Экстракорпоральная коррекция нарушений липидного обмена

В исследованиях, проведённых в последнее время доказано, что повышенный риск развития ИБС связан с увеличением содержания холестерина (ХС) в крови, в частности наиболее атерогенного ХС – липопротеида низкой плотности (ЛПНП), что приводит к образованию атеросклеротических бляшек. По данным Davies M.J. et al. (1993) богатые липидами участки атеросклеротической бляшки склонны к разрывам, что приводит к внутрисосудистому тромбообразованию или кровоизлиянию в бляшку. Данные процессы служат главной причиной внезапного сужения или полной закупорки просвета коронарных сосудов, что и приводит к основным клиническим проявлениям ИБС [2].

Таким образом, повышенный уровень ХС является одним из самых мощных факторов риска ИБС. В многочисленных исследованиях было показано, что концентрация в плазме крови ХС или ЛПНП коррелирует с заболеваемостью ИБС [4,9]. Смертность от ИБС возрастает в 2 раза с увеличением уровня ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л  и утраивается при уровне 7,8 ммоль/л. Поэтому содержание ХС ниже 5,2 ммоль/л считается «желаемым» уровнем. Снижение ХС на 1% ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2% [1,6].

В последние годы экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ) широко применяются в клинической практике. ЭМЛ применяются в лечении различных заболеваний и патологических состояний, таких как сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, а также выраженные метаболические нарушения, включая нарушения липидного, углеводного и пуринового обмена, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной [3].

Одним из наиболее простых и доступных методов ЭМЛ является плазмаферез (ПА). ПА впервые был использован для лечения пациентов с семейной гиперлипидемией в 1974 году и впоследствии был взят на вооружение в клиниках всего мира [10]. ПА хорошо переносится пациентами и в значительной степени лишён побочных эффектов. Однако,  эта процедура не обладает избирательностью, поскольку происходит снижение не только ЛПНП и ХС, но также липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), белков, факторов свёртывания.

С целью более эффективного лечения гиперлипидемии был внедрён в клиническую практику селективный метод ПА – каскадная плазмофильтрация (КПФ), который впервые был применён в 1982 году при лечении гомозиготной гиперлипидемии [8]. Метод КПФ даёт возможность селективного удаления ЛПНП, липопротеида (а), триглицеридов (Тг), фибриногена, при сохранении ЛПВП и других компонентов плазмы. Эффективность КПФ была доказана в ходе клинических испытаний при лечении пациентов с гиперлипидемией [3,5].

Каскадная плазмофильтрация применяется в лечении метаболического синдрома, атеросклероза, приобретённой и наследственной гиперлипидемии.
Целью данной работы являлось изучение эффективности применения КПФ у пациентов с гиперлипидемией.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 20 пациентов (11 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 33 до 69 лет (средний возраст-50,7±1,9 года). Изучаемая группа имела в анамнезе клинические проявления ИБС, верифицированную коронарной ангиографией и гиперлипидемию. У 30% пациентов гиперлипидемия носила наследственный характер.

Всем пациентам проводили стандартную терапию, включающую, в том числе гипохолестериновую диету, гиполипидемические препараты.
Основным показанием для включения КПФ в комплексное лечение пациентов с гиперлипидемией было: неэффективность применения диеты и лекарственной терапии статинами в максимальных терапевтичских дозировках или наличие осложнений (противопоказаний) от применения статинов.

Для проведения КПФ использовался сепаратор клеток AS-204 (Fresenius, Германия) с непрерывно-поточным разделением крови на плазму и клеточные элементы и каскадный плазмофильтр Evaflux 5A (Kuraray, Япония). Объем удаляемого концентрата плазмы за одну процедуру КПФ в среднем составил 680±42,3 мл. Количество процедур КПФ – от 2 до 4. Замещение удаленного объема проводилась растворами кристаллоидов.

Для контроля над состоянием параметров гомеостаза использовали комплекс клинических и инструментально-лабораторных методов, принятых при обследовании пациентов с ИБС: исследовали показатели липидного обмена, функциональных нагрузочных проб.

