Особенности реабилитации пациентов с кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности

Актуальность проблемы. Среди известных подтипов ишемического инсульта особый интерес для реабилитации представляет кардиоэмболический инсульт (КЭИ), который протекает более тяжело и чаще приводит к летальному исходу по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта [2;6;12;13;15]. Важной задачей реабилитации является оптимизация сердечной деятельности в условиях активного постинсультного восстановительного лечения этой категории больных [7]. Неадекватное расширение физической активности больного, перенесшего КЭИ, может оказать негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему и привести к кардиальной декомпенсации на фоне уже имеющейся коронарной патологии [3], что в свою очередь может значительно ограничить объём и темп реабилитационных мероприятий. Особенно остро этот вопрос встает при наличии у больных хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая часто сопутствует КЭИ. В ряде исследований показано, что наличие хронической сердечной недостаточности также сопровождается более тяжелым неврологическим поражением [10].

Анализ результатов исследовательских работ недавнего прошлого показал, что физические нагрузки при сердечной недостаточности не всегда занимали столь значимое место: еще в 80-е годы прошлого века клиницисты избегали физических упражнений у данной категории пациентов. Так, T. W. Smith et al. (1988) рассматривали выраженную сердечную недостаточность как противопоказание к регулярным физическим тренировкам, в 1982 г. в руководстве по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова [8] указывалось, что «лечебная физкультура не показана больным с сердечно-сосудистой недостаточностью III стадии», а Л. Ф. Николаева и Д. М. Аронов (1988) исключали физические тренировки «пациентов с недостаточностью кровообращения II стадии и выше».

Предпосылкой к изменению представлений о целесообразности физических нагрузок у больных с ХСН стало понимание того, что регистрируемые у них в покое биохимические, макро- и микро-структурные изменения аналогичны таковым, возникающим вследствие длительной вынужденной иммобилизации, а гиподинамия может рассматриваться в качестве дополнительного звена «центрального», «периферического» и «мышечного» патогенетических механизмов снижения толерантности к нагрузкам [1;11]. Поэтому вопрос об объёме и интенсивности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших КЭИ и имеющих ХСН является актуальным.

Целью нашей работы явилось изучение возможности применения комплекса реабилитационных мероприятий в остром периоде КЭИ у больных, имеющих различную степень декомпенсации сердечной деятельности.

Материал и методы: в данное исследование были включены 28 пациентов (16 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 24 до 84 лет (средний возраст 65, 0 [58;74] ) с КЭИ, диагноз которого был установлен на основании критериев КЭИ [9]

Длительность заболевания до начала реабилитации составила в среднем 11, 0 [6, 5;15, 0] дней, тяжесть инсульта - в среднем 16, 3 [10, 0;23, 5] баллов по шкале NIHSS. Локализация очага поражения в правом полушарии определялась у 11 больных, в левом полушарии - у 10, в вертебрально - базиллярном бассейне – у 7 больных. У 25 из 28 пациентов ишемическому инсульту и кардиальной патологии сопутствовала гипертоническая болезнь II и III ст.

Источниками кардиогенных эмболов (КЭ) по данным трансэзофагеальной эхокардиографии были выявлены: тромбоз ушка левого предсердия у 4 из 28 пациентов, открытое овальное окно - у 5-х пациентов, высокий эффект спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии (источник кардиальной эмболии) - у остальных 17. У 2 пациентов с протезированными клапанами после перенесённого бактериального эндокардита данных за наличие тромбов в полостях сердца не было получено.

При проведении холтеровского мониторирования (ХМ) до начала лечения у 15 из 28 пациентов была выявлена постоянная форма мерцательной аритмии, из них у 4 пациентов определялась брадисистолическая форма с паузами до 2, 5 сек и у 2 пациентов - с паузами свыше 2, 5 сек. У других 6 из 28 пациентов отмечалась пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Кроме того, у 26 из 28 пациентов по данным холтеровского мониторирования отмечалась желудочковая экстрасистолия, в том числе у 11 больных и наджелудочковая экстрасистолия.

У всех больных наблюдалась разная степень выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН), в соответствии с которой больные были разделены на две группы: первую группу составили 15 больных с третьим ФК ХСН (средний возраст 70, 2 [67;75] лет) ; вторую группу - 13 пациентов со вторым ФК ХСН (средний возраст 59, 7 [56;68] лет).

