Сочетанное использование соноэластографии и гистосканирования у пациентов с ДГПЖ и простатитами.

Бурделова Н. Н. , Фёдорова А. А. , Зубарев А. В.

Кремлевская медицина клинический вестник №4 2017

Введение.

Все больше интереса в последние годы вызывает мультимодальный подход к диагностике заболеваний предстательной железы, а также сочетанное применение различных методик ультразвуковой визуализации для повышения информативности стандартного исследования в режиме серой шкалы в диагностике заболеваний простаты. К наиболее изученным, и, несомненно, перспективным методикам диагностики таких заболеваний, на наш взгляд являются компрессионная соноэластография и гистосканирование предстательной железы. Соединение диагностических возможностей этих двух разных высокоинформативных ультразвуковых технологий для исследования простаты позволит использовать преимущества каждой из них для выявления патологических изменений в железе.

Целью настоящего исследования являлось определение диагностических возможностей и оценка информативности использования комплексной методики с применением соноэластографии и гистосканирования у пациентов с ДГПЖ и простатитами.

Материалы и методы.

Настоящее исследование основано на проспективном анализе результатов комплексного трансректального ультразвукового исследования с применением методик В-режима, УЗ-ангиографии, соноэластографии и гистосканирования. За период с января 2013 г. по октябрь 2015 г. на базе кафедры лучевой диагностики ФГБУ “Учебно-научный медицинский центр” Управления делами Президента РФ было обследовано 125 пациентов, находящихся на лечении в отделении урологии ФГБУ ЦКБ Управления делами Президента РФ с поликлиникой и ФГБУ КБ№1 Волынская. Все пациенты были направлены в урологические отделения для выполнения биопсии простаты. Клиническое обследование включало в себя сбор анамнестических данных, выполнение пальцевого ректального исследования и анализ крови на ПСА. При сборе анамнеза было выявлено, что 17 (13, 6%) больных были ранее оперированы по поводу ДГПЖ. Трансуретральная резекция производилась 13 (10, 4%) пациентам; аденомэктомия - 4 (3, 2%). Также было выявлено, что 16 больных имели в анамнезе биопсии предстательной железы по поводу повышения ПСА. Из них однократные биопсии были выполнены 8 (6, 4%) пациентов, двукратные - 6 (4, 8%), трехкратные – 2 (1, 6%). Таким образом, 109 (87, 2%) пациентов анамнестических данных о проведении биопсийных вмешательств не имели.

При формировании клинического материала, с целью получения наиболее однородных данных, нами были исключены из исследования те пациенты, которые:

- проходили лечение по поводу РПЖ (как на момент настоящего исследования, так и в анамнезе) ;

- имели уровень ПСА, превышающий порог 50, 0 нг/мл;

- имели клиническую картину инфравезикальной обструкции, острого простатита.

Средний возраст обследованных пациентов составлял 67, 41+7, 19 (медиана 66) лет и колебался в пределах от 49 до 90 лет. Средний уровень общего ПСА крови обследованных больных составил 9, 52+4, 48 (медиана 7, 2) нг/мл (от 3, 69 до 32, 0 нг/мл). Ввиду того что анализ крови на соотношение общего к свободному ПСА производился не всем обследованным пациентам, его результаты при проведении статистического анализа нами не учитывались. Минимальный объем предстательной железы по данным серошкальной волюметрии составил 23, 0 куб. см, максимальный – 177, 3 куб. см. , в среднем составляя 68, 07+24, 26 (медиана 61, 07) куб. см.

Для определения диагностической ценности методик соноэластографии и гистосканирования у пациентов с ДГПЖ нами были отобраны и исследованы две группы больных с различными объемами предстательной железы.

Средний возраст пациентов первой группы составлял 66, 83+7, 05 (медиана 66, 0) лет, и варьировался в пределах от 49 до 85 лет. Объем простаты у больных этой группы в среднем составил 44, 02+8, 07 (медиана 42, 0) куб. см. (от 23, 0куб. см. до 60, 0куб. см. ). Уровень общего ПСА в среднем составлял 8, 3+3, 39 (медиана 6, 38) нг/мл (от 3, 69 нг/мл до 25, 9 нг/мл).

