Осложнения при лечении острого инфаркта миокарда с использованием ЧКВ

В настоящее время у врачей нет сомнений в том, что в первые 12 часов от возникновения острого инфаркта миокарда основным методом реперфузии является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием инфарктсвязанной коронарной артерии. Первичная ангиопластика инфаркт зависимой артерии позволила снизить госпитальную летальность от инфаркта миокарда до 4-5%, дальнейшее улучшение возможно на пути профилактики вероятных осложнений. На группе больных острым инфарктом миокарда 192 человека выполнено сопоставление результатов лечения с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и консервативной терапии. Приводятся результаты лечения больных в остром периоде болезни и отдаленном (6 месяцев).

Наши результаты при лечении острого инфаркта миокарда, первичным ЧКВ в остром периоде болезни представлены в таблице. В группе оперированных больных из 130 человек у 9- и были выявлены тромбозы стентов.

Исходы лечения больных инфарктом миокарда

Во всех случаях кардиохирургами была предпринята попытка повторного спасительного ЧКВ, которая была успешной у 7 человек, лишь у двух больных развился кардиогенный шок, приведший к летальному исходу, а у одного больного возник разрыв межжелудочковой перегородки с последующим летальным исходом. Летальность составила 2, 3%. В контрольной группе из 28 умерли 3 человека, летальность составила 10, 7%. Причиной летальных исходов в этой группе был повторный инфаркт миокарда, осложненный недостаточностью кровообращения. Эти данные соответствуют результатам современныъ исследований.

В течение 6 месяцев проспективного наблюдения постинфарктная стенокардия выявлена у 9 (7%) больных, перенесших стентирование, успешные повторные операции были выполнены 4 пациентам. У больных получавших консервативное лечение постинфарктная стенокардия была - у 13 (46%) человек. Повторные инфаркты миокарда в течение 6 месяцев были у 4 человек первой группы (3%), и 9 больных (32%) второй группы. Летальный исход в отдаленном периоде был у двух больных второй группы, причиной его была застойная недостаточность кровообращения.

Нами оценивались клинические проявления сократительной недостаточности миокарда, механического ремоделинга и электрической нестабильности мышцы сердца. Выделена группа пациентов с нарушениями сердечного ритма после выполненного ЧКВ. Исследованы связи нарушений сердечного ритма с проявлениями левожелудочковой недостаточности кровообращения, активностью кардиоспецифичных ферментов и другими клиническими признаками.

Наиболее грозным осложнением методики ЧКВ являются реперфузионный синдром и тромбоз стента. Под реперфузионным синдромом понимают повреждение миокарда, вызванное восстановлением нормального коронарного кровотока после эпизода ишемии и поступлением в кровоток недоокисленных биологически активных метаболитов. Реперфузионное поражение ведет к гибели кардиомиоцитов и увеличению размеров инфаркта миокарда. Установлено, что до 50% финального размера инфаркта миокарда обусловлено реперфузионным повреждением. Устранение стенозов коронарных артерий и улучшение кровоснабжения миокарда в сочетании с уменьшением реперфузионной травмы являются актуальной задачей лечения инфаркта миокарда. Оглушенный миокард, микроваскулярная обструкция, необратимое повреждение миокарда и реперфузионные аритмии - вот основные патофизиологические механизмы реперфузионного синдрома.

Нарушения сердечного ритма и проводимости наиболее яркие проявление реперфузионного синдрома. Электрическая нестабильность миокарда и его электрическая неоднородность - проявления тяжелого поражения сердечной мышцы, они связанны с сократительной недостаточностью миокарда, его механическими свойствами и темпом развития некроза миокарда.

ЭКГ является основным не инвазивным методом оценки периода реперфузии миокарда. Основными проявлениями реперфузионного синдрома являются нарушения сердечного ритма в сочетании с клиническими проявлниями инфаркта миокарда. Одним из таких методов, по нашим данным является дисперсионное картирование миокарда при его динамической оценке. Нами для оценки реперфузионого поражения использовано дисперсионное картирование ЭКГ. Исследование выполнено на группе больных инфарктом миокарда с проявлениями синдрома реперфузии.

Нами выявлена достаточно сильная корреляционная связь (r = 0, 72) между расчетным клиническим индексом и результатом дисперсионного картирования, доказывающая правомочность использования его в оценке выраженности реперфузионного синдрома.

Предложены алгоритмы диагностики и превентивной терапии реперфузионных аритмий и возможных осложнений заболевания.