Подагра: алгоритмы диагностики. лечение в условиях реальной практики

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гипер- урикемией, обусловленной внешне средовыми и/или генетическими факторами . Распространенность подагры в Российской Федерации составляет 0,3%. В настоящее время отмечается рост заболеваемости подагрой, который идет  параллельно с увеличением частоты ожирения и метаболического синдрома и ассоциируется с наличием у пациентов с подагрой различной коморбидной патологии – ИБС, сахарного диабета 2 типа, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности. С данной патологией сталкиваются врачи самых разных специальностей, но чаще всего врачи первичного звена – участковые терапевты и врачи общей практики, ревматологи поликлиник, нередко, неврологи. Диагноз в реальной практике основывается на классификационных критериях острого подагрического артрита Американского колледжа ревматологов (1977) и включает по крайней мере одну из трех составляющих: А. Кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости; Б. Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией; В. Наличие по крайней мере 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов. При проведении клинических исследований рекомендуется использовать классификационными критериями диагностики подагры ACR/EULAR (2015). Подагра – системное заболевание, в основе которого лежит гиперурикемия, отложение в тканях кристаллов моноурата натрия и субклиническое воспаление с постепенным вовлечением и деструкцией суставов, мягких тканей и в особенности почечной паренхимы.

Аллопуринол является препаратом первой линии уратснижающей терапии.С образованием кристаллов начинается субклиническое воспаление, следствием которого является постепенное образование костных эрозий и деструкция мягких тканей, таких как почечная паренхима . До развития клинически видимых тофусов эти изменения могут быть обнаружены только с помощью современных визуализирующих методов, таких как двойная энергетическая компьютерная томография, компьютерная томография или ультрасонография . Редкие приступы острого артрита могут создавать видимость благополучия, в то время как в межприступный период продолжается процесс повреждения тканей, обусловленный персистирующим отложением кристаллов моноурата натрия и воспалением (асимптоматический период). Хроническая подагра в типичных случаях развивается спустя годы после острых приступов и характеризуется исчезновением межприступных периодов, свободных от боли. Следует отметить, что нельзя поставить знак равенства между гиперурикемией и подагрой. Подагра развивается у 22% лиц с асимптоматической гиперури- кемией. К факторам риска развития подагры относятся возраст, диетические пристрастия и коморбидные заболевания, такие как почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гиперинсулинемия и ожирение . Образование кристаллов – обратимый процесс, что означает возможность контроля заболевания. Кристаллы могут растворяться, когда уровень мочевой кислоты снижается ниже точки супернасыщения сыворотки уратами, т.е. ниже 6,8 мг/дл (400 мкмоль/л). Чем ниже уровень мочевой кислоты, тем быстрее растворятся депозиты кристаллов и тофусы. Поэтому цель терапии подагры – снизить уровень мочевой кислоты ниже 27 точки супернасыщения сыворотки уратами, иногда значительно ниже .  При лечении уратснижающими препаратами рекомендуется поддерживать уровень мочевой кислоты < 360 мкмоль/л. и лечения пациентов с подагрой. Применение аллопуринола  позволяет достигнуть и поддерживать целевой уровень мочевой кислоты и предупредить рецидивы заболевания. Комплексный подход к лечению, включающий кроме аллопуринола коррекцию образа жизни и сопутствующей антигипертензивной терапии, позволяет нормализовать показатели АД, углеводного обмена и, следовательно, уменьшить кардиоваскулярный риск. Таким образом, современные алгоритмы диагностики и лечения подагры отвечают запросам реальной практики и являются основой для управления этим заболеванием при достижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови на основе обучения пациентов и применения аллопуринола как препарата первой линии для уратснижающей терапии. Литература 1. Елисеев М.C. Подагра. В кн. Российские клинические рекомендации. Ревматология/под ред. Е.Л.Насонова. – М.:ГЕОТАР-Ме- диа,2017. – С.253-264. 2. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.- Москва,2011. – 204 с. 3. В.Г. Барскова, М.С. Елисеев, И.С. Денисов и др. Частота метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний у больных подагрой. Данные многоцентрового исследования/Научно-практическая ревматология. – 2012. – т.50,№6.- С.15-18.