пациенток

У 13 (33,3%) пациенток с интенсивными болями в нижних отделах живота, сопровождающихся менструальной дисфункцией, при гинекологическом осмотре было выявлено опухолевое образование в проекции придатков матки, отмечалась болезненность при пальпации заднего свода влагалища и шейки матки; уровень ХГЧ в крови варьировал в пределах от 60 до 500 МEд/л. У 6 (15,4%) пациенток интенсивная боль в нижних отделах живота не сопровождалась менструальной дисфункцией, при гинекологическом осмотре, так же было выявлено опухолевое образование в проекции придатков матки и отмечалась болезненность при пальпации заднего свода влагалища и шейки матки; уровень ХГЧ в крови колебался в пределах от 60 до 500 МEд/л. У 2 (5,1%) пациенток интенсивная боль в нижних отделах живота не сопровождалась менструальной дисфункцией, при гинекологическом исследовании так же определяли дополнительное образование в области придатков, но болезненности при пальпации шейки матки и заднего свода влагалища выявлено не было; уровень ХГЧ в крови варьировал в пределах от 500 до 3422 МEд/л. 121 (77,6%) пациентка с пальпируемым, при бимануальном гинекологическом исследовании, образовании в проекции придатков, и болезненном исследовании шейки матки и заднего свода влагалища, предъявляли жалобы на интенсивную боль внизу живота, носящую постоянный характер, у 29 (23,9%) из них отмечалась менструальная дисфункция, уровень ХГЧ в крови был меньше 0,5 МEд/л. 39 (24,4%) пациенток предъявляли жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, 17 (43,6%) из них отмечали подъем температуры тела до субфебрильного уровня, у 27 (69,2%) из них в проекции придатков пальпировали дополнительное образование, 16 (41%) отмечали болезненность при пальпации шейки матки и заднего свода влагалища.

Всем пациенткам проводили стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме, ультразвуковую ангиографию и соноэластографию на аппарате HITACHI HI VISION Preirus (Hitachi Medical Corporation) с использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz. После проведения соответствующей оценки УЗ-картины и измерений выполняли ультразвуковая эластография, путем ее активации на том же ультразвуковом аппарате с помощью того же эндокавитального датчика.

Ультразвуковое обследование проводилось в день обращения в различные дни менструального цикла, без предварительной подготовки с опорожненным мочевым пузырем.

После исследования в стандартном УЗ-режиме, для оценки эластичности миометрия, эндометрия, эндоцервикса, маточных труб и яичников, а также выявленного образования в режиме реального времени активизировали режим тканевой эластографии. Эластографическое изображение достигалось путем умеренной компрессии датчиком исследуемой области и наложения на изображение в В-режиме цветового кодирования эластичности (статический метод эластографии), где использовали шкалу компрессии с диапазоном от 1 до 7-8 единиц. Область интереса заключалась в окно опроса, включающее не менее ¾ референтной - неизмененной ткани, так как данная методика основана на сравнительном анализе плотности ткани. Для оценки полученных эластограмм применяли модифицированную шкалу Tsukuba [3,7,20]. 

УЗ-данные сопоставляли с результатами патоморфологического исследования операционных материалов, полученных в ходе проведенных оперативных вмешательств.

Статистический анализ проводили путем расчета чувствительности метода соноэластографии, его точности и специфичности. Также результаты проведенных исследований были ретроспективно оценены двумя независимыми врачами УЗД по стандартной шкале «каппа».

Результаты и их обсуждение. Внематочная беременность представляет серьезную угрозу для жизни женщины и является наиболее частой причиной госпитализации женщин в стационар. Для ее диагностики применяют комплекс лабораторных методов: определение уровня β-ХГЧ в крови и трансвагинальное допплеровское ультразвуковое исследование. Чувствительность данной комбинации методик достаточно вариабельна и зависит от многих причин. Более чем в половине случаев диагноз внематочной беременности устанавливают поздно, когда уже произошел разрыв маточной трубы и возникло профузное внутрибрюшное кровотечение.