Возраст больных второй группы колебался в пределах от 50 до 90 лет, в среднем составляя 67, 93+7, 32 (медиана 67) лет. Объем предстательной железы в среднем был 90, 27+21, 38 (медиана 83, 8) куб. см (от 57, 3 куб. см. до 177, 3 куб. см. ) ; средний уровень ПСА – 10, 65+5, 29 (медиана 8, 18) нг/мл (от 3, 9 нг/мл до 32, 0 нг/мл).

Всем 125 пациентам, включенным в настоящее исследование, выполнялись трансректальные мультифокальные биопсии предстательной железы под УЗ-навигацией. Таким образом, верификационным методом в нашем исследовании являлись данные гистологического исследования после проведения биопсии.

Ультразвуковое исследование было комплексным, и включало в себя 2 фазы. Первая фаза включала в себя гистосканирование предстательной железы, вторая – соноэластографию. Здесь важно отметить, что перечисленные методики реализованы на 2 разных ультразвуковых аппаратах. Таким образом, трансректальное ультразвуковое исследование производилось пациенту дважды, после получения предварительного согласия последнего на проведение двухфазного исследования.

Результаты.

С целью оценки диагностических возможностей сочетания обеих методик у пациентов с ДГПЖ нами были исследовано 125 пациентов с различными объемами предстательной железы, разделенных нами на 2 группы в зависимости от объема простаты. В первую группу было включено 60 (48% от общего числа обследованных) мужчин с объемом простаты менее 60, 0 куб. см. Вторую группу исследуемых составили 65 (52% от общего числа обследованных) мужчин с объемом простаты более 60, 0 куб. см. Подобное разделение на группы было продиктовано нашим интересом сравнить и сопоставить показатели информативности методик соноэластографии и гистосканирования у пациентов с различными объемами предстательной железы, а также оценить информативность сочетанной методики у пациентов с ДГПЖ.

Эхографически гиперплазия переходных зон была выявлена у всех 125 (100%) пациентов, у 17 (13, 6%) пациентов – с формированием т. н. «средней доли» (у 3 пациентов первой группы и у 14 пациентов второй группы). У 13 (10, 4%) пациентов объем аденоматозной ткани не превышал 10, 0 куб. см. Эхографические признаки хронического простатита были выявлены у 79 (63. 2%) пациентов. Из них у 64 пациентов при исследовании в В-режиме отмечалось наличие участков фиброза с кальцинацией (расположенных по ходу простатического отдела уретры, а также на границе центральной и периферической части предстательной железы) наряду с диффузными изменениями ткани простаты в периферических отделах различной степени выраженности; в 23 из 64 случаев структура периферической части была представлена мелкосотовым рисунком паренхимы. У остальных 9 пациентов эхографически определялись единичные мелкие кальцинаты в парауретральной области. Участки сниженной эхогенности в В-режиме, подозрительные на опухолевые, определялись у 70 (56%) из 125 пациентов. В 79, 57% случаев гипоэхогенные зоны локализовались только в периферической части железы, в 20, 43% случаях – визуализировались также и в центральной зоне.

При исследовании в режиме соноэластографии в общей сложности было выявлено 83 участка повышенной плотности, которые имели равномерное синее окрашивание: 41 участок был выявлен у пациентов первой группы, 42 участка - у пациентов второй группы. Следует отметить, что все выявленные нами участки повышенной плотности локализовались в периферической части предстательной железы. В остальных случаях устойчиво плотные участки не определялись, периферическая часть характеризовалась равномерным эластичным окрашиванием. Центральная часть, представленная гиперплазированной тканью, во всех случаях имела смешанно-плотные либо диффузно плотные характеристики при выполнении соноэластографии, что не позволяло на этом фоне выявить локальные участки высокой плотности, подозрительные на наличие неопластических изменений.

По данным гистосканирования подозрительные на неопластические изменения участки (участки сигнала патологической интенсивности), отображающиеся на трехмерной модели предстательной в виде зон красного цвета, определялись у 40 пациентов первой группы и у 40 пациентов второй группы. Участки сигнала патологической интенсивности в центральных отделах простаты определялись у 12 (15%) из 125 пациентов. Суммарное количество выявленных патологических зон составило 109: у пациентов первой группы выявлялось 50 участков сигнала патологической интенсивности (7 из которых распространялись на центральную часть железы), у пациентов второй группы 59 (6 из которых распространялись на центральную часть).