Методы лечения. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию: сосудистую, антигипертензивную, антикоагулянтную. В случае необходимости для коррекции ХСН применялась специальная медикаментозная терапия в виде нитропрепаратов и бета- блокаторов.

Объем реабилитационных мероприятий определялся в первую очередь ФК ХСН, кроме того, во внимание принималась и степень тяжести двигательных нарушений.

Применяющийся комплекс реабилитационных мероприятий условно можно было разделить на две группы. Первая группа включала так называемые «пассивные» реабилитационные мероприятия: лечение положением (укладки на здоровом и больном боку, на спине, которые чередовались каждые два часа), дыхательную гимнастику, пассивные упражнения для здоровых и паретичных конечностей; избирательный массаж паретичных конечностей; нервно-мышечную электростимуляцию. Вторая группа состояла из активных реабилитационных мероприятий: вертикализации, активной лечебной гимнастики и обучения ходьбе по ровной поверхности.

С первых дней поступления больных в стационар одновременно с лечением положением, избирательным массажем и пассивно-активной гимнастикой всем больным проводилась многоканальная нервно-мышечная стимуляция от аппарата «Аккорд» дистальных и проксимальных отделов паретичных конечностей (при отсутствии кардиостимуляторов и тромбозов вен нижних конечностей). Время стимуляции 10-15 мин.

Лечебная гимнастика у больных с 3-им ФК ХСН проводилась только в пассивном для здоровых и паретичных конечностей по 30 мин один раз в день. Важно отметить, что комплекс лечебных упражнений у данной группы пациентов начинался с пассивных движений в дистальных отделах здоровых конечностей с постепенным вовлечением проксимальных отделов здоровой стороны, так как включение в работу крупных мышечных групп и крупных суставов с большой амплитудой является нагрузочным для пациентов с ХСН и может привести к декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии гемодинамических реакций и признаков декомпенсации сердечной недостаточности (одышка, отёки нижних конечностей) включали упражнения для паретичных конечностей в той же последовательности: начиная с дистальных отделов, постепенно вовлекая проксимальные отделы. В том случае, если частота пульса увеличивалась более чем на 15-20 ударов, делали паузу для отдыха. Упражнения проводили в первую половину дня. По прошествии двух-трех дней успешного выполнения данного комплекса, а также при условии улучшения состояния больного, в дополнение назначали повторное выполнение всего комплекса и во второй половине дня. Пассивный отдых проводился после каждого изменения положения тела больного.

У больных со 2-ым ФК ХСН активная лечебная гимнастика применялась в изотоническом и изокинетическом режиме по 30 мин 2 раза в день. При этом движения в дистальных отделах паретичных конечностей также постепенно усложнялись за счёт включения проксимальных отделов, что вовлекало в работу более крупные группы мышц. Кроме того, проводились занятия на циклических тренажерах («Теравитал», « Мотомед»).

Перевод всех больных в вертикальное положение осуществлялся с помощью стола-вертикализатора «ЭРИГО», с интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно с вертикализацией больного проводить интенсивную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечностей. Вертикализация начиналась, если условия больных соответствовали следующим критериям: 1) систолическое давление не ниже 120 и не выше 160 мм Hg; 2) частота сердечных сокращений не ниже 40 и не выше 100 ударов в мин; 3) сатурация кислорода не ниже 95%; 4) температура тела не выше 37, 5 о С. Вначале мобилизации стол поднимали под углом 20 градусов от исходного положения и проводили постоянный мониторинг АД, сатурации крови, холтеровское мониторирование с целью исключения эпизодов безболевой ишемии миокарда. При отсутствии гемодинамических реакций со стороны сердечно- сосудистой системы и признаков декомпенсации сердечной недостаточности наклон стола через 2 дня увеличивали на 20 градусов как для больных с 3-им ФК ХСН, так и для больных со 2-ым ФК ХСН, постепенно доводя его до 80 градусов. При этом частота динамических движений для ног устанавливалась в среднем 25 движений в мин. Продолжительность вертикализации составляло 30 минут. При достижении у больных стабильных показателей гемодинамики при подъеме стола вертикализатора на угол 80 градусов вертикализацию на аппарате «Эриго» прекращали и начинали обучать больных ходьбе по ровной поверхности.

