Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда

Современная история инфаркта миокарда начинается с 19 декабря 1909 года, когда отечественные врачи В.П. Образцов и его ученик Н.Д. Стражеско первыми в мире дали описание наиболее распространённых форм заболевания и предоставили серию клинических случаев прижизненной постановки диагноза “Инфаркт миокарда”. В дальнейшем, под руководством Е.И. Чазова были созданы палаты интенсивной терапии.  Чуть позже с участием  В.И. Колесова производилось внедрение аорто-коронарного шунтирования; Е.И. Чазова, Г.В. Андриенко – внедрение тромболитической терапии, а также транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Проблема инфаркта миокарда остаётся актуальной и по сей день. В настоящее время продолжается усовершенствование подходов к лечению, диагностике и реабилитации этого грозного заболевания (Л.А. Бокерия, Н.В. Закарян, В.А. Сулимов и многие другие). Ежегодно выходят новые клинические рекомендации (2016 год – рекомендации РКО, 2017 год – рекомендации ESC, 2018 год – Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда), что подчёркивает важность проблемы во всём мире. Применение современных методик и алгоритмов лечения инфаркта миокарда позволило снизить летальность с 30-40% в 1900-х годах до 2-3% в 2010-х.

В данной статье мы расскажем о самых важных изменениях концепций новейшего руководящего документа – Четвёртого универсального определения инфаркта. Предыдущая редакция была принята в 2012 году. Итак, что же изменилось за эти шесть лет?

Прежде всего, впервые даётся определение так называемому миокардиальному повреждению, которое устанавливают при изолированном повышении уровня кардиального тропонина выше 99 перцентиля от верхней границы нормы.

Как и в предыдущей редакции выделяется пять типов инфаркта миокарда: 1 тип – коронарогенный инфаркт миокарда, 2 тип – инфаркт миокарда как осложнение других состояний (несоответствие  между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, инфаркт миокарда при отсутствии признаков острого атеротромбоза). При этом критериями этих типов инфаркта миокарда являются сочетание миокардиального повреждения с клиническими доказательствами ишемии миокарда: симптомами ишемии миокарда; ишемическими изменениями на ЭКГ (в тои числе зубец Q); выявление визуализирующими методиками новых участков нежизнеспособного миокарда, либо новых участков нарушения локальной сократимости; выявление тромба в коронарных артериях по данным коронароангиографии или аутопсии. Инфаркт миокарда 3 типа – это сердечно-сосудистая смерть до получения уровня тропонинов.

Инфаркт миокарда 4 и 5 типа – это инфаркт миокарда, ассоциированный с коронарным вмешательством. При этом выделяют 4а тип – интраоперационный при проведении чрезкожного коронарного вмешательства, 4b тип – острый тромбоз стента, а также 4с тип – при позднем (сроком более 28 дней от момента установки стента) рестеноз стента.

В этом же документе отдельно подчёркивается такие важные вещи, как дифференциация инфаркта миокарда второго типа от первого (так как у них совершенно разные причины и методы лечения); дифференциация инфаркта миокарда 3 типа от понятия «внезапная сердечная смерть». Отмечается важность использования ТОЛЬКО высокочувствительного тропонина.

Что ещё нового? В четвёртом универсальном определении появились новые критерии диагностики на ЭКГ (не связанная с изменениями ЧСС блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании со специфическими признаки нарушения реполяризации как признак ишемии миокарда, а также элевация сегмента ST в отведении аVR (с типпичным паттерном нарушения реполяризации) отныне рассматривается как эквивалент инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST); повысилась диагностическая роль визуализирующих методик (включая МРТ) в  диагностике инфаркта миокарда.