Полученные диагностические заключения были сопоставлены с гистологическими данными, полученными после выполнения биопсийных исследований. В результате, мы получили следующие результаты. У пациентов первой группы, с объемом простаты менее 60, 0 куб. см. , число истинноположительных результатов при гистосканировании составило 31, истиннотрицательных – 18, ложноположительных – 9, а ложноотрицательных – 2. При соноэластографии 22 наблюдения составили истинноположительные заключения, 15 – истинноотрицательные, 11 – ложноположительные, 12 – ложноотрицательные.

При оценке качественных соноэластографических критериев чувствительность метода составила 64, 7%, специфичность 57, 69%, точность 61, 66%, прогностичность положительного результата 66, 66%, прогностичность отрицательного результата 55, 55%. Чувствительность метода гистосканирования оценивалась в 93, 9%, специфичность – 66, 6%, точность – 81, 66%, прогностичность положительного результата – 77, 5%, прогностичность отрицательного результата – 90, 0%. Сравнительная информативность соноэластографии и гистосканирования у пациентов 1 группы с объемом простаты менее 60, 0 куб. см. , приведена в таблице 1.

Таблица 1. Показатели информативности методик гистосканирования и соноэластографии у пациентов первой группы с объемом простаты менее 60, 0 куб. см. (n=60).

Примечание: ППТ – положительный предсказательный тест; ОПТ – отрицательный предсказательный тест.

При обследовании пациентов второй группы, у которых объем предстательной железы превышал 60, 0 куб. см. , по данным гистосканирования было получено 21 истинноположительных, 21 истиннотрицательных, 19 ложноположительных и 4 ложноотрицательных заключений. По данным соноэластографии было установлено 17 истинноположительных, 24 истинноотрицательных, 16 ложноположительных и 8 ложноотрицательных заключений.

Результаты информативности методики соноэластографии при обследовании пациентов с объемом предстательной железы более 60, 0 куб. см. , оказались следующими: чувствительность 68, 0%, специфичность 60, 0%, точность 63, 07%, положительный прогностический тест 51, 51% и отрицательный прогностический тест 75, 0%. Статистические показатели при обследовании пациентов данной группы при помощи методики гистосканировании распределились следующим образом: чувствительность 84, 0%, специфичность 52, 5%, точность 64, 6%, положительный прогностический тест 52, 5%, отрицательный прогностический тест – 84, 0%.

Сравнительная информативность методик у пациентов 2 группы отражена в таблице 2.

Таблица 2. Показатели информативности методик гистосканирования и соноэластографии у пациентов второй группы с объемом простаты более 60, 0 куб. см. (n=65).

Примечание: ППТ – положительный предсказательный тест; ОПТ – отрицательный предсказательный тест.

Исходя из проведенного статистического анализа, чувствительность и ОПТ методики гистосканирования при обследовании пациентов с объемом ПЖ менее 60, 0 куб. см значительно превышают аналогичные диагностические показатели соноэластографии: 93, 9% - 64, 7% и 90, 0 – 55, 5% соответственно. У пациентов с объемом простаты более 60, 0 куб. см. показатели информативности гистосканирования также оказались выше, чем соноэластографии. Так, чувствительность и ОПТ гистосканирования составили 84, 0%, соноэластографии – 68, 0 и 75, 0% соответственно.

Аденокарцинома была диагностирована у 58 (46, 4%) из 125 больных (высокодифференцированная – 12 (9, 6%), умереннодифференцированная –33 (26, 4%), и низкодифференцированная – 13 (10, 4%) ). У 67 (53, 6%) пациентов диагноз РПЖ верифицирован не был. У 3 пациентов было установлено наличие ПИН низкой (2, 4%), в 19 (15, 2%) средней и в 6 (4, 8%) - высокой степени. Железисто-стромальная гиперплазия была выявлена в 39 (31, 57%) наблюдениях. (Таблица 3)

Таблица 3. Распределение гистологических находок в зависимости от их строения.