У больных с 3-им ФК ХСН для уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему обучение ходьбе осуществлялось по облегченной методике приставным шагом с опорой [3]. Этой группе больных разрешалась ходьба только по ровной поверхности (без обучения ходьбе по лестнице). У больных со 2-ым ФК ХСН обучение ходьбе также проводилось по облегченной методике. При достижении стабилизации ходьбы по ровной поверхности у больных этой группы включалось обучение ходьбе по лестнице. По мере адаптации пациентов к нагрузке комплекс упражнений несколько усложнялся.

В среднем курс лечения пациентов составил 45 дней.

Критерии адекватности физической нагрузки: 1) пульс на максимуме нагрузки и в первые 3 минуты после нее учащается не более чем на 20 ударов или замедление пульса на 10 уд. /мин; 2) дыхание учащается не более чем на 6-9 в минуту; 3) возможно повышение систолического давления по сравнению с исходным на 20-40 мм рт. ст. , повышение или снижение диастолического – на 10-12 мм рт. ст.

Критериями неблагоприятной реакции на физическую нагрузку являлись возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС; резкие сдвиги АД (в основном в сторону снижения) ; выраженная слабость и чувство дискомфорта; побледнение кожных покровов, акроцианоз. При возникновении указанных симптомов дальнейшая физическая нагрузка временно приостанавливалась.

Методы исследования. С целью исследования кардиального статуса и выявления причины КЭИ всем пациентам при поступлении проводилось следующее обследование: электрокардиография, трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления и холтеровское мониторирование электрокардиограммы, транкраниальная доплерография, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий головного мозга, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Кроме того, всем больным при поступлении проводилось КТ головного мозга, а так же исследование газообмена.

Методы оценки результатов лечения. Учитывая тяжесть состояния пациентов, выраженность неврологического дефицита в качестве инструментального метода исследования с целью оценки безопасности проводимых реабилитационных мероприятий мы использовали холтеровское мониторирование, которое по данным литературы может заменить нагрузочную пробу, что важно для тех пациентов, которые не могут её выполнить [14]. Одним из прочих достоинств метода холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочными тестами является естественность и физиологичность условий проведения исследований. При этом учитывалась различающаяся в течение дня частота сердечного ритма, вариабельность сегмента ST. Как отмечает Фонякин А. В. , Суслина З. А. , Гераскина Л. А. , (2005), обнаружение безболевой ишемии миокарда и сложных нарушений ритма сердца при суточном мониторировании повышают риск коронарных событий и требуют коррекции медикаментозной терапии, в том числе при отсутствии других проявлений коронарной патологии. В нашем исследовании именно холтеровское мониторирование использовалось для выявления больных, имеющих потенциальный риск развития коронарных событий с последующим определением их в соответствующую группу физической работоспособности.

Суточное холтеровское мониторирование проводилось в начале кинезотерапии для паретичных конечностей, во время первой вертикализации на 20 градусов, при первом наклоне стола на 60 и 80 градусов, а также в случаях возникновения отрицательной симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у всех больных до и после каждого занятия лечебной гимнастикой, каждой процедуры вертикализации проводилось измерение систолического и диастолического давления и частоты сердечных сокращений, сатурации крови.

Оценка безопасности проводимых реабилитационных мероприятий осуществлялась также с помощью модифицированной шкалы Ренкина (mRS) до начала лечения и через 1 месяц от начала реабилитации. Эффективность восстановительного лечения оценивалась на основании изменения тяжести инсульта (шкала NIHSS), функции самообслуживания (индекс Бартел) через 1 месяц от начала реабилитации, а также по частоте возникновения осложнений раннего периода инсульта (тромбоз глубоких вен, застойные пневмонии, пролежни).

Статистическая обработка результатов проводилась с применением прикладных программ Statistica, версия 8. 0 при этом применялись непараметрические методы анализа. Статистическая значимость принималась при р<0, 05.

Результаты и их обсуждение. При сравнительном изучении клинической характеристики двух групп больных (первой с 3-им ФК ХСН и второй с о 2-ым ФК ХСН) до начала лечения, оказалось, что эти группы достоверно различались по возрасту (р=0, 029) и такому показателю как фракция выброса левого желудочка (р=0, 002). Следует отметить, что во второй группе со 2ФК ХСН наблюдались больные с менее тяжелым инсультом, с менее выраженными двигательными нарушениями, с более высокой способностью к самообслуживанию (Таблица 1).