Известно, что хориальная ткань и ткани плодного яйца отличаются по плотности от неизмененной ткани маточных труб, связочного аппарата матки, окружающих структур малого таза [16]. В проведённом исследовании была сделана попытка использовать возможности УЗ-метода, а именно эластографии, для дифференцировки и поиска плодного яйца вне полости матки [3,20]. В результате комплексного обследования у 21 (13,1%) из 160 пациенток диагностировали внематочнуюя беременность, все они были прооперированы (табл. 2).

Таблица 2

Анализ полученных, в результате комплексного УЗИ, данных при внематочной беременности

Плодное яйцо располагалось в различных отделах маточных труб В 19 случаях и в шейке матки - у 1 больной. В 1 случае беременности не было. Для постановки диагноза внематочной беременности применяли следующие эхографические критерии: отсутствие плодного яйца в полости матки – выявлено у 21 (100%) пациентки, незначительное увеличение размеров матки – выявлено у 14 (66,7%) пациенток, гравидарная гиперплазия эндометрия – выявлена у 12 (57,1%) пациенток, ложное плодное яйцо было обнаружено у 2 (9,5%) пациенток, дополнительное округлое солидное образование придатков выявлено в 9 (42,8%) случаях, наличие вне матки плодного яйца с живым эмбрионом и неэмбриональные структуры определяли у 3 пациенток, эхогенное трубное кольцо вокруг эхонегативного содержимого - в 5 случаях, жидкость в малом тазу была выявлена у 11 (52,4%) пациенток и нормальную эхокартину органов малого таза выявили у 7 (35%) пациенток.

На основании результатов стандартного ТВУЗИ в В-режиме и режиме УЗ-ангиографии прогрессирующая внематочная беременность диагностирована у 3 из 21 обследуемых женщин: плодное яйцо визуализировали в различных отделах маточных труб у 9 женщин, данных за наличие маточной или внематочной беременности не было у 9 женщин.

После проведения соответствующих измерений и поиска плодного яйца в В-режиме и УЗ-ангиографии выполняли соноэластографию.

У 12 женщин с внематочной беременностью и аналогичным превышением уровня b-ХГЧ плодное яйцо было выявлено в различных отделах маточной трубы уже на первом этапе с использованием В-режима и режима УЗ-ангиографии. Средний внутренний диаметр плодного яйца в этих случаях был в пределах от 8 мм до 17 мм.

В результате во всех 12 случаях в проекции маточных труб была получена устойчивая эластографическая картина: округлое высокоплотное образование, расположенное между маткой и яичником картировавшиеся синим цветом в центре, окруженное четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей, описываемый в литературе [3,20] как «голубой глаз».

При отсутствии визуализации плодного яйца где-либо, окно опроса устанавливали в проекции маточных труб, в позадиматочном пространстве и в латеральных отделах малого таза. С учетом 100% схожести эластограммы во всех случаях данные характеристики были использованы для исключения признаков внематочной беременности и выявления плодного яйца вне полости матки у остальных 9 женщин.

Используя выше описываемые соноэластографические характеристики плодного яйца, дополнительно были выявлены 8 случаев внематочной беременности, при которых в В-режиме с использованием допплерографии плодное яйцо не определялось.

Трубная беременность выявлена у 8 женщин и шеечная - в 1 случае.

У 1 пациентки с сомнительными значениями ХГЧ типичное для плодного яйца соноэластографическое изображение не выявлялось. При динамическом наблюдении за этой пациенткой, диагноз беременности был опровергнут.