Учитывая трудность дифференциальной диагностики патологических изменений в центральной и переходной зоне ПЖ в серошкальном режиме и режиме соноэластографии, мы решили проанализировать диагностическую эффективность методики гистосканирования в выявлении патологических очагов, локализующихся в центральной части в структуре аденоматозной ткани. Как отмечалось ранее, участки измененной эхогенности в центральной части в В-режиме визуализировались у 19 пациентов (всего таких участков было выявлено 22), участки сигнала патологической интенсивности при гистосканировании - у 12 пациентов (в общей сложности было выявлено 13 участков). По данным соноэластографии подозрительных зон в центральной части у обследованных больных выявлено не было.

В результате сопоставления с патоморфологическим исследованием, наличие клеток аденокарциномы в биоптатах, полученных из центральной части, подтвердилось в 9 из 19 случаев при выявлении патологических изменений в центральной части по данным В-режима и в 10 из 12 случаев при выявлении патологических участков по данным гистосканирования. Локализация участков, подтвержденных на наличие РПЖ, и визуализируемых в В-режиме и режиме гистосканирования, совпала у 7 пациентов. Таким образом, характер изменений в центральной части простаты на фоне аденоматозной ткани, по данным гистосканирования был правильно интерпретирован в 83, 33% случаев, по данным В-режима – в 47, 37% случаев, тогда как результаты соноэластографии не имели диагностической ценности.

Исходя из проведенного статистического анализа, чувствительность и ОПТ методики гистосканирования при обследовании пациентов с объемом ПЖ менее 60, 0 куб. см значительно превышают аналогичные диагностические показатели соноэластографии: 93, 9% - 64, 7% и 90, 0 – 55, 5% соответственно. У пациентов с объемом простаты более 60, 0 куб. см. показатели информативности гистосканирования также оказались выше, чем соноэластографии. Полученные данные позволяют предположить, что использование методики гистосканирования предпочительнее при обследовании пациентов с наличием ДГПЖ, в особенности при большом объеме аденоматозной ткани.

Гистологическая картина простатита различной степени выраженности наблюдалась у 93 (74, 4%) из 125 пациентов. Хронический неактивный простатит был выявлен у 77 (61, 6%) пациентов, активный хронический простатит у 16 (12, 8%) пациентов. В 32 (25, 6%) случаях явления простатита в столбиках ткани согласно гистологическим заключениям обнаружены не были. (Таблица 4)

Таблица 4. Соотношение диагностических заключений при отсутствии либо присутствии явлений простатита по данным гистологического заключения.

Примечание: ГС – гистосканирование, СЭГ – соноэластография, ИП – истинноположительный результат, ИО – истиннотрицательный результат, ЛП – ложноположительный результат, ЛО – ложноотрицательный результат.

Согласно приведенным в таблице данным, при отсутствии явлений простатита при гистосканировании 19 результатов были истинноположительными, 7 истиннотрицательными, 5 ложноположительными и 1 ложноотрицательными; при соноэластографии – 16 истинноположительными, 6 истиннотрицательными, 6 ложноположительными и 4 ложноотрицательными. Таким образом, при отсутствии воспалительных изменений со стороны предстательной железы обе методики продемонстрировали схожие диагностические результаты.

При активном простатите по результатам гистосканирования было получено 3 истинноположительных, 5 истиннотрицательных, 6 ложноположительных и 2 ложноотрицательных заключения; при соноэластографии – 4 истинноположительных, 6 истинноторицательных, 5 ложноположительных и 1 ложноотрицательное заключение. Нами было отмечено, что у 4 из 16 больных с явлениями активного простатита, по данным гистосканирования нами были получены ложноположительные результаты, тогда как при соноэластографии зон повышенной плотности, подозрительных в отношении неопластического процесса, выявлено не было, что соответствовало истинно отрицательным заключениям. Уровень ПСА у этих 6 пациентов колебался в пределах от 4, 8 до 22, 0 нг/мл, объем патологических участков при гистосканировании – от 1. 16 до 4. 37куб. см. Во всех случаях участки сигнала патологической интенсивности располагались в периферической части, имели продолговатую форму. Клинико-лабораторные данные, описываемые у 4 больных, соответствовали картине обострения хронического простатита различной степени выраженности.