Анализ проведенного исследования показал, что лечение положением, дыхательные упражнения, пассивные упражнения для здоровых и паретичных конечностей, а также избирательный массаж паретичных конечностей, начатые в первые сутки поступления пациентов в стационар (13, 3 [10;17] дней для первой группы и 8, 53 [4;14] дней для второй группы от момента заболевания), не вызывали отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы ни у больных с 3-им ФК ХСН, ни со 2-ым ФК ХСН. Эти данные согласуются с раннее проведенными исследованиями [3], в которых было показано, что применение в первые дни после развития инсульта лечения положением и пассивных упражнений не приводит к ухудшению состояния больных, имеющих выраженную патологию сердечно-сосудистой системы в виде ишемической болезни сердца со стенокардией покоя и остаточные явления перенесенного ишемического инсульта.

Одновременно с выше перечисленными мероприятиями больным назначалась многоканальная нервно-мышечная электростимуляция (НМЭ) дистальных и проксимальных отделов паретичных конечностей. При оценке гемодинамических показателей до и после процедур НМЭ ни у одного больного с ХСН не наблюдалось отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы. Действительно НМЭ по своей физиологической сути является аналогом пассивной изометрической работы и под её влиянием пассивное сокращение иннервируемых им мышц. В результате курсовой терапии постепенно усиливается их сократительная функция. Как показано в ряде исследований [4-5], применение НМЭ у больных с тяжёлой ХСН НМЭ позволяет осуществить значительную мышечную работу без кардионагрузки, что весьма важно для больных ХСН 3-4 функционального класса.

Что касается активных реабилитационных мероприятий, к которым можно отнести мобилизацию (вертикализацию больных), применение активной лечебной гимнастики и, наконец, обучение ходьбе, то надо сказать, что у некоторой части больных как с 3-им, так и со 2-ым ФК ХСН наблюдались отрицательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы при использовании этих методов.

При проведении вертикализации на аппарате «ЭРИГО» у 3 из 15 (20, 0%) пациентов первой группы во время первого подъема стола вертикализатора на 60 градусов отмечались гемодинамические реакции в виде снижения цифр систолического на 20 мм рт. ст. и диастолического АД на 25 мм рт. ст, подъем частоты сердечных сокращений до 112 уд. в мин, нарастание одышки. Объективно по данным холтеровского мониторирования у этих пациентов были выявлены: эпизоды преходящей безболевой ишемии миокарда, нарушение ритма сердца в виде эпизодов желудочковой тахикардии. По данным эхокардиографии у этих пациентов были отмечены признаки нарастающей лёгочной гипертензии. Нарастание явлений сердечной декомпенсации было расценено как неадекватность режима вертикаликации, что потребовало коррекции проводимой мобилизации: угол наклона стола вертикализатора снизили до 40 градусов и вертикализация продолжалась при этом наклоне стола в течение нескольких последующих дней пока показатели гемодинамики полностью не стабилизировались. В последующем у этих больных вертикализация проводилась более постепенно, с увеличением угла наклона стола каждые 2 дня на 10 градусов и уменьшение частоты шагательных движений до 22 в мин. Такая более щадящая методика вертикаликации позволила в дальнейшем избежать повторных отрицательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и постепенно перевести этих трех больных в вертикальное положение.

У 4-х других из 15 (26, 7%) больных этой группы отрицательные явления возникли на фоне применения пассивных динамических упражнений паретичной ноги с включением проксимальных отделов. На фоне проведения пассивного сгибания паретичной ноги к животу без учёта фаз дыхания отмечались признаки декомпенсации сердечной деятельности в виде нарастания одышки. На следующий день отмечались выраженные отёки нижних конечностей, что так же свидетельствовало о декомпенсации сердечной деятельности. При проведении эхокардиографии данным пациентам были выявлены признаки нарастающей лёгочной гипертензии. При проведении ангиосканирования сосудов нижних конечностей данных за тромбоз не было выявлено. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у 2-х пациентов отмечалось увеличение количества наджелудочковых экстрасистол, у 2-х других - признаки безболевой ишемии миокарда. Данную реакцию мы расценили как негативное влияние на неадекватную для данных больных физическую нагрузку, что потребовало исключения данного упражнения из комплекса лечебной гимнастики, сокращения времени проведения активной лечебной гимнастики до 15 мин 2 раза в день, а так же коррекцию медикаментозной терапии, но не отмену проводимых реабилитационных мероприятий.