Кклинических данных за наличие внематочной беременности при поступлении в стационар не было у 1 пациентки. При ультразвуковом исследовании в «серой шкале» и УЗ-ангиографии данных за наличие внематочной беременности так же получено не было. Однако, при сканировании в режиме соноэластографии, в проекции ампулярного отдела правой маточной трубы, был выявлен характерный для плодного яйца тип эластограммы – «голубой глаз» [3,20]. Следует отметить, что данный тип был неустойчив и визуализировался не во всех плоскостях сканирования (рис. 4), однако у пациентки было заподозрено наличие внематочной беременности. К моменту проведения ТВУЗИ с эластографией, результаты лабораторных исследований, включая данные ХГЧ крови, известны не были, и пациентке было показано проведение динамического наблюдения. Через несколько дней, при повторном проведении ТВУЗИ с соноэластографией, эхографическая картина существенно не изменилась, лабораторных данных, подтверждающих  беременность, также получено не было. Учитывая клинические данные (боли внизу живота, метроррагию), женщине была проведена диагностическая лапароскопия, по данным которой диагностирован выраженный спаечный процесс в малом тазу, наружный эндометриоз, хронический двусторонний сальпингит, а также нарушение проходимости правой маточной трубы, эктопированного плодного яйца обнаружено не было.

По-видимому, данный тип эластограммы отражал морфологическое строение патологически измененной маточной трубы: синяя центральная часть соответствовала спайкам, а зеленая и красная периферическая часть - эластичным, отечным стенкам маточной трубы. Данный пример свидетельствует о необходимости использовать только комплексный подход к диагностике внематочной беременности.Однако, полученные в исследовании данные основаны на анализе небольшого количества наблюдений, что требует проведение исследований большей группы пациенток и дальнейшего статистического анализа.

Апоплексия яичника была диагностирована у 97 (60,63%) пациенток. При проведении классического ТВУЗИ с ангиографией кисты во всех наблюдениях выглядели как жидкостные тонкостенные аваскулярные образованиями в структуре яичников. Содержимое кист было неоднородным за счет присутствия эхогенной взвеси при исследовании в стандартном ультразвуковом режиме у 69 (70,8%) пациенток. Содержимое кист выглядело однородным и анэхогенным при стандартном ТВУЗИ у 28 (39,2%) женщин, это не позволило определить кровоизлияние в полость кисты. При исследовании в режиме соноэластографии практически все (у 69 пациенток) кисты с неоднородным содержимым и 92,9% (у 26 пациенток) кист с однородным содержимым картировались «перевернутым» 1 типом [20].

Кроме того, свободная жидкость в позадиматочном пространстве при стандартном ультразвуковом исследовании была обнаружена у 95 (97,9%) пациенток. Структура её была представлена следующим образом: анэхогенная, однородная - у 37 (38,9%) пациенток, неоднородная за счет эхогенной взвеси - у 58 (61,1%). При исследовании в режиме соноэластографии у 92 (96,8%) пациенток из 95 жидкость в позадиматочном пространстве картировалась «перевернутым» 1 типом.

Резекция яичника лапароскопическим доступом была проведена 48 (49,%) пациенткам с апоплексией яичника. Полученные результаты были отправлены на гистологическое исследование, в ходе которого ультразвуковой диагноз был подтвержден в 98% случаев.

Однако, следует отметить, что при проведении соноэластографии для оценки характера свободной жидкости в малом тазу столкнулись с определенными трудностями. При объеме свободной жидкости в малом тазу свыше 50,0 мл, окно опроса устанавливали таким образом, что свободная жидкость ограничивалась с двух сторон петлей кишки и стенкой матки, то есть была возможна оценка только части ее объема.

Таким образом, применение соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на апоплексию яичника позволяет, в первую очередь, установить наличие кровоизлияния в полость кисты, а так же на ранних стадиях диагностировать внутрибрюшное кровотечение, сопряженное с разрывом кисты желтого тела яичника.

Тубоовариальный комплекс определяли при исследовании в В-режиме в полости малого таза в 13,7% случаев (у 19 пациенток). Яичник и маточная труба идентифицировались у 11 пациенток (в 7,9% случаев), но при надавливании датчиком отделить яичник от трубы не представлялось возможным. У 8 пациенток (5,8% случаев) идентификация яичника и маточной трубы была затруднена. При исследовании в режиме УЗ-ангиографии у 17 (89,5%) пациенток из 19 отмечали усиление васкуляризации тканей тубоовариального комплекса, ИР в сосудах описываемого образования варьировал в пределах от 0,44 до 0,52. Обеднение васкуляризации тканей тубоовариального комплекса, либо полное ее отсутствие отмечали у 2 (10,5%) пациенток. При исследовании в режиме соноэластографии у 16 (11,5%) пациенток тубоовариальный комплекс картировался «перевернутым» 1 типом эластограммы.