Пробы крови для лабораторного контроля исследуемых показателей брали при поступлении пациента в стационар, и после завершения курса КПФ.
Оценку достоверности различий результатов проводили по t-критерию Стьюдента.
Результаты лечения и их обсуждение.

В клинической картине до начала лечения наблюдали признаки ИБС: снижение толерантности к физической нагрузке, учащение или утяжеление приступов стенокардии. По данным велоэргометрии у 55% пациентов отмечалась депрессия сегмента ST.

В лабораторных показателях отмечалась гиперлипидемия с выраженным повышением ЛПНП, повышение уровня фибриногена.
В процессе применения КПФ в клинической картине наблюдали улучшение: пациенты отмечали улучшение общего состояния, происходило снижение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физическим нагрузкам. После проведенной контрольной велоэргометрии у 70% пациентов выросла толерантность к физической нагрузке и у 54,5% - исчезла депрессия сегмента ST.
На фоне использования КПФ была отмечена положительная динамика показателей, характеризующих липидный обмен (табл. 1). При исследовании данных показателей после процедуры КПФ было выявлено достоверное снижение уровня ХС в плазме приблизительно в 2 раза, ЛПНП в – 2,5 раза, Тг – в 2,6 раза по сравнению с исходными данными (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей гомеостаза у пациентов с гиперлипидемией при использовании каскадной плазмофильтрации

*-р<0,05 в сравнении с исходными данными

Так как КПФ позволяет селективно снижать концентрацию ХС и ЛПНП в плазме и сохранять концентрацию ЛПВП, коэффициент атерогенности снижался с 8,7±1,3 ед. до 3,3±1,2 ед. (р<0,05) (табл. 1).
Проведение процедуры КПФ приводило к уменьшению концентрации фибриногена в плазме. До лечения уровень фибриногена составлял 5,2±0,4 г/л, после 3,1±0,3 г/л (р<0,05) (табл. 1).

Полученные нами результаты убедительно доказывают, что лечение гиперлипидемии, в том числе наследственных форм должно осуществляться путем применения КПФ. Комбинированная терапия с использованием селективной методики (КПФ) как одного из видов эфферентной терапии позволяет в короткие сроки нормализовать показатели липидного обмена и фибриногена. Кроме того, применение КПФ позволяет улучшить качество жизни пациентов с ИБС.

Выводы:

1. Каскадная плазмофильтрация не вызывает побочных эффектов независимо от тяжести состояния пациентов.
2. Использование каскадной плазмофильтрации приводит к регрессу клинических проявлений ишемической болезни сердца и улучшению качества жизни.
3. Каскадная плазмофильтрация обладает выраженным положительным гиполипидемическим и реологическим эффектами.

Литература

1. Аметов А.С., Демидова Т.Ю. // Методическое пособие. – М., 2001. – 30с.
2. Зимин Ю.В. // Кардиология. – 2003. – Т.43. – №4. – С. 74 – 83.
3. Коновалов Г.А., Абрамов С.Ю., Звездкин П.В. и др. // Клинический вестник. – 2002. – №2. – С. 9 – 13.
4. Королева О.С., Затейщиков Д.А. // Сердце. – 2008. – Т.7. – №5. – С. 289 – 292.
5. Рагимов А.А. // Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие для врачей. – М.: Практическая медицина, 2008. – 597с.
6. Чорбинская С.А., Кравцова Н.Н., Чернышева Г.В., Вахлаков А.Н. // Клинический вестник. – 2003. – №1. – С. 11 – 14.
7. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf  N. et al. // Br. Heart J. – 1993. – Vol.69 – P. 377 – 381.
8. Mabuchi H., Machichita I, Sakai T. et al. // Atherosclerosis. – 1986. – Vol.61. – P. 135 – 140.
9. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. // Eur. Heart J. – 1998. – Vol.19. – P. 1434 – 1503.
10. Thompson G. // A handbook of hyperlipidemia. – London.: MDS Co., 1989. – 236p.