При выявлении хронического неактивного простатита, при гистосканировании определялось 30 истинноположительных, 27 истиннотрицательных, 17 ложноположительных и 3 ложноотрицательных заключений; при соноэластографии – 19 истинноположительных, 27 истиннотрицательных, 17 ложноположительных и 14 ложноотрицательных. Анализируя полученные гистологические данные, мы обратили внимание, что число истиннотрицательных и ложноположительных результатов у этой категории пациентов при выполнении гистосканирования и соноэластографии оказалось равным; при выполнении гистосканирования было получено на 11 больше истинноположительных заключений, чем при соноэластографии. При этом наибольшее количество ложноотрицательных заключений – 14, было получено при выполнении соноэластографии у данных пациентов. При исследовании в В-режиме у 13 из 14 больных выявлялись массивные участки фиброза с кальцинацией, расположенные на границе центральной и уплощенной периферической зоны, имеющей неоднородную структуру с мелкосотовым рисунком паренхимы в базальных отделах. При соноэластографии у всех 14 пациентов устойчиво плотные участки не определялись, периферическая часть характеризовалась равномерным эластичным окрашиванием с мозаично расположенными включениями повышенной плотности. По результатам гистосканирования у этих пациентов, 2 заключения были также ложноотрицательными, тогда как остальные 12 – истинноположительными.

Перечисленные эхографические изменения ткани предстательной железы, сопутствующие проявлениям хронического простатита, затрудняют интерпретацию соноэластографических изображений, что вероятно, привело к получению столь значительного количества ложноотрицательных результатов у пациентов с хроническим неактивным простатитом.

Таким образом, в результате выполненного сопоставления с гистологическими заключениями у пациентов с простатитами, нами были выявлены некоторые ограничения использования методик гистосканирования и соноэластографии. Так, при наличии активного воспалительного процесса в предстательной железе применение методики гистосканирования в ряде случаев не позволяет достоверно дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения, отображая измененные ткани простаты как подозрительные на опухолевый процесс, а наличие неактивного хронического простатита может привести к получению значительного числа ложноотрицательных заключений при выполнении соноэластографии.

Полученные данные позволяют предположить, что в ряде случаев, при выявлении массивных участков сигнала патологической интенсивности при гистосканировании, выполняющих всю периферическую зону простаты, и клинических данных за наличие обострения простатита, результаты соноэластографии могут иметь основополагающее значение в выборе дальнейшей диагностической и лечебной тактике ведения пациентов, в то время как применение методики гистосканирования не позволяет достоверно дифференцировать воспалительные и опухолевые изменения. В таких случаях, при наличии зон воспалительных изменений и при сохранении высоких уровней ПСА, мы рекомендовали отложить проведение биопсии и повторить исследование после курса соответствующего противовоспалительного лечения, а затем решать вопрос о необходимости ее выполнения.

Выводы

Сочетанное использование технологий гистосканирования и соноэластографии в диагностике рака простаты позволяет повысить информативность при выполнении стандартного серошкального УЗИ, более точно дифференцировать подозрительные на рак участки, а также предоставляет важную диагностическую информацию о точной локализации опухолевого процесса, особенно зон, сложных для прицельной биопсии.

Список литературы:

1. Гранов А. М. , Матякин Г. Г. , Зубарев А. В. и соавт. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной железы. // Кремл. мед. Клин. вестник – 2004, №1, С. 9-12

2. Onur et al. Contemporary impact of transrectal ultrasound lesions for prostate cancer detection. J Urol 2004 172 (2): 512-514

3. Зубарев А. В. , Фёдорова А. А. Гистосканирование – новый взгляд на диагностику рака предстательной железы. // Поликлиника. -2014. - № 3. - С. 40-41.

4. Ergun D. L. The technology behind Prostate Histoscanning TT: a complete ultrasound solution for patients at risk of prostate cancer. // Advanced Medical Diagnostics (AMD). - 2014. - Р. 1-5.

5. Фёдорова А. А. Возможности методики гистосканирования в диагностике рака предстательной железы.: дис. канд. мед. наук: 14. 01. 13 / Фёдорова Анна Александровна – М. , 2015 – С. 32-34

6. Панфилова Е. А. Эластография в дифференциальной диагностике рака предстательной железы: автореф. дис. канд. мед. наук: 14. 01. 13 / Панфилова Екатерина Александровна. - М. , 2011. - С. 26.