Консервативное лечение с ультразвуковым мониторингом в динамике проводили в 11,1% случаях. Экстренное хирургическое вмешательство было показано в 3,6% (5 пациенток) случаев, было проведено патоморфологическое исследование операционного материала, подтвердившее ультразвуковой диагноз.

Незначительное увеличение размеров яичников, усиление степени васкуляризации стромы было выявлено при исследовании в стандартном УЗ-режиме у 23 (14,4%) пациенток. Однако, при исследовании в режиме соноэластографии, были получены эластограммы неизмененных яичников. При повторном УЗ-исследовании через несколько дней эхокартина не менялась и пациентки были выписаны из стационара.

Выводы.

1. Проведение соноэластографии в комплексе со стандартными ультразвуковыми методиками исследования в диагностике причин развития «острого живота» в гинекологии дает возможность достоверно повысить информативность эхографии, повышая чувствительность до 91,6% (р<0,05), специфичность до 87,7% (р<0,05), точность до 93,0% (р<0,05).

2. Включение соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с подозрением на эктопическую беременность позволяет диагностировать внематочную беременность, даже при умеренном повышении b-ХГЧ, когда визуализация плодного яйца с применением стандартных режимов визуализации еще не доступна.

3. Соноэластография позволяет еще на дооперационном этапе определить содержимое кист яичников, маточных труб и позадиматочного пространства, что в свою очередь, помогает своевременно и правильно выбрать тактику ведения пациентки, избежать осложнений, связанных с проведением неотложных процедур, снизить риск развития осложнений, приводящих к бесплодию и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Список литературы

1. Fleisher a. et al. ectopic pregnancy: features at transvaginal sonography // Radiology. 1990. v. 174. p. 375–378.
2. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снегирева Г.П. и др. // Материалы юбилейной конф. "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". — м. — с. 442—444
3. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., и др. // Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии. Кремлевская медицина 2008. № 2. с. 18–23. 
4. Гинекология учебник под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко, «Гэотар – медиа» - М. 2009, с. 304
5. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников. М 1999
6. Допплерография в гинекологии. под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М., Реальное время. 2000.
7. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. и др. «Эластография – новый метод поиска рака различных локализаций» радиология и практика №6, 2008 с. 6-18
8. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологи// Изд. Реальное время, 2000.  - с.152.
9. Кулаков В.И, Фролова О. Репродуктивное здоровье в рф// журнал "народонаселение" №3, 2004, с. 12-41
10. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Лапароскопия в лечении внематочной беременности // Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей.- М.: медицина, 2000.- с. 241- 251.
11. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология // М. "медицина". 1990.-  с.54.
12. Мартынова Н.В., Нуднов Н.В., Головина И.А. и др. Определение диагностической эффективности современных методов визуализации // Медицинская визуализация. – 2005. - №1. – с. 140-144.
13. Медведев В.М., Алтынник Н.А. Эктопическая беременность // Допплерография в гинекологии. под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М., Реальное время. 2000. с. 145-149.
14. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л. и др. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997
15. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразвуковое исследование маточных труб. в книге: клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В., т. 3. М.: Видар, 1997.  - с. 175-201.
16. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии // М. Бином. 2003.
17. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. изд. 33-е, перераб. и дополн. М.: Миа, 2003. 560 с.
18. Современные принципы ведения больных с внематочной беременностью: учебное пособие для студентов. М.: Династия, 2006. 76 с.
19. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. изд. 22е, перераб. и дополн. м.: медицина, 2001. 215 с.
20. Чуркина С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии: дис. канд.мед.наук. М.2011.
21. Шахламова М.Н. Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации больных с различными формами внематочной беременности: автореф. дис. докт. мед. наук.- М., 2001.- с.40.