В самом начале курса обучения ходьбе по ровной поверхности у 7 из 15 (46, 7%) больных первой группы возникли признаки нарастания явлений ХСН в виде нарастания одышки, появления отеков на ногах. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ у 3-х пациентов отмечалось увеличение количества наджелудочковых экстрасистол, у 2-х других - признаки безболевой ишемии миокарда, у 2-х - вариабельность зубца Т. В этих случаях потребовалось откорректировать занятия по обучению ходьбе: добавить паузы для отдыха после каждых 5 минут тренировки и уменьшить общее время занятия.

При ходьбе по ровной поверхности ни у одного пациента из второй группы (со 2-ым ФК ХСН) не отмечалось ни гемодинамических реакций со стороны сердечно- сосудистой системы, ни признаков декомпенсации ХСН. Нарастание явлений сердечной недостаточности в виде увеличения одышки наблюдалось только у одного пациента со 2 ФК ХСН с частыми наджелудочковыми экстрасистолами в сочетании с открытым овальным окном во время обучения ходьбе по лестнице. По данным холтеровского мониторирования у данного пациента отмечались эпизоды бигеминии, кратковременный эпизод суправентрикулярной тахикардии. Нарастание явлений сердечной декомпенсации было расценено как неадекватность программы реабилитации, что потребовало коррекции объёма и интенсивности проводимых восстановительных мероприятий (снизили интенсивность и длительность проводимых занятий лечебной гимнастики до 15 мин 2 раза в день, увеличили время обучения ходьбе по ровной поверхности, добавили паузы для отдыха сидя и уменьшили число и высоту ступенек при обучении ходьбе по лестнице), а также использовали дополнительную медикаментозную коррекцию.

В первой группе пациентов с 3 ФК ХСН на фоне проводимого лечения у 8-х из 15 (53, 3%) пациентов с 3-им ФК отмечалось повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение выраженности одышки в покое, отёков нижних конечностей и, согласно классификации, снижение ФК с третьего до второго. В группе, которую составляли пациенты со 2-ым ФК ХСН, состояние оставалось стабильным.

При оценке безопасности проводимых реабилитационных мероприятий по шкале mRS оказалось, что через 1 месяц от их начала случаев смертельного исхода не отмечалось ни в первой, ни во второй группах больных. Положительная динамика по шкале mRS отмечалась как в первой (р=0, 0026), так и во второй группе (p=0, 00087), при этом во второй группе с менее тяжелым ФК ХСН показатель mRS был достоверно лучше, чем в первой (р=0, 038).

При оценке эффективности проводимой терапии как у пациентов первой так и у второй группы наблюдалось достоверное снижение тяжести инсульта (по шкале NIHSS), уменьшение степени выраженности двигательных нарушений и повышение степени функциональной независимости по шкале Бартель (Таблица 2). Что касается частоты осложнений раннего периода инсульта, то следует отметить, что у 3 больных (1 больного с 3-им ФК ХСН и 2-х больных со 2-ым ФК ХСН) развился окклюзивный тромбоз вен нижних конечностей. Пневмоний и пролежней в течение месяца с момента начала реабилитации как в группе пациентов с 3-им ФК ХСН, так и в группе пациентов со 2-ым ФК ХСН не отмечалось. (Таблица № 2)

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что использование «пассивных» реабилитационных мероприятий, не оказывающих нагрузку на сердечно-сосудистую систему, таких как лечение положением, дыхательная гимнастика, избирательный массаж, нервно-мышечная электростимуляция, безопасно и возможно у больных, перенесших инсульт и имеющих различную тяжесть сердечной декомпенсации (2 и 3 ФК ХСН).

Включение в реабилитационный комплекс активных мероприятий, таких как вертикализация, активная лечебная физкультура и последующее обучение ходьбе, может у почти половины больных (46, 7%) с 3-им ФК вызвать нарастание сердечной недостаточности, которая проявляется как клинически, так и при холтеровском мониторировании ЭКГ. Корреляционный анализ выявил, что нарастание сердечной недостаточности на фоне активных реабилитационных мероприятий в острый период инсульта тесно связаны с наличием желудочковой экстрасистолии, безболевой ишемии миокарда, лёгочной гипертензии, а так же АКШ в анамнезе. Коррекция проводимых мероприятий, а также использование соответствующей медикаментозной терапии, позволяют купировать возникающие осложнения и продолжать реабилитацию в ещё более щадящих режимах воздействия. При наличии эпизодов безболевой ишемии миокарда, частой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, признаков лёгочной гипертензии необходимо быть крайне осторожным, назначая программу реабилитации, применение которой в данных условиях возможно только при постоянном наблюдении кардиолога и проведение контрольного холтеровского мониторирования ЭКГ, особенно в период проведения активных реабилитационных мероприятий.

Проведенное исследование показало, что на фоне применяемой реабилитации у большинства больных повышались работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам, что позволило 53, 3% больных с 3-им ФК ХСН перевести во 2-ой ФК ХСН. Кроме того, в ходе данного исследования было показано, что даже у такой тяжелой категории больных (больные с 3-им и 2-ым ФК ХСН) при условии применения адекватных щадящих режимов активной реабилитации и под контролем функциональных методов исследования, наблюдается достоверное уменьшение тяжести инсульта, улучшение двигательных функций и повышение степени функциональной независимости.

Таблица 1. Основные клинические характеристики больных двух групп, различающихся по ФК ХСН.

Таблица 2. Клинические характеристики групп больных до и после курса лечения

Список литературы:

1) Бойцов С. А. , Кириченко П. Ю. , Пинегин А. Н. и др. Структурно - функциональное состояние поперечно-полосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2003. - Т. 4. - №4. - С. 194 -198.

2) Верещагин Н. В. , Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт 2001; 1: 34-40.

3) Неретин В. М. , Николаев Н. К. Реабилитация больных с церебро-кардиальными нарушениями. Москва. Медицина. 1986г 26-30с.

4) Сумин А. Н. , Доронин Д. В. , Галимзянов Д. М. , Агаджанян В. В. , Гольдберг Г. А. Результаты курсового применения электростимуляции скелетных мышц у больных с тяжёлой декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью // III Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» 18-20 мая 1999. - Москва. - С. 162. ,

5) Сумин А. Н. , ДоронинД. В. , Галимзянов Д. М. и др. Электростимуляция скелетных мышц у больных с тяжелой хронической недостаточностью: результаты курсового применения // Кардиология. - 1999. - №4. - С. 48 - 53

6) Тихомирова О. В. , Маматова Н. Т. , Клочева Е. Г. , Сорокоумов В. А. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с кардиогенным источником эмболии. Инсульт 2001; 2: 31-34.

7) Фонякин А. В. Современная концепция кардионеврологии. 2007г Анналы неврологии. 23с.

8) Чазов Е. И. (ред) Болезни сердца и сосудов / - М. : Медицина, 1982. - 608 с. — (Руководство по кардиологии. Т. 4)

9) Шевченко Ю. Л. , Одинак М. М. , Михайленко А. А. , Кузнецов А. Н. Кардиоэмболический инсульт. Учебное пособие. Санкт-Петербург 1998;50- 66с.

10) Bartko D. , Ducat A. , Janco S. et al. The heart and brain. Aspects of their interrelation. VnitrLec 1996; 42: 482-489. 1) WHO. World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.

11) Drexler H. , Riede U. , Munzel T. et al. Alteration of skeletal muscle in chronic heart failure//Circulation. - 1992. - №85. - P. 1751 - 1759.

12) Hier D. B; Edelstein G. Deriving: clinical prediction rules from stroke outcome research. Stroke. 1991; 22: 1431-1436.

13) Lamassa M. , Di Carlo A. , Pracucci G. et al. Characteristics, outcome and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe. Stroke 2001; 32: 392-398.

14) Lane R. D. Supraventricular tachycardia in patients with strokes. Stroke. 1992; 362-366

15) Zeppellini R. , Salsa F. , Gheno G. , Cucchini F. Cardiac injury in acute cerebral- vasculopathy. Ann Ital Med Int 2001; 16: 